- •Первый Московский Государственный Медицинский Университет имени И.М. Сеченова Кафедра Госпитальной Хирургии №1
- •Аортальный стеноз – сужение выносящего тракта ЛЖ в области аортального клапана, ведущее к
- •Классификации аортального стеноза
- •Этиология редких форм аортального стеноза
- •Этиология клапанного стеноза
- •Патогенез клапанного стеноза
- •В течение длительного времени (до 15-20 лет) порок остаётся полностью компенсированным, несмотря на
- •Выраженная гипертрофия сопровождается диастолической дисфункцией ЛЖ, возникающей прежде всего из-за нарушения податливости мышечной
- •По причине роста давления в левом предсердии и, соответственно, лёгочных венах, воздействие любых
- •Нарушения коронарной перфузии при аортальном стенозе наступают достаточно рано. Они обусловлены:
- •Декомпенсация
- •Иногда, при значительном расширении ЛЖ и фиброзного кольца митрального клапана наступает его относительная
- •Клиническая картина
- •Осмотр
- •Пальпация и перкуссия
- •2). В стадии декомпенсации
- •Аускультация
- •При значительном сужении аортального клапана пульс становится малым, низким и редким. При этом
- •Инструментальная диагностика
- •При рентгенографии
- •Эхо-КГ А).Двухмерное исследование
- •Катетеризация сердца
- •Лечение
- •Хирургическое лечение
- •Протезы аортального клапана
- •Биопротезы
- •Выбор протеза
- •Показания к имплантации биопротезов
- •Техника операции
- •Рассечение аорты
- ••Протезирование аортального клапана механическим или каркасным биопротезом
- •В случаях выполнения сочетанной операции протезирования аортального клапана и коронарного шунтирования, если используется
- •Расширение диаметра корня аорты по методу R. Nicks
- •Протезирование аортального клапана бескаракасным биопротезом
- •Аортотомия для имплантации биопротеза в субкоронарную позицию
- •Измерение размера и уменьшение диаметра кольца аортального клапана
- •В дальнейшем проводится фиксация основания синусов Вальсальвы биопротеза к к корню аорты непрерывным
- •Имплантация по типу «полного корня аорты»
- •Протезирование аортального клапана пульмональным аутографтом (операция Росса)
- •Рассечение легочной артерии и оценка клапана легочной артерии
- •Диссекция пульмонального аутографта
- •Фиксация пульмонального аутографта в аортальную позицию по типу полного корня
- •Фиксация пульмонального аутографта в аортальную позицию по типу «включенного цилиндра»
- •В легочную позицию имплантируется пульмональный криоконсервированный аллографт с диаметром на 4-6 мм больше,
- •Транскатетерная имплантация аортального клапана
- •Виды транскатетерных протезов аортальных клапанов
- •Результаты аортального протезирования
Декомпенсация
Обычно развивается на поздних стадиях, когда снижается сократительная способность гипертрофированного миокарда, уменьшается величина ФВ и УО, происходит миогенная дилатация ЛЖ и быстрый рост конечно-диастолического давления в нём, т.е. возникает систолическая дисфункция ЛЖ. При этом повышается давление в ЛП и венах малого круга и развивается картина левожелудочковой недостаточности.
Иногда, при значительном расширении ЛЖ и фиброзного кольца митрального клапана наступает его относительная недостаточность («митрализация» порока).
Если в течение 2-3 лет с момента возникновения левожелудочковой недостаточности летальный исход не наступает, высокое давление в ЛА может (хотя это и не типично для больных с аортальным стенозом) приводить к развитию компенсаторной гипертрофии правого желудочка, а затем и к его недостаточности.
Клиническая картина
Жалобы
В течение длительного времени больные не предъявляют жалоб, что свидетельствует о полной компенсации порока.
Первые жалобы обычно появляются при сужении устья аорты примерно до 50% от исходного просвета. Это признаки фиксированного сердечного выброса (головокружение, подташнивание, синкопальные состояния при физической нагрузке или быстрой смене положения тела) и относительной коронарной недостаточности (приступы стенокардии напряжения).
