Эхо-КГ А).Двухмерное исследование
•Систолический прогиб створок клапана в сторону аорты или расположение створок под углом друг к другу.
•Выраженная гипертрофия миокарда ЛЖ.
•Постстенотическое расширение аорты.
•Выраженный кальциноз створок аортального клапана и корня аорты.
Б). Допплерэхокардиография
Линейная скорость кровотока существенно выше, чем в норме, увеличен градиент давления между ЛЖ и аортой.
Катетеризация сердца
Проводится с целью предоперационной верификации стеноза и прямого измерения градиента давления между ЛЖ и аортой.
•При незначительном стенозе (площадь отверстия 1,3-2 см2) градиент до 30 мм.рт.ст.
•При умеренном стенозе (площадь отверстия 0,75-1,3 см2) градиент 30-50 мм.рт.ст.
При выраженном стенозе (площадь отверстия менее 0,75 см2) градиент превышает 50 мм.рт.ст.
Одновременно проводят коронароангиографию с целью выявления атеросклеротического сужения коронарных артерий.
Лечение
Следует помнить, что большинство препаратов, используемых для лечения ХСН могут вызвать ухудшение состояния больных с аортальным стенозом (большие дозы диуретиков, нитраты – критическое падение сердечного выброса и АД; высокие дозы В-блокаторов, блокаторов кальциевых каналов – усугубление признаков ХСН, возникновение брадикардии, АВ-блокады; сердечные гликозиды – ухудшение диастолической функции гипертрофированного ЛЖ, сокращение коронарного кровотока).
Однако применение вышеуказанных препаратов с осторожностью возможно в стадии компенсации порока при невозможности немедленного проведения операции.
Хирургическое лечение
Чаще всего используют операцию протезирования аортального клапана. При её проведении в стадии компенсации порока пятилетняя выживаемость больных составляет 85%, в то время как при проведении операции на фоне систолической дисфункции она не превышает 30-40%
При невозможности выполнения радикальной операции (тяжёлая сопутствующая патология, беременность, резко выраженная декомпенсация, кардиогенный шок) проводят баллонную вальвулопластику. При врождённых стенозах эта операция является методом выбора.
Протезы аортального клапана
Механические протезы подразделяются на шаровые (например, Старра—Эдвардса), дисковые (например, Бьёрка—Шайли) и двустворчатые (например, Сент-Джуд Медикл). По сравнению с биопротезами, главное преимущество механических протезов — долговечность, главный недостаток — тромбогенность (отсюда — необходимость постоянной антикоагулянтной терапии). Все протезы, в частности механические, создают стеноз, особенно при небольшом размере и при увеличении кровотока (как это происходит при клапанной и околоклапанной регургитации, при физической нагрузке и инфекциях). Двустворчатые низкопрофильные протезы (например, Сент-Джуд Медикл), особенно при небольших размерах, по своим гемодинамическим характеристикам превосходят высокопрофильные (например, Старра—Эдвардса); дисковые протезы (например, Бьёрка —Шайли) функционируют несколько хуже двустворчатых. Из механических протезов клапан Сент-Джуд Медикл наименее тромбогенный, особенно в митральной позиции, где вероятность тромбообразования особенно велика.
Долговечность — очень высокая, что подтверждают исследования со сроком наблюдения до 30 лет. Первичные (не вызванные инфекционным эндокардитом) поломки редки (исключение — поломки стойки запирательного элемента в некоторых моделях клапана Бьёрка—Шайли).
Тромбогенность — основной недостаток механических протезов, обусловливающая необходимость постоянной антикоагулянтной терапии (которую начинают через 2 сут после операции), независимо от позиции, в которой установлен протез. Риск тромбоэмболий наиболее высок в течение первого года после операции. Несмотря на терапию варфарином (МНО на уровне 3,0—4,5), риск тромбоэмболий высок (0,2% летальных и 2% нелетальных осложнений в год). Осложнения при протезе в митральной позиции возникают значительно чаще, чем в аортальной. При протезе в трикуспидальной позиции риск тромбоэмболий настолько велик, что применяют только биопротезы. Если хотя бы один раз возникла тромбоэмболия, вызванная наличием протеза, то риск повторных эмболий повышен.
Риск антикоагулянтной терапии. У больных с механическими протезами риск осложнений и летальность в значительной мере обусловлены постоянной антикоагулянтной терапией; это отчасти влияет и на выбор протеза. Постоянная антикоагулянтная терапия, даже при умеренном увеличении МНО (до 3,0), значительно повышает риск кровотечений.
Биопротезы
Свиные клапаны, примером которых служат клапан Ханкока (получаемый из аортального клапана свиньи, в котором правая створка заменена на заднюю створку от другого клапана) и клапан Карпентье—Эдвардса (свиной клапан на каркасе, покрытом тефлоном). По гемодинамическим характеристикам оба клапана сопоставимы с низкопрофильными механическими протезами (двустворчатым и дисковым). Все большую популярность для протезирования аортального клапана приобретают аллотрансплантаты (человеческие клапаны).
