3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Хирургия_пищевода_Шалимов_А_А_,_Саенко_В_Ф_,_Шалимов_С_А_

Кровотечение с последующим развитием анемии встречается у 15—20% больных с грыжей пищеводного отверстия диафраг­ мы. Обычно кровотечение бывает скрытым. Источником крово­ течений обычно являются эрозии и язвы пищевода и желудка. У ряда больпых единственным проявлением заболевания быва­ ет прогрессирующая анемия. Некоторые авторы отмечают ча­ стые тромбозы вен конечностей при грыжах пищеводного отвер­ стия и объясняют их повышением свертываемости крови вслед­ ствие кровотечений. В таких случаях рекомендуется лечить

.анемию, а не применять антикоагулянты, которые могут уси­ лить кровотечение (И. Д. Корабельников, 1966).

Данные о частоте различных симптомов грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (по Urschel и Paulson, 1967) представле­ ны ниже.

У некоторых больных во время сна желудочное содержимое попадает в дыхательные пути, вызывая различные легочные ос­ ложнения (бронхит, рецидивирующие пневмонии средней доли, язычка, верхних сегментов).

Debray и Hardouin описали при грыжах пищеводного отвер­ стия диафрагмы симптом сухого кашля, который появляется при горизонтальном положении больного вследствие затекания желудочного содержимого в гортань и дыхательные пути.

К редким осложнениям грыжи пищеводного отверстия диа­ фрагмы относится инвагинация пищевода в желудок, впервые описанная Sarasin и Hoch (1951). В клинически выраженных случаях при инвагинации пищевода отмечаются приступы бо­ лей в эпигастралыюй области, дисфагия, усиленное слюноотде­ ление.

У многих больных имеют место сочетание грыжи пищеводно­ го отверстия диафрагмы с желчнокаменной болезнью, язвой двенадцатиперстной кишки. Eyring и Amendola (1963) обнару­ жили камни в желчном пузыре у 20 %, дуоденальную язву — у

.15% больных, Herrington (1963) —соответственно у 35 и 25% больных.

Характерно сочетание грыжи пищеводного отверстия диа­ фрагмы, желчнокаменной болезни и дивертикулов толстой киш-

101

ки. Этот синдром носит название триады Сента и встречается примерно у 15% больных с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы. Все это обусловливает пеструю клиническую карти­ ну, которой маскируются симптомы грыжи пищеводного отвер­ стия дафрагмы, и приводит к значительным трудностям при диагностике.

Д и а г н о с т и к а . Основным методом диагностики наряду с клиническими данными является рентгенологическое исследова­ ние. При больших фиксированных грыжах уже при обзорной рентгеноскопии грудной клетки можно на фоне тени сердца наблюдать просветление и горизонтальный уровень жидкости. Особенно хорошо виден газовый пузырь с горизонтальным уров­ нем жидкости в боковой проекции. Исследование с контрастной взвесью позволяет окончательно обнаружить часть желудка с типичными складками слизистой оболочки, расположенную над диафрагмой. При этом также отмечается зияние кардии с за­ брасыванием контрастной массы в пищевод. Особенно хорошо перемещение желудка выше уровня диафрагмы и недостаточ­ ность кардии определяются в положении Тренделенбурга с до­ зированной компрессией живота. Этот прием обязателен при диагностике небольших нефиксированных грыж пищеводного отверстия диафрагмы. К косвенным рентгенологическим приз­ накам относятся уменьшение или исчезновение газового пузыря желудка, удлинение и дугообразное искривление наддиафрагмальной части пищевода. Наличие в наддиафрагмальном отделе пищевода более четырех складок слизистой оболочки указывает па их принадлежность слизистой оболочке желудка.

При инвагинации пищевода наблюдается рентгенологичес­ кий симптом «воротничка», описанный Г. И. Вайнштейном (1963). Стенки желудка, окружающие внедрившийся пищевод, напоминают воротничок, надетый на шею. В дифференциальнодиагностическом отношении следует помнить о наддиафрагмальпой ампуле. По форме она может напоминать грыжу пищевод­ ного отверстия диафрагмы, но появляется при глубоком дыха­ нии на вдохе и опорожняется при выдохе. Эпифренальная ампула в отличие от грыжи имеет ровные и четкие контуры и проявляется при прохождении контрастной массы по пищеводу, а не при забрасывании бария из желудка в пищевод.