Со временем появляются быстрая утомляемость, слабость при физической нагрузке (недостаточная перфузия скелетных мышц), интермиттирующая одышка, впоследствии становящаяся более стойкой и возникающей в покое.
Возникновение приступов удушья (сердечная астма или отёк лёгких) свидетельствует о возникновении систолической недостаточности.
Жалобы, характерные для правожелудочковой недостаточности (тяжесть в правом подреберье, отёки конечностей) могут появляться в финале болезни
Осмотр
При осмотре обращает на себя внимание бледность кожных покровов, обусловленная снижением СВ и возникающей на этом фоне склонностью периферических сосудов к вазоконстрикторным реакциям.
Акроциоаноз возникает в более поздних стадиях и не столь выражен, как при митральном стенозе.
Отёки на ногах выявляются редко.
Пальпация и перкуссия
1). В стадии компенсации
В пятом межреберье по среднеключичной линии обнаруживается резко усиленный верхушечный толчок. Границы относительной тупости практически не изменены. Иногда определяется «двойной» верхушечный толчок, обусловленный усиленным сокращением ЛП.
Апикокардиограмма здорового человека (а), и больного с аортальным стенозом(б). В последнем случае отмечается значительное увеличение предсердной волны, что определяет двойной верхушечный толчок при пальпации.
2). В стадии декомпенсации
Определяется усиленный верхушечный толчок в пятом- шестом межреберье кнаружи от левой среднеключичной линии. Левая граница относительной тупости смещена влево. При резко выраженной дилатации ЛЖ, особенно при «митрализации» порока, проекция сердечной тупости принимает «аотальную» конфигурацию с подчёркнутой сердечной талией.
При значительном сужении клапана и сохранной функции ЛЖ пальпаторно определяется систолическое дрожание на основании сердца, в ярёмной вырезке, на сонных артериях.
Аускультация
Характерен грубый интенсивный ромбовидный систолический шум во втором межреберье справа от грудины, реже – на рукоятке грудины, в первом межреберье справа. Шум проводится на сосуды шеи, в ряде случаев – в межлопаточное пространство, даже на брюшную аорту. По мере прогрессирования стеноза шум становится более интенсивным и продолжительным, а пик его – всё более поздним. В ряде случаев шум приобретает «дистанционный» характер.
Часто появляется ослабление I тона на верхушке, иногда – расщепление I тона. При клапанном стенозе обычно отмечается ослабление второго тона. Изредка встречается парадоксальное расщепление II тона, сильнее выраженное на выдохе. Иногда можно выслушать IV патологический тон, в тяжёлых случаях – протодиастолический ритм галопа.
При значительном сужении аортального клапана пульс становится малым, низким и редким. При этом уменьшается систолическое и пульсовое давление.
Изменения других органов
Влажные хрипы в лёгких свидетельствуют о наличии у пациента левожелудочковой недостаточности. Гепатомегалия редко встречается при изолированном аортальном стенозе.
Инструментальная диагностика
ЭКГ
Признаки выраженной гипертрофии ЛЖ. Резко увеличиваются амплитуды зубцов P в V5-6, Sv1-2, интервал внутреннего отклонения V5-6 больше 0,05 с. Часто в отведениях V5-6, I, aVL выявляются признаки систолической перегрузки ЛЖ в виде депрессии RS-T и формирования двуфазных или отрицательных ассиметричных зубцов T. Нередко наблюдается увеличение амплитуды и продолжительности RV5-6,I,aVL, что говорит об электрической перегрузке ЛП, обусловленной диастолической дисфункцией ЛЖ. Нередко появляются также признаки внутрижелудочковых блокад, чаще левой ножки пучка Гиса.
При рентгенографии
выявляется аортальная конфигурация сердца – удлинение нижней дуги левого контура, уменьшение тупости угла между сосудистым пучком и контуром ЛЖ, выраженность талии сердца.
Выраженное сужение устья аорты нередко приводит к постстенотическому расширению аорты.
При застое крови в малом круге на Rg выявляются признаки венозной и артериальной лёгочной гипертензии.