3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Хирургия_пищевода_Шалимов_А_А_,_Саенко_В_Ф_,_Шалимов_С_А_
.pdfсагиттально расположенной щели. При расширении этого межнлевралыюго промежутка образуется канал шириной до 5— 7 см, достаточный для размещения в нем трансплантата.
Метод Еремеева имеет несомненные косметические преиму щества перед аптеторакалыюй пластикой, а по сравнению с чресплевральньтми способами он менее травматичен и техниче
ски проще. Этой методикой пользовались А. Г. Савиных |
(1952), |
|
Е. И. Захаров с соавторами (1954), |
Mustard (1954), |
Roth |
(1955) и др. |
|
|
Если межплевральный промежуток |
расположен не |
строго |
средшшо, а имеет косое направление, при формировании тонне ля возможен надрыв плевры (И. И. Еремеев, 1951; П. И. Ан дросов, 1956). По ходу канала встречаются фиброзные тяжи, которые могут явиться причиной расстройств кровообращения в трансплантате (Б. А. Петров, Г. Р. Хундадзе, 1954; П. И. Ан дросов, 1957; Я. В. Волколаков, 1963). При некрозе импланти рованной кишки наступает быстрое инфицирование средостения (А. П. Мачабели, 1957).
А. Г. Савиных (1957) и А. Н. Мачабели (1957) формируют тоннель не в переднем средостении, а непосредственно за гру диной после отслаивания от нее зндоторакалыюй фасции. Этот
Т а б л и ц а 4
РЕЗУЛЬТАТЫ ОЗОФАГОПЛАСТИКИ
Способ перемеще |
|
Способ пластики |
|
Всего |
Число |
||
ния трансплан |
|
|
боль- |
умер |
|||
тата |
|
|
|
|
|
пых |
ших |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
По Бирхсру |
|
|
|
2 |
|
|
|
Тонкой кишкой но Ру—Герцену |
9 |
1 |
||||
Литеторакальный |
» |
» |
по Юдину |
|
6 |
|
|
|
Толстой |
» |
|
|
|
10 |
|
|
Желудком |
по |
Киршнеру |
|
3 |
|
|
|
Тонкой кишкой |
|
|
3 |
2 |
||
|
Обходной |
желудочно-ннщеводный |
|
|
|||
|
анастомоз |
|
|
|
|
14 |
2 |
|
Толстой кишкой |
|
|
8 |
|
||
Трансплевраль |
Желудком |
|
|
|
|
7 |
|
ный |
Желудком |
с |
сосудистым анастомо |
|
|
||
|
зом |
|
|
|
|
5 |
1 |
|
Резекция |
суженного |
отдела |
пищево |
|
|
|
|
да п кардии с изофагогастроанасто- |
|
|
||||
|
мозом |
|
|
|
|
19 |
1 |
4ША •',••',-' >•>•:• о.•_; |
Топкой кишкой |
|
|
3 |
1 |
||
|
Тонкой кишкой с |
предварительной |
|
|
|||
Ретростернальный |
тренировкой |
|
|
|
19 |
|
|
|
Правой ПОЛОВИНОЙ |
толстой |
кишки |
7G |
4 |
||
|
Левой |
» |
|
» |
кишки |
6 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
И т о г о . . . |
190 |
12 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
188
способ уменьшает опасность пневмоторакса, а имплантирован ная кишка оказывается отделенной от средостения виутригрудиой фасцией (А. И. Осипов, 1960; Я. В. Волколаков, 1962).
Г. Г. Караванов и Я. С. Валигура (1956) прокладывают предфастщальлый тоннель не по средней линии, а несколько правее или левее. Они резецируют с соответствующей стороны хрящ III ребра п отсюда кверху и книзу отслаивают внутригрудную фасцию. П. И. Андросов (1961) отслаивает плевру от ребер по среднеключичной линии справа или слева (плеврокостальнын способ).
A. А. Шалимов (1957) в отличие от П. И. Андросова форми рует капал не на среднеключичной линии, а несколько левее грудины после облитерации левой плевральной полости предва рительным введением в нее 2 мл 15% взвеси белой глины или К) мл 10% взвеси стерильного талька. Этот прием позволяет из бежать пневмоторакса даже при ранении плевры.