Тромбогенность. Риск тромбоэмболий существенно ниже, чем после имплантации механических протезов, но полностью избежать антикоагулянтной терапии не удается. Биопротезы требуют антикоагулянтной терапии в течение 2—3 мес после операции (пока не произойдет эндотелизация пришивного кольца). После протезирования митрального клапана вероятность тромбоэмболий по сравнению с механическими протезами существенно меньше, но в аортальной позиции разница незначительная.
Долговечность. Основной недостаток — недолговечность. Со временем развивается фиброз и обызвествление, вначале вдоль комиссур (места наибольшего напряжения), затем процесс распространяется на створки. Эти дегенеративные изменения вызывают увеличение жесткости створок, уменьшение гибкости, и в результате — стеноз протеза. Такие створки подвержены надрывам, перфорации и разрыву, что приводит к недостаточности. Нарушение функции биопротеза проявляется через 4—5 лет после операции и в дальнейшем прогрессирует; вероятность дисфункции через 10 лет после операции — 20%, через 15 лет — 50%. Долговечность аллотрансплантатов, возможно, несколько выше, чем других биопротезов, хотя точных данных нет.
Факторы, влияющие на долговечность:
•а. возраст: вероятность дисфункции протеза обратно пропорциональна возрасту на момент операции; долговечность биопротезов недопустимо низка в детском и молодом возрасте и относительно высока у пожилых (старше 70 лет);
•б. позиция: вероятность дисфункции протеза в митральной позиции через 10 лет выше в 2 раза, чем в аортальной, а через 15 лет — в 2—4 раза;
•в. хроническая почечная недостаточность и гиперкальциемия (при гиперпаратиреозе): увеличение риска дисфункции и скорости ее прогрессирования;
•г. беременность.
Поскольку повторная операция сопряжена с высоким риском, а результаты ее в целом хуже, чем первой, именно недолговечность биопротезов оказывает решающее влияние на выбор протеза.
Выбор протеза
Факторы, определяющие выбор
•а. Сердечные: позиция и размер, необходимость одновременного протезирования нескольких клапанов, дополнительные факторы, обусловливающие необходимость антикоагулянтной терапии, включая предшествовавшие операции тромбоэмболии, объем левого предсердия, мерцательную аритмию, анамнестические указания на ТЭЛА.
•б. Внесердечные: возраст, возможность антикоагулянтной терапии (риск кровотечения, желание и способность следовать схеме лечения), почечная недостаточность и гиперкальциемия, планируемая беременность.
•в. Свойства протезов: долговечность, тромбогенность, необходимость антикоагулянтной терапии.
Показания к имплантации биопротезов
•Противопоказания к постоянной антикоагулянтной терапии (геморрагические диатезы, повторные желудочно- кишечные кровотечения, алкоголизм, нежелание или неспособность следовать схеме лечения). Следует, однако, иметь в виду, что в течение 3 мес после операции (пока происходит эндотелизация биопротеза) показана антикоагулянтная терапия.
•Возраст старше 65—70 лет, особенно если требуется протезирование аортального клапана (вероятность дегенерации протеза в течение оставшейся жизни мала).
•Протезирование трехстворчатого клапана, даже при одновременной имплантации механического протеза в митральной или аортальной позиции.
•Планируемая беременность. Несмотря на то что имплантация биопротеза позволяет избежать терапии варфарином и связанного с ней риска для матери и плода, имеется угроза быстрой дегенерации протеза. В этих случаях при митральном или аортальном стенозе приемлемой альтернативой может быть баллонная вальвулопластика.
Показания к имплантации механических протезов: возраст до 65 лет (особенно если требуется протезирование митрального клапана), если нет противопоказаний к постоянной антикоагулянтной терапии.
Техника операции
Изолированное протезирование аортального клапана производится с помощью стандартного подключения АИК с использованием двухпросветной венозной канюли, которая вводится в правое предсердие, канюляция аорты производится обычным способом. После остановки сердца и проведения кардиоплегии в устья коронарных артерий, а при сопутствующей коронарной патологии - ретроградно, проводится поперечная аортотомия приблизительно 5-10 мм выше устья правой коронарной артерии, разрез продляется кзади к некоронарному синусу Вальсальвы. Возможно и выполнение косой аортотомии, особенно при проведении операции из минидоступа.
Рассечение аорты
Достигается необходимая экспозиция аортального клапана. Проводится его удаление и тщательный кальциевый дебридмент по фиброзному кольцу. Извлечение кальция должно проводиться тщательно для того, чтобы не вызвать перфорацию выходного тракта левого желудочка или повреждение пучка Гиса и проводящей системы сердца. При глубоком удалении кальция в области передней створки митрального клапана целостность ее восстанавливается с помощью перикардиальной заплаты.