Эзофагоскопия в опытных руках позволяет не только точно установить диагноз, но и обнаружить некоторые детали, недо­ ступные рентгенологическому исследованию. При эзофагоско­ пии пищеводно-желудочное соединение определяется выше диа­ фрагмы, обнаруживается недостаточность замыкательного ап­ парата кардии, затекание желудочного содержимого в пищевод. Слизистая оболочка его в нижней трети отечна, воспалена, по­ крыта поверхностными эрозиями. При наличии пептической стриктуры отмечается сужение просвета и укорочение пищевода вследствие спазма и рубцевания стенки пищевода. Диагноз

102

грыжи пищеводного отверстия диафрагмы подтверждается так­ же данными эзофагомапометрии, При которой определяется сме­ щение зоны повышенного давления вверх от диафрагмы.

Л е ч е н и е . При небольших бессимптомных грыжах пище­ водного отверстия лечение не показано. При грыжах, вызываю­ щих незначительные жалобы больного, нужно консервативное лечение, направленное в первую очередь на снижение внутрибрюшного давления, и прежде всего борьба с ожирением, устра­ нение запоров, длительного кашля. Больной должен спать с приподнятым головным концом кровати. Диета должна быть не раздражающей. Запрещается пища, вызывающая метеоризм (свежий хлеб, капуста, горох, газированная вода). При упорных изжогах рекомендуется частый прием пищи и диета типа проти­ воязвенной. Последний прием пищи производится за 3—4 ч до сна. При выраженном эзофагите пища должна быть щадящей в механическом и химическом отношении. После каждого приема пищи следует выпить несколько глотков теплой воды или чая, а затем 50—100 мл 0,5% раствора новокаина. Необходимо си­ стематическое лечение антацидными препаратами, спазмолити­ ками, антигистаминными, седативными препаратами. Консер­ вативное лечение следует продолжать не меньше года.

Хирургическое лечение показано при больших грыжах, не поддающихся консервативному лечению; при наличии пептического болевого эзофагита с явлениями стенокардии, выраженной дисфагии, кровотечениями; при наличии пептической стриктуры пищевода; при грыжах с выраженной регургитацией и легочны­ ми осложнениями.

Первые операции по поводу грыжи пищеводного отверстия диафрагмы выполнили Стоянов (1901) и Don (1908). При опе­ рациях по поводу скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы применяются абдоминальный и чресплевральный доступы. Абдоминальный доступ применяется у пожилых боль­ ных, а также в тех случаях, когда имеется сопутствующая па­ тология со стороны органов брюшной полости (язвениая бо­ лезнь, камни желчного пузыря и др.). К недостаткам его следует отнести большую глубину операционной раны, что затрудняет обнажение ножек диафрагмы и наложение на них швов.

Чресплевральный доступ показан у относительно молодых и крепких больных. Он обеспечивает большую свободу манипуля­ ций, дает возможность хорошо восстановить пищеводное отвер­ стие диафрагмы. Вместе с тем при этом доступе затруднена ре­ визия органов брюшной полости.

Большое количество оперативных приемов, применяющихся при хирургическом лечении грыж пищеводного отверстия диа­ фрагмы, можно разделить на следующие группы:

I. Сужение пищеводного отверстия диафрагмы и укрепление пищеводно-диафрагмальной связки.

П. Гастрокардиопексия.

103

III. Воссоздание угла Гиса.

IV. Фундопликации.

Операции первой группы получили широкое распростране­ ние после публикации работ Harrington (1949) и Allison (1951).

Harrington (1949) предложил следующую операцию при гры­ жах пищеводного отверстия диафрагмы. После лапаротомии и извлечения грыжевого содержимого в брюшную полость удаля­ ют избыток брюшинного мешка, оставляя на пищеводе полоску брюшины шириной 1—2 см. Пищевод смещают вправо и фикси­ руют узловыми швами к краям пищеводного отверстия диафраг­ мы с захватом остатков пищеводно-диафрагмальной связки. После этого накладывают П-образные швы на ножки диафраг­ мы. В некоторых случаях ушивание ножки диафрагмы произ­ водят с обеих сторон от пищевода. После ушивания кардию фик­ сируют к диафрагме с захватом в швы остатков грыжевого меш­ ка (рис. 18). Иногда при большом отверстии Harrington подкреплял линию швов полоской из широкой фасции бедра.

Allison придает большое значение в осуществлении замыкательной функции кардии правой ножке диафрагмы и функции пищеводно-диафрагмальной связки. Операция, разработанная им, направлена на укрепление этих образований.