П.А. Куприянов с соавторами (1960), А. А. Бочаров (1961),
Я.В. Волколаков (1962), С. И. Воропчихип (1965), В. С. Шапкин (1965), А. А. Блинова (1969), А. II. Биезинь с соавторами
(1969), Mustard (1956), Terracol, Sweet (1958), Maillet (1960) и др. выполняли ретростернальиую ззофагопластпку после ча стичного или полного продольного рассечения грудины. Этот прием довольно травматичен и широкого распространения не получил. Стернотомия показана при реконструктивных операци ях па загрудшшом пищеводе (Н. И. Еремеев, И. П. Кролевзц, 1967).
B. И. Колесов (1966) после непосредственной стернотомии и удаления части грудины па уровне III ребра перемещает тран сплантат сначала загрудиппо, а затем через «окно» в грудине — аптеторакалыго. Способ Колесова более травматичен по сравне нию с аптеторакалыюй и ретростерпалытой пластикой пище вода.
Таким образом, ретростерпадьный путь перемещения тран сплантатов (в различных модификациях) при тотальной эзофагопластике используют в настоящее время как метод выбора. Этот способ имеет преимущества перед аптеторакальпым, трансплевральным и задиемедиастппалыгым путями проведения трансплантата.
За период с 1947 по 1970 г. в клиниках, руководимых нами (А. А. Шалимов), наблюдалось 264 больных с Рубцовыми су- л^епнями пищевода. Из них подверглось оперативному лечению 208 больных. У 18 были паллиативные операции (гастростомии, незаконченные пластики) и реконструктивные операции с 2 летальными исходами. У 190 больных применена пластика пи щевода, из них умерли после операции 12, или 6,3%. Характер оперативных вмешательств представлен в табл. 4.
IX. ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ И КИСТЫ ПИЩЕВОДА
В последнее время о доброкачественных опухолях пищевода пе рестали говорить как об очень редкой патологии. Этому во мно гом способствовало совершенствование рентгенологической и эндоскопической диагностики доброкачественных опухолей.
Как отмечают П. Минский (1804) и Havell (1953), первое описание доброкачественной опухоли пищевода принадлежит Sussius (1559). 1! его наблюдении опухоль занимала всю верхнюю треть пищевода и вызвала смерть от удушья. Полип пищевода первым описал Monro (1703). Он уда лил опухоль, перевязав ее ыоя?ку. Опухоль выпала через рот. Патогистологическая картина лейомиомы пищевода была описана Virchow в 18(53 г. Впервые лейомиому нижней трети пищевода успешно удалил Sauerbruch в 1932 г. У больного имелась опухоль нижней трети пищевода длиной 22 см и диаметром 5 см, закапчивающаяся над кардией. Трансплен рал г>- ным доступом Sanerbruch резецировал нижнюю треть пищевода вместе с опухолью и наложил эзофагогастроамастомоз. Об этом случае Sauer bruch доложил в 1932 г. на конгрессе немецких хирургов. Птот случай, кроме автора, описали также Kuttner (1934) и Lanzara (1947). Обычно приоритет в успешном удалении лейомиомы пищевода приписывают Obsawa (1933).
К 1964 г. Т. А. Суворова собрала в литературе 400 описаний случаев оперативпо удаленных доброкачественных опухолей пищевода; 160 операций были выполнены отечественными хи рургами. По данным Е. А. Печатпиковой (1965), доброкачест венные пеэпителиалъпые опухоли пищевода отмечаются лишь у 2,7% больных с опухолями пищевода и у 1,2% больных с опу холями кардии. Согласно данным патологоапатомпческих ста тистик, частота доброкачественных опухолей составляет в сред нем 15—20 па 10 000 вскрытий (Ludin, 195J; Attali, Ilajdn, 1968).
Патологическая анатомия. Гистологически доброкачествен ные опухоли пищевода делятся па опухоли эпителиального и пеэпителиалыюго происхождения. К первой группе относятся полипы, аденомы, папилломы и кисты пищевода, ко второй — лейомиомы, фибромы, липомы и лимфаигпомы, пейрофибромы,. иевриномы, остеохопдромы, миобластомы пищевода. Величина доброкачественной опухоли может колебаться от размеров виш ни до опухолей, занимающих значительную часть пищевода. Вес самой большой из описанных лейомиом достигал 1420 г (Кеппеу, 1953).
190
По частоте первое место среди доброкачественных опухолей пищевода занимает лейомиома, составляющая 50—70% всех доброкачественных опухолей пищевода. Другие опухоли наблю даются очень редко.
