•Протезирование аортального клапана механическим или каркасным биопротезом
После тщательного дебридминта и промывания полости левого желудочка раствором для профилактики кальциевой эмболии измеряется размер клапанного кольца и затем накладывается от 12 до 16 матрацных швов с или без прокладок с шагом 2-3 мм. Расположение прокладок может быть как ниже, так и выше аортального кольца. Аорта закрывается с помощью двойного полипропиленового шва нитью 3\0. Непосредственно перед снятием зажима с аорты проводится тщательное удаление воздуха из камер сердца. Для этого левожелудочковый дренаж, который проводится через правую верхнюю легочную вену, останавливается, производится наполнение сердца и выдавливание воздуха через верхушку левого желудочка и специальное отверстие в восходящей части аорты.
В случаях выполнения сочетанной операции протезирования аортального клапана и коронарного шунтирования, если используется антеградная плегия, то дистальные анастомозы выполняются первыми, при использовании ретроградной кардиоплегии первым этапом операции возможно выполнение протезирования аортального клапана, а затем наложение дистальных проксимальных анастомозов.
Некоторую сложность может представлять выполнение протезирования аортального клапана при узких аортальных кольцах с размером меньше 21 мм. Для этого используются процедуры Nicks R., Cartmill T., Bernstein L. (1970) и Manouguian S., Seybold-Epting W. (1979) год, которые описывают увеличение размеров аортального кольца за счет вшивания заплаты в корень аорты. В этих ситуациях аортотомический разрез проводится дополнительно через комиссуру между левой коронарной и некоронарной створками на переднюю створку митрального клапана. Это позволяет увеличить посадочный диаметр клапана на 2-4 мм.
Расширение диаметра корня аорты по методу R. Nicks
S. Konno с соавт. в 1975 году предложил технику передней аортовентрикулопластики, которая позволяет увеличить диаметр корня аорты более чем на 4 мм, но является более травматичной. Для этого поперечный разрез продляется вниз до передней стенки аорты через правый коронарный синус Вальсальвы и переднюю стенку выходного тракта правого желудочка. Межжелудочковая перегородка после этого дополнительно резицируется и в образовавшееся окно вшивается заплата или часть аллографта в виде сохрангенной митральной створки. Восстановление выходного тракта правого желудочка проводится отдельной заплатой.
Протезирование аортального клапана бескаракасным биопротезом
Используются следующие методики имплантации взависимости от вида биопротеза: в субкоронарную позицию, «включенного цилиндра», «полного корня аорты».
Имплантация в субкоронарную позицию
Поперечная аортотомия проводится на 5-7 мм выше, чем при стандартном протезировании во избежание деформации биопротеза при последующем ушивании аорты. При необходимости аортотомический разрез ушивается и повторно проводится выше.
Аортотомия для имплантации биопротеза в субкоронарную позицию
После иссечения нативного клапана проводится измерение диаметра клапанного кольца с последующим приведением его в соответствие с размером используемого биопротеза. В отличие от использования каркасных протезов необходимо очень тщательно соблюдать соответствие размеров для профилактики несостоятельности клапана при его меньшем диметре, чем размер клапанного кольца или создания высокого градиента давления в обратном случае.
Измерение размера и уменьшение диаметра кольца аортального клапана
Наложение первого ряда швов для фиксации основания биопротеза проводится в горизонтальной плоскости, соответствующей расположению нижнего края аортальных створок. Начало линии шва от мышечной части выходного тракт левого желудочка под комиссурой между правой и левой коронарными створками в направлении против часовой стрелки с шагом 2-3 мм. Следует помнить о глубине проведения швов для профилактики их прорезывания или развития атриовентрикулярной блокады. В последующем прошивается биопротез, таким образом, чтобы расположение швов в основании комиссур нативного клапана соответствовало комиссурам биопротеза.
В дальнейшем проводится фиксация основания синусов Вальсальвы биопротеза к к корню аорты непрерывным швом нитью 5\0. Первым формируется основание левого коронарного синуса, затем правого.
При этом швы накладываются таким образом, чтобы устья коронарных артерий оказались свободными и располагались выше линии шва. Последним формируется некоронарный синус. Возможно проведение этого этапа с фиксации вершин комиссур биопротеза с ориентацией последних на расположение комиссур нативного клапана. При этом необходимо следить за высотой фиксации с целью профилактики пролапса створок биопротеза. Второй ряд швов является несущим, поэтому он должен выполняться прецизионно и без деформаций.
Имплантация по типу «полного корня аорты»
Имплантация по типу «полного корня аорты» означает, что весь нативный аортальный корень и клапан резецируются и меняются на биопротез корня аорты, при этом исключается использование других методов. Мобилизуются устья коронарных артерий в виде «кнопок».
Бескаркасный биопротез для имплантации по типу и «полного корня аорты»
Биопротез подшивается к выходному тракту левого желудочка матрацными швами на прокладках нитью 3\0. При этом необходимо ориентировать биопротез в соответствии с расположением устий нативных коронарных артерий. Площадки устьев коронарных артерий подшиваются непрерывным обвивным швом нитью 5\0. Дистальный анастомоз биопротеза и восходящей аорты выполняется непрерывным швом нитью 4\0.
Протезирование аортального клапана пульмональным аутографтом (операция Росса)
В настоящее время процедура Росса выполняется в виде 2 модификаций – по типу «включенного цилиндра» и полного корня аорты. Первым этапом проводится рассечение легочной артерии непосредственно ниже ее бифуркации. Оценивается клапан легочной артерии. Наличие 2-4 фенестраций > 5 мм или многочисленных (> 5) фенестраций - противопоказания к использованию. Частота такой патологии – не более 2%.
Рассечение легочной артерии и оценка клапана легочной артерии
Иссечение ствола легочной артерии и клапана легочной артерии начинается с задней стенки. Ствол левой коронарной артерии и первой септальной ветви должны быть идентифицированы и не повреждены. Разрез продолжается до начала межжелудочковой перегородки. Во время отделения легочной артерии от аорты возможно повреждение стенки последней. При достижении разреза выходного тракта правого желудочка с помощью диссектора приподнимается передняя стенка правого желудочка на 3-4 мм ниже клапана легочной артерии и проводится вентрикулотомия. Диссекция осуществляется поверхностно – только мышцы правого желудочка избегая повреждения первой септальной ветви и ПМЖВ. После иссечения аутографта проводится подготовка его нижнего края – сохраняется мышечная часть правого желудочка на 3-4 мм от низшей точки синусов.