3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Хирургия_пищевода_Шалимов_А_А_,_Саенко_В_Ф_,_Шалимов_С_А_

Ввыраженных стадиях отмечается гипертрофия сердца. Серьезные затруднения возникают в тех случаях, когда аха-

лазия кардии является лишь симптомом рака кардии. Marshac я EHasoph (1957) выделили следующие рентгенологические признаки, характерные для рака кардии: 1) уменьшение и деформация газового пузыря желудка в сочетании с расширен­ ным нормально перистальтирующим пищеводом; 2) горизон­ тальное смещение абдоминального отдела пищевода; 3) сужен­ ный сегмент пищевода с ригидными стенками, который распо­ лагается над диафрагмой; 4) полная обтурация просвета кардии. Seaman с соавторами (1963) придают в таких случаях значение наличию мышечной активности расширенного пище­ вода и уровню расположения сужения по отношению к диафраг­ ме. Для дифференциальной диагностики используют также про­ бу Кона (больной выпивает залпом стакан жидкой контраст­ ной массы) и пробу Херста (заполнение пищевода до опреде­ ленного уровня). При ахалазии принятая контрастная масса •создает гидростатическое давление, что приводит к механиче­ скому раскрытию кардии; при опухоли эти пробы отрицатель­ ны. Эзофагоскопия при ахалазии кардии показана в сомнитель­ ных случаях для уточнения диагноза, для выявления ранних стадий ракового перерождения. Введение эзофагоскопа иногда бывает затруднено из-за выраженного эзофагита. Слизистую оболочку легче осматривать после промывания пищевода через зонд. При ахалазии слизистая оболочка состоит из поперечных складок, нависающих одна над другой, что затрудняет осмотр пищевода.

В начальных стадиях слизистая оболочка пищевода измене­ на мало. В поздних стадиях пищевод дилатирован, удлинен, слизистая его оболочка становится грязно-серой, отечной, утол­ щенной, легко кровоточащей; местами наблюдаются изъязвле­ ния, покрытые беловатыми пленками. Кардия плотно закры­ та. Тяжелые воспалительные изменения в нижней трети пище­ вода делают необходимой биопсию для исключения малигнизации.

Эзофагоманометрия при ахалазии кардии показывает, что как релаксация, так и сокращение ахалазического нижнего сфинктера нарушены. Раскрытия кардии в ответ на глотание часто совсем не наступает, а если и происходит, то оно непол­ ное, сегментарное. В начальных стадиях перистальтика пище­ вода сохранена в верхней трети пищевода, в поздних стадиях перистальтика пищевода отсутствует.

С диагностической целью применяют пробу на чувствитель­ ность к парасимпатомиметикам (мехолиловая проба). Типич­ ным признаком является повышенная чувствительность муску­ латуры пищевода к холинергическим импульсам, поэтому вве­ дение 5—10 мг мехолила подкожно способствует сокращениям пищевода.

75

Лечение. Консервативное лечение ахалазин кардии вклю чает диетическое лечение, медикаментозное и кардиодилатацию.

Пища больного с ахалазией кардии должна быть размель­ ченной или кашицеобразной, химически щадящей с достаточ­ ным количеством белков, витаминов, полноценной по количе­ ству калорий. Медикаментозное лечение при ахалазин кардии дает лишь временный эффект. Имеет значение применение ви­ тамина В], физиотерапевтических процедур. Препараты, сни­ жающие тонус блуждающих нервов (атропин и др.), приводят лишь к усилению спазма кардии. Они оказывают болеутоляю­ щее действие, связанное с параличом мускулатуры самого пи­ щевода. Папаверин вызывает антиперистальтику.

В настоящее время для лечения ахалазии кардии применя­ ют два основных метода — кардиодилатацию и оперативное ле­ чение.

К а р д и о д и л а т а ц и я . Первая попытка бескровного рас­ ширения кардии принадлежит Willis (1679), который приме­ нил буж, изготовленный из китового уса. В 1898 г. Schraiberg и Russel предложили для форсированного расширения кардии дилататор, состоящий из зонда и баллона. Однако этот метод лечения получил распространение лишь после работ Plummer (1908—1912), предложившего гидростатический дилататор, и Stark (1924), разработавшего и применившего в клинике рас­ ширитель с раздвижными металлическими лоиастямп. В по­ следние годы широко применяется пневматический кардиодилататор типа Сиппи, с помощью которого можно создать равно­ мерное давление на всю суженную зону. Преимущество метал­ лических кардиодилататоров состоит в том, что они позволяют контролировать рукой сопротивление кардии во время дилатации. В СССР применяются пневматический дилататор и метал­ лический кадиодилататор типа Штарка, изготовленный на за­ воде «Красногвардеец». В 1964 г. М. И. Коломийченко и Г. В. Зражва разработали оригинальный пневмогидрокардиодилататор. Г. Д. Вилявин (1971) предложил динамометрический расширитель, позволяющий производить дозированное расши­ рение, что предупреждает повреждение пищевода.

Методика кардиодилатации. За полчаса до начала дилатации больному вводят 1 мл 1—2% раствора промедола и 1 мл 0,1% раствора атропина. Затем выполняют местную анестезию путем смазывания носоглотки и корня языка, верхнего пище­ водного сфинктера 1% раствором дикаина. Г. Д. Вилявин с со­ авторами (1971) используют для местной анестезии смесь 10% раствора новокаина и 5% раствора уротропина. Прополоскав горло 30 мл раствора, больной выпивает мелкими глотками 10 мл раствора. После наступления анестезии вводят и пра­ вильно устанавливают кардиодилататор. Положение его контро­ лируют рентгенологически. Затем в течение 10—20 мин произ­ водят расширение. При использовании дилататора Штарка рас-

76

ывают бранши, при применении дилататора Плюммера в баллон под давлением 6—8 мм вод. ст. накачивают воду. Уже первого раза необходимо добиваться максимального расшире­ ния кар дии. Через 2—4 дня проводят повторные расширения.

Общее число их колеблется от 1 до 7.

Наибольшим опытом в применении кардиодилатации облада­ ет клиника Мейо. По данные Ellis и Olsen (1969), к 1967 г. в клинике Мейо было выполнено 2364 дилатации. Отдаленные ре­ зультаты изучены у 456 больных. У 65% получены отличные и хорошие результаты, у 16% —удовлетворительные и у 19% — плохие В нашей стране кардиодилатацию применяют Г. Д. Вилявин (1958, 1971), М. И. Коломийченко (1964, 1967), В. В. Уткин (1966) и ряд других специалистов.

Мы считаем, что кардиодилатация показана лишь в^ первой и второй стадиях развития ахалазии, а также в третьей и чет­ вертой стадиях, когда операция и наркоз противопоказаны. Оперативное лечение дает хорошие результаты в третьей и чет­ вертой стадиях ахалазии и при редицивах после курса кардио­

в соответствии с изменениями представлений об этиологии и патогенезе этого заболевания менялись и методы оперативного вутетвие правильного понимания сущности заболенормализовать нарушенную моторику пипривели хирургов к операциям на нервной си­ ле. Вмешательства на блуждающих нервах

v, ifl»jv]fopoHHHH ваготомия) оказались неэффективны- t ftffSsk ^удшали состояние больных и поэтому были (ТЩО ЧОйтивлены. Противоречивыми были результаты

ё£йпатэктомии и спланхэктомии (Alnor, 1959). Recalde (1932) Предложил удалять ауэрбаховское сплетение путем иссечения продольной мускулатуры пищевода, но и это также не дало эффекта. Безрезультатными оказались операции на диафрагме (Диафрагмокруротомия и хиатотомия).

Операции, применяемые для лечения ахалазии, можно раз­ делить на следующие группы.

I. Операции на расширенном пищеводе.

1.Иссечение части стенки пищевода (Jaffe, 1897; Reisinger,

2.Трансплевральная эзофагопликация (Meyer, 1911).

3.Эзофагоэктомия с последующей пластикой (Camara Lo­ pes, 1955).

4.Сегментарная резекция пищевода в сочетании с опера­ цией Геллера (Gaglia, Segal, 1962).