Приблизительно в половине случаев лейомиомы локализуют ся в нижней трети пищевода, в трети случаев — в средней тре ти. Наиболее часто лейомиомы встречаются в возрасте 20— 60 лет, хотя описаны случаи этой опухоли у детей и лиц стар ческого возраста. Несколько чаще лейомиома бывает у мужчин. По мнению Storey и Adams (1956), каждая десятая лейомиома подвергается саркоматозному превращению.
Макроскопически лейомиома представляет собой плотную опухоль, покрытую соединительнотканной капсулой. Различают лейомиомы в виде изолированного узла, с множественными
узлами и распространенный леймиоматоз. |
Микроскопиче |
ски лейомиома состоит из гладких мышечных |
волокон раз |
личной толщины, расположенных беспорядочно в виде завих рений.
Второе место по частоте среди доброкачественных опухолей ппщевода занимают кисты пищевода, описанные впервые Kyss (1870). Первым успешно удалил кисту пищевода Sauerbruch (1931). Т. А. Суворова к 1966 г. собрала сообщения о 75 опери рованных кистах пищевода. За период с 1968 по 1971 г. нам удалось найти сообщения о 7 удаленных кистах пищевода (В. А. Жмур, 1968; Т. Н. Романова, 1968; В. С. Рогачева, 1968; Н. А. Золотухин, 1970). Кисты пищевода возникают из передне го отдела кишечной трубки зародыша в период образования трахео-пищеводпой перегородки при отщеплении групп клеток или дивертпкулоподобных вытягиваний (3. А. Гольберт,
Г.А. Лавникова, 1965).
Взависимости от происхождения кисты пищевода делятся па следующие группы: 1) ретенционные кисты; 2) кистозный,
или фолликулярный эзофагит; 3) редубликацнопные кисты; 4) кисты, образующиеся из островков желудочной слизистой оболочки; 5) энтерогенные кисты пищевода; 6) бронхогеппые кисты пищевода; 7) дермоидные кисты; 8) паразитарные кисты.
Бронхогонные кисты пищевода располагаются в заднем сре достении от уровня бифуркации трахеи до диафрагмы. Стенка такой кисты может содержать все элементы стенки бронха (хрящ, слизистые железы, гладкие мышечные волокна).
Киста пищевода представляет собой тонкостеппое образова ние округлой формы, полости которого выстланы эпителием и содержат желтоватую жидкость.
Фибромы пищевода могут располагаться в толще стенки пи щевода, но значительно чаще представляют собой опухоль па пожке. В литературе описапо около 40 наблюдений успешно удалеппых фибром пищевода.
191
Другие опухоли в пищеводе встречаются редко. А. А. Ольшанецкий и Д. Ш. Бенташвили (1966) собрали в литературе описание 8 наблюдений неврогенных опухолей пищевода и при водят 4 собственных наблюдения. В. В. Уткин и Н. А. Балыня (1968) описали наблюдения над больным с нейрофибромой пи щевода.
Липомы пищевода относятся к редким опухолям пищевода. Palmer (1952) приводит лишь 8 случаев липом пищевода. Чаще линомы встречаются в верхней трети пищевода, представляя со бой опухоль на ножке.
Гемангиома пищевода может быть капиллярной, каверноз ной опухолью или опухолью смешанного строения. Gentry с со авторами (1949) пашел в литературе описание 16 случаев гемангиом пищевода, из которых лишь 4 гемангиомы были уда лены оперативным путем. Puestow с соавторами (1955) и Mojor (1958) представили по одному наблюдению успешного опера тивного лечения гемангиом пищевода.
К редким опухолям пищевода относится также миобластома (опухоль Абрикосова) —опухоль из миобластов. Storey (1963) собрал в литературе описание 6 случаев миобластом пищевода. В 2 случаях они были удалены оперативно. В последующем бы ло описано еще 4 случая оперированных миобластом пищевода (Rella, 1963; Gallia, 1968). Отмечают, что в 3% случаев опухоли злокачественны и нечувствительны к лучевой терапии, в связи
счем рекомендуется широкое местное иссечение.
Влитературе имеются единичные сообщения об остеохопдроме, аденоме, миксоме, лимфангиоме, тератоме пищевода.
Гистологическое строение доброкачественных опухолей обычно не оказывает заметного влияния на клиническую карти ну. Более показателен характер роста опухоли — внутрь про света пищевода или внутрь его стенки. На этом признаке осно вано подразделение всех доброкачественных опухолей на впутристеночные и внутрипросветные. К первой группе относятся лейомиомы, кисты, сосудистые опухоли, ко второй — фибромы, липомы, аденомы, папилломы.