Техника операции Аллисона. Производят левостороннюю торакотомию по седьмому — восьмому межреберью. Отделяют лег­ кое от медиастинальной плевры. Последнюю рассекают над пищеводом и продлевают разрез на грыжевое выпячивание. Пищевод выделяют из окружающих тканей до уровня нижней легочной вены. Обнажают ножки диафрагмы и накладывают 3— 5 провизорных швов. В верхний шов захватывают и стенку пищевода. Диафрагму на расстоянии 3 см от края пищеводного отверстия рассекают и вскрывают брюшную полость. Пальцами, введенными через разрез в брюшную полость, выпячивают в грудную полость пищеводно-диафрагмальную связку. Отступя на 1 см от пищевода, рассекают связку, избыток ее иссекают, производя тщательный гемостаз. Остатки пищеводно-диафраг­ мальной связки на пищеводе подшивают П-образными швами к краям пищеводного отверстия диафрагмы, в результате чего нищеводно-диафрагмальиая связка фиксируется к нижней по­

верхности диафрагмы. После этого завязывают наложенные на * ножки швы, суживая пищеводное отверстие диафрагмы до раз­ мера, пропускающего кончик пальца. Ушивают отверстие в диафрагме, дренируют и ушивают плевральную полость (рис. 19).

В последующем были предложены различные модификации этой операции. Они в основном касаются способа фиксации пи­ щеводно-диафрагмальной связки. Madden (1956) фиксировал связку над диафрагмой, Johnsrud (1956) — со стороны брюшной полости через разрез в диафрагме. Brain и Maynard (1968) счи­ тают, что при скользящих грыжах пищеводного отверстия пи-

104

• Операция Гаррингтона.

1 — рассечение брюшины, покрывающей пищевод; 2 — сшивание брюшины; 3 — ушивание грыжевых ворот; 4 — фиксация пищевода.

•Щеводно-диафрагмальная связка резко растянута и ослаблена. о связи с этим они используют лоскут широкой фасции бедра, который фиксируют вокруг пищевода к ножкам диафрагмы. "I краям укрепленного таким образом пищеводного отверстия

Несколькими гофрирующими швами уменьшает ее размеры и

105

19. Операция Аллисона.

перемещает под диафрагму. После этого суживает пищеводное отверстие диафрагмы. Аналогичную методику применяют Humphreys и соавторы (1957), Keshinian и Сох (1962), накла­ дывающие П-образные гофрирующие швы.

Для укрепления пищеводного отверстия Poilleux (1958) рас­ секает диафрагму кпереди от пищевода, выкраивает из нее ло­ скут, который проводит вокруг пищевода и подшивает к диа­ фрагме. Отверстие в диафрагме ушивают. Б. В. Петровский (1962) после ушивания пищеводного отверстия окутывает пи­ щевод лоскутом из диафрагмы, создавая своего рода жом для предупреждения рефлюкса. Maurer и Keirle (1962), сшивая нож­ ки, рекомендуют для большей прочности захватывать в шо» превертебральную фасцию.

106

При операциях этой группы, например операции Аллисона, отмечается значительный процент рецидивов грыжи (10) и у 25% оперированных сохраняются явления рефлюкса. В связи с этим в настоящее время эти операции в самостоятельном виде применяются редко и являются составной частью более сложных операций. Гастрокардиопексия заключается в фиксации желуд­ ка и пищевода к различным образованиям поддиафрагмального пространства и восстановлении по возможности клапанной функции кардии.

Boerema (1958) предложил фиксировать малую кривизну желудка как можно ниже к передней брюшной стенке. Nissen (1959) подшивал не только малую кривизну, но и дно желудка. Pedinelli (1964) для фиксации пищеводно-желудочного угла применил кожный У-образный лоскут, взятый из краев раны. Лоскут проводят вокруг кардии и фиксируют к прямым мышцам живота. Rampal с этой же целью использовал круглую связку, проведя и фиксируя ее вокруг пищевода. Дополнительно желу­ док подшивают к пищеводу. Наиболее эффективной из опера­ ций этой группы оказалась операция Хилла (Hill, 1967). Автор •считает, что основной фиксирующей частью пищеводно-желу­ дочного соединения является задняя часть шнцеводно-диафраг- малыгой связки, прочно связанная с предаорталыюй связкой. Причиной образования скользящей грыжи пищеводного отвер­ стия диафрагмы, но его мнению, является отсутствие или ослаб­ ление фиксации пищевода к предаортальной фасции. Разрабо­ танная им операция направлена на создание прочной фиксации кардии и пищевода к предаортальной фасции.

Техника операции Хилла. Осуществляют верхне-орединную лапаротомию. Мобилизуют левую долю печени и рассекают верхнюю половину малого сальника, пищеводно-диафрагмаль- ную связку. Пищевод низводят в брюшную полость. Выделяют пищеводное отверстие диафрагмы, предаортальную фасцию и дугообразную связку. Накладывают и завязывают Z-образпые швы на ножки диафрагмы. Пищеводное отверстие должно про­ пускать только указательный .палец. Желудок поворачивают кпереди. Накладывают Z-образные швы, захватывающие оба листка малого сальника, пищеводно-диафрагмальную связку, серозно-мышечпый слой желудка и затем предаортальную фас­ цию. После завязывания этих швов накладывают два узловых шва между дном желудка и пищеводом для воссоздания угла 1иса (рис 20). На 149 операций, выполненных автором, неудов­ летворительные результаты отмечены лишь у 3,3% больных.

Из операций третьей группы наиболее совершенной являет­ ся операция Латаста (Lataste, 1968), которая направлена на восстановление нормальной анатомии кардио-эзофагеалыюй области.

Техника операции Латаста. Производят (верхне-срединную •лапаротомию. Мобилизуют левую долю печени путем пересече-

107

20.Операция Хилла.

1— выделен пищевод; 2 — наложены швы на ножки диафрагмы; 3 — нало­ жены основные фиксирующие швы.

ния треугольной связки. Рассекают верхнюю половину малого сальника, затем пищеводно-диафрагмальную связку. Пищевод выделяют и берут на держалку. Выделяют ножки диафрагмы и накладывают на них 2—3 узловых шва. Пищеводное отверстие должно пропускать кончик указательного пальца. Для воссоз­ дания острого угла Гиса подшивают несколькими швами дножелудка к пищеводу. Дно желудка также несколькими швами подшивают к диафрагме. Пищеводно-диафрагмальную мембра­ ну подшивают к абдоминальному отделу пищевода. На этом операцию заканчивают.

Широкое распространение при лечении грыж пищеводного отверстия диафрагмы, осложненных рефлюкс-эзофагитом, полу­ чила фундопликация, разработанная Nissen (1961).

Техника фундопликации Ниссена. Осуществляют верхне­ срединную лапаротомию. Рассекают левую треугольную связку печени. Желудок извлекают из брюшной полости и натягивают. Рассекают верхнюю половину малого сальника. Частично моби­ лизуют дно желудка, для чего приходится перевязать 1—2 ко­ роткие желудочные артерии, проходящие в желудочжьселезеночной связке. Пищевод выделяют из окружающих тканей и бе-

108

рут на держалку. Сшивают пожки диафрагмы. Дном желудка, как манжеткой, окутывают пищевод. Несколькими швами, за- Х'ватыващими пищевод, стенки желудка фиксируют вокруг пи­ щевода. В заключение желудок подшивают к передней брюш­ ной степке (рис. 21).

Toupet (1963) и Dor (цит. по Lataste, 1968) предложили ва­ рианты фундонликации, заключающиеся не в полном окутыва­ нии пищевода, а в частичном смещении дна желудка кпереди от

боковую левостороннюю торакотомию по седьмому—восьмому межреберью. Пищевод мобилизуют до нижней легочной вены, сохраняя блуждащие нервы. Рассекают пищеводно-диафраг- мальную связку и кардию извлекают через расширенное пище­ водное отверстие диафрагмы в плевральную полость. Иногда для этого перевязывают и пересекают одну или две короткие желудочные артерии. Накладывают провизорные швы на ножки диафрагмы. Для облегчения этого перикард отделяют от диа­ фрагмы. Швы проводят через сухожильную часть правой пожки и поверхностные мышечные пучки левой, не захватывая всей ножки. По передне-боковой поверхности пищевода и кардии накладывают продольные швы. Шов на пищеводе накладывают на 2—3 см выше, на желудок — на 2 см ниже пищеводно-желу- дочного соединения. Второй ряд начинают на стенке пищевода па 1 см выше и проводят его через желудок на 2 см ниже пре­ дыдущих швов также через сухожильную часть диафрагмы. Таким образом, дно желудка подшивают вокруг передних двух третей пищевода и одновременно пищевод и кардию фиксируют к диафрагме. После завязывания этих швов кардию погружают в брюшную полость. Завязывают провизорные швы на ножках диафрагмы. Ушивают плевральную полость.

По данным зарубежных авторов, при операции Belsey отме­ чается наименьшее число рецидивов и наиболее надежна про­ филактика рефлюкса. Согласно материалам Urschel и Paulson (1967), рецидив после этой операции наблюдался у 2%, рефлюкс — у 7 % оперированных. Успех операции Belsey связыва­ ет с устранением боковой тяги па пищеводно-диафрагмальную связку путем ее пересечения и использования для наложения первого ряда швов, восстановлением острого угла Гиса и кла­ панного механизма, восстановлением нормальной позиции внут­ рибрюшного отдела пищевода, мускулатуры пищеводного от­ верстия диафрагмы.

Мы при оперативном лечении грыж пищеводного отверстия Диафрагмы применяем в основном два метода операций. При

109