5.Иссечение части стенки расширенного пищевода в соче­ тании с операцией Геллера (Nicks, 1968; Malm, Schwindt, 1969).

П.Операции на суженном участке пищевода.

А.Рассечение суженного участка.

77

1. Кардиомиотомия с инвагинацией кардии (Lotheissen,

1935).

2.Внеслизистая эзофагокардиомиотомия (Gottstein, 1901; Heller, 1913; De Bruine Croeneweldt, 1918).

3.Тотальная демускуляризация кардии (С. В. Гейнац, 1947; De Oliveira, 1955).

4. Внеслизистая эзофагокардиомиоэктомия (Mattos, 1938).

5.Циркулярная миотомия (Schaldemose, 1910).

6.Внеслизистая эзофагокардиомиотомия с фундошшкацией (Rosetti, 1963).

7.Миотомия с пилоропластикой (Hawthorne, 1951).

8.Миотомия с гастропексией (Sauermondt, Boerema, 1958).

9.Миотомия с эзофагофундопексией для восстановления

угла Гиса (D'Allaines, Santy, 1949; Lortat-Jacob, 1953).

10.Миотомия на пальце, введенном через отверстие в же­ лудке, абдоминальным доступом (Г. Н. Амбрумянц, 1929), трансторакальным доступом (Hardaway, 1954; В. И. Колесов, 1961).

11.Миотомия внутригрудного и брюшного отдела пищево­ да (Ferguson, 1960).

12.Миотомия на введенном через отверстие в желудке бал­ лоне, пилоропластика (Wangensteen, 1951).

13.Миотомия на баллоне, введенном через рот торакальным доступом (Pernberton-Norodik), абдоминальным доступом (Dortemann, Gschnitzer, 1962).

14.Миотомия с левосторонней спланхэктомией (Fontaine,

1961).

Б.Рассечение суженного участка с пластикой его.

1. Кардиопластика по Марведелю — Венделю (Marwedel,

скутом диафрагмы (Б. В. Петровский, 1949), сальником (И. М. Чуйков, 1932; В. И. Колесов, 1961), желудком (Т. А. Суворова, 1960; Rudler, 1951), лоскутом передней стенки желудка (Н. А. Захарова, 1961), аллопластика (Т. А. Суворова, 1959).

В. Резекция суженного участка.

1.Резекция кардии (Rumpel, 1897).

2.Резекция кардии и нижней трети пищевода (Wangenste­ en, 1951).

3.Перемещение кардии (Е. И. Захаров, 1957).

4.Резекция кардии с интерпозицией сегмента тонкой или толстой кишки (Merendino, Dillard, 1955; Bergan, Bie, 1963; Couto, Aldrovando, 1966).

78

2. Обходная эзофагоеюностомия (Kunmmel, 1921; Barett,

1949).

3.Эзофагогастростомия с резекцией желудка по Финстереру (Rapant, 1957).

4.Эзофагогастростомия с резекцией желудка по Ру (De Bar-

r 0 s SerraDoria, 1970).

Для сокращения размеров пищевода был предложен ряд операций, направленных на уменьшение его просвета и длины. Jaffe (1897) предложил, a Reisinger (1907) выполнил иссечение расширенного пищевода. Meyer (1911) осуществил эзофагопликацию путем инвагинации и гофрирования стенки пищевода. Для уменьшения длины внутригрудной части пищевода приме­ нялись резекция и инвагинация различных участков пищевода. Операции этой группы оказались малоэффективными и в само­ стоятельном виде в настоящее время не применяются. А. А. Бусалов (1960) прибегнул к эзофагопликации в дополнение к эзофагокардиофренопластике для улучшения опорожнения рез­ ко дилатированного пищевода.

Большее распространение в хирургическом лечении ахалазии кардии получили различные операции на суженном участ­ ке пищевода, поскольку они устраняют препятствие для про­ хождения пищи в желудок. Впервые Martin (1901), наложив больному с ахалазией кардии гастростому, провел через нее нить с оливой и произвел «непрерывное бужирование кардии». В 1904 г. Miculicz осуществил трансгастральное расширение кардии. При этом производят гастротомию и пальцевое расши­ рение кардии до ширины 4—5 поперечных пальцев. Kiimmel (1920) предложил расширять кардию без вскрытия просвета желудка введением пальцев через инвагинированную стенку желудка. В 1903 г. Marwedel выдвинул идею о продольном рассечении всех слоев пищевода и кардии на протяжении 7 см с последующим сшиванием раны в поперечном направле­ нии. Эту операцию впервые выполнил Wendel в 1910 г., но она не получила распространения из-за возникновения после нее рефлюкс-эзофагита и пептических язв пищевода. В 1913 г. Lot» heissen предложил для лечения ахалазии рассекать суженный участок через все слои и погружать его в просвет желудка.

Наибольшее распространение в хирургическом лечении аха­ лазии кардии получили различные варианты внеслизистой эзофагокардиомиотомии. Идею этой операции, заключающейся

врассечении только мышечного слоя пищевода и кардии, впер­ вые подал в 1901 г. Gottstein. Впервые ее выполнил Heller в 1913 г. Он рассекал мышечную оболочку до слизистой оболочки

всуженном участке по передней и задней стенке. В последую­ щем были разработаны различные варианты миотомии по Гел­ леру. В 1918 г. De Bruin Groeneveldt предложил рассекать только переднюю стенку пищевода. В этой модификации опе­ рацию начали выполнять многие хирурги как абдоминальным,

79

так и трансторакальным доступом. Schaldemose (1916) предло­ жил производить циркулярную миотомию, Mattos (1938) иссе­ кать полоску мышечной оболочки пищевода. Стремясь наибо­ лее полно выделить суженный участок из мышечного футляра, С. В. Гейнац в 1949 г. выполнил тотальную демускуляризацию суженного отдела пищевода с окутыванием слизистой оболочки сальником. За рубежом аналогичную операцию впервые произ­ вел De Oliveira (1955). Fontaine (1961) сочетал операцию Гел­ лера с левосторонней спланхэктомией.

В последнее время ряд хирургов при резко выраженной дилатации и удлинении пищевода для улучшения опорожнения пищевода применяют в дополнение к операции Геллера иссе­ чение мышечного слоя пищевода на всем протяжении внутригрудного отдела его. Об эффективности этой операщш сообщают Nicks (1968), Malm, Schwindt (1969).

Техника эзофагокардиомиотомии по Геллеру. Производят верхнесрединную лапаротомию. Рассекают левую треугольную связку печени. Нижнюю диафрагмальную вену прошивают дву­ мя лигатурами на расстоянии 1,5—2 см друг от друга и пересе­ кают между ними. Диафрагму рассекают кверху на 4—5 см. Ту­ по выделяют пищевод до расширенной его части и берут на дер­ жалку. Рассекают переднюю стенку пищевода до слизистой оболочки от расширенной части его до перехода в желудок. Ориентиром последнего является появление подслизистых вен, расположенных больше перпендикулярно к разрезу, под коль­ цевой мускулатурой желудка. Таким же образом разрез произ­ водят и на задней стенке пищевода. Разрезы на пищеводе не зашивают. Диафрагму ушивают.

Важным условием успеха операции Геллера является пол­ ное рассечение всего мышечного слоя пищевода, особенно цир­ кулярных мышечных волокон, и достаточная (не менее 8— 10 см) длина рассечения мышц. Для более полного пересечения циркулярных мышц и рубцовых тяжей Г. Н. Амбрумянц (1929) предложил выполнять миотомию на пальце, введенном через отверстие в желудке. В последующем появились аналогичные предложения других хирургов. Hardaway (1954), В. И. Колесов (1961) производят аналогичную операцию трансторакальным путем. Wangensteen (1951) использует с этой же целью баллон, введенный через отверстие в желудке. Pemberton, Norodik, Dortemann, Gschnitzer (1962) вводят баллон через рот.

Отрицательными чертами операции Геллера являются воз­ можность рецидива заболевания вследствие неполного рассе­ чения циркулярных мышц или вторичного рубцевания; образо­ вание дивертикула пищевода; возможность незамеченного по­ вреждения слизистой оболочки пищевода; развитие рефлюксэзофагита.

Наибольшим опытом в применении этой операции обладает клиника Мейо, в которой с 1953 по 1967 г. было выполнено

80

1906 операций. Улучшение состояния отмечено у 83,6%, изме­ нений не выявлено у 11,6% больных. Летальность составила j4%- Из наблюдений выпало 3,4% оперированных (Ellis, 01-

соы возникает эзофагит.

Для уменьшения частоты рефлюкс-эзофагита D'Allaines, Santy (1949), Lortat-Jacob (1953) дополняют миотомию по Геллеру эзофагофундопексией; Rosetti (1963) укрепляет запирательный аппарат кардии после операции Геллера с помощью фундопликацпи по Ниссену.

Gottstein (1901) предложил после рассечения мышечного слоя кардии и пищевода до слизистой сшивать его поперечно. Впервые эта операция была выполнена Girard (1915). Мы счи­ таем, что такая операция удачно решает задачи оперативного

зуют нижний отдел пищевода с рассечением левой треуголь­ ной связки, нижней диафрагмальной вены и самой диафрагмы кпереди на 5—6 см. Тупо выделяют пищевод до расширенной

до слизистой оболочки. Осторожность требуется в рассечении круговых мышц у места перехода пищевода в желудок, под которым лежит венозное сплетение, имеющее значительное ко­ личество поперечно расположенных вен. Ниже этого места прод­ левать разрез на желудок нельзя, так как это может привести к недостаточности кардии. Ножницами и тупфером высвобождают слизистую оболочку на протяжении раны пищевода на половину или 2/3 окружности (рис. 9). Пальцем, инвагинируя стенку же­ лудка, проверяют проходимость кардии. Если ранится слизистая оболочка, рапу ушивают тонким кетгутом или шелком, жела­ тельно атравматической иглой. На края мышечной оболочки в поперечном направлении накладывают шелковые швы, один из которых посередине П-образный. Швы затягивают поочередно;

Диафрагмофундопексню (рис. 11), что имеет значение в профи­ лактике рефлюкс-эзофагита (рис. 11).

Поскольку при эзофагокардиомиопластпке не исключается возможность рецидива, были разработаны различные варианты этой операции. В 1932 г. И. М. Чайков предложил закрывать мышечный дефект в пищеводе свободным лоскутом сальника.

11.Эзофагокардиомиопластика по Готтштейну — Шалимову. Подшивание дна желудка к диафрагме.

В 1961 г. В. И. Колесов предложил применять с этой целью ло­ скут сальника на ножке.

Эзофагокардиомиотомия с оментопластикой по Колесову.

Левосторонняя торакотомия по седьмому межреберью. Пересе­ кают легочную связку, рассекают медиастинальную плевру. Пищевод тупо выделяют. Пересекают левую ножку диафрагмы, вскрывают брюшную полость. В плевральную полость извлека­ ют дно желудка. На его стенку накладывают кисетный шов, в центре которого вскрывают желудок. Через этот разрез в пище­ вод проводят палец; кисет затягивают. Над пальцем производят миотомию. Затем палец извлекают, завязывают кисетный шов, накладывают второй ряд узловых швов. Желудок погружа­ ют в брюшную полость. Из брюшной полости извлекают прядь неизмененного сальника, который вшивают в мышечный де­ фект пищевода (рис. 12). Затем восстанавливают целость диафрагмальной ножки, не нарушая кровоснабжения сальника. Грудную клетку ушивают наглухо.

Б. В. Петровский (1949, 1956) разработал методику эзофагокардиофренопластики, используя лоскут диафрагмы на ножке.

Эзофагокардиомиотомия с френопластикой по Петровскому.

Осуществляют левостороннюю торакотомию по седьмому меж реберью. Рассекают медиастинальную пленру, тупо выделяю пищевод, берут его на марлевую держалку. Пересекают леву ножку диафрагмы. В вертикальном направлении разрезом 8 10 см рассекают мышечную оболочку суженной части пищевод с продлением разреза вниз на кардию. Тупым путем отодвигают края мышечных разрезов в стороны, освобождая передню:

84