Клиническая картина. Внутристеночные опухоли пищевода очень часто не дают никаких симптомов (что вызвано неболь шими размерами опухоли) и являются случайной находкой при рентгенологическом исследовании. В клинически выраженных случаях основными симптомами внутристеночных опухолей пи щевода являются дисфагия, боли за грудиной или в эпигастральной области, диспепсические явления, респираторные наруше ния. Наиболее часто встречаются первые два симптома, хотя выраженность их широко варьирует. Обычно боль локализуется за грудиной или в эпигастрии. Некоторые больные отмечают иррадиацию по ходу ребер. Дисфагия в большинстве случаев незначительна, но по мере роста опухоли медленно нарастает, и при больших опухолях и сужении просвета пищевода она
192
может явиться причиной похудания больного. В редких случаях циркулярно охватывающая просвет пищевода опухоль может вызвать полную непроходимость пищевода. Диспепсические явления сводятся к отрыжке, тошноте, рвоте, ощущениям пол ноты в поджелудочной области. Некоторые больные жалуются па кашель, одышку, боли в области сердца, частые воспалитель ные заболевания бронхов и легких. Легочные симптомы обычно являются следствием регургитации пищевых масс в бронхиаль ное дерево либо результатом сдавления трахео-бронхиальнога дерева опухолью. Изредка отмечается рвота кровью и мелена как следствие изъязвления и кровотечения из опухоли.
Большинство внутрипросветных опухолей локализуется в верхней половине пищевода. Чаще встречаются одиночные опу холи, но могут быть и множественные полипы. Во многих слу чаях эти опухоли протекают бессимптомно. При больших раз мерах они обычпо проявляются определенной симптоматикой. У больных могут быть дисфагия, регургитация, потеря аппети та, слюнотечение, постоянное ощущение инородного тела в пи щеводе. Респираторные симптомы включают в себя кашель, одышку, охриплость голоса. Обычно боли нехарактерные. Наи более неприятно и опасно для жизни больного выталкивание опухоли на длинной ножке во время рвоты в рот. Опухоль мо жет закрыть вход в гортань, вызвать приступ удушья или даже смерть. Резкие боли могут появиться при перекручивании нож ки опухоли.
К осложнениям доброкачественных опухолей относятся кро вотечение вследствие изъязвления слизистой оболочки, покры вающей опухоль, нагноение и перфорация кисты, малигнизация опухоли.
Диагностика. Основными методами диагностики доброкаче ственных опухолей пищевода являются рентгенологическое ис следование и эзофагоскопия. Характерный рентгенологический признак иптрамуралыюй опухоли — полуовальный дефект на полнения с четкими контурами или веретенообразное расшире ние пищевода. При этом часть дефекта вдается в просвет пище вода, а другая часть располагается вне его, на фоне заднего средостения. Степень выраженности каждого из этих симптомов зависит от расположения опухоли по отношению к оси пищево да. Рельеф слизистой оболочки над дефектом наполнения обыч но мало изменен или сглажен вследствие растяжения слизистой оболочки опухолью. Эластичность и перистальтика стенок пище вода сохранены. Характерно, что супрастенотическое расшире ние обычно отсутствует и появляется в редких случаях лишь при стенозировании просвета пищевода. При неровной бугри стой поверхности опухоли дефект наполнения имеет неровные контуры. В боковой проекции характерен резко очерченный угол между краем опухоли и неизмененной стенкой пищевода. При глотании наблюдается синхронное смещение тени опухоли.
13 Заказ № 1669 |
193 |
С
Впутрипросветные опухоли характеризуются наличием де фекта наполнения с четкими, ровными контурами, располагаю щегося в просвете пищевода и меняющего свое местоположение. Складки слизистой оболочки вблизи опухоли обычно не измене ны и огибают ее основание.
В затруднительных случаях, кроме обычных методов иссле дования, может быть применена пневмомедиастинография и особенно пневмомедиастинотомография, при которых отчетливо видны тень опухоли и ее отношение к окружающим органам.
Эзофагоскопия показана всем больным с опухолью пищевода. Типичной эзофагоскопической картиной при лейомиоме пище вода является интактная неизмененная слизистая оболочка пи щевода над выступающей в просвет опухолью. Просвет пищево да может быть сужен с одной стороны и компенсаторно расши рен с другой, так что эзофагоскоп обычно удается провести ниже опухоли. Иногда патологии при эзофагоскопии не опре деляется. Это может быть обусловлено тем, что эзофагоскоп сме щает опухоль и свободно проходит мимо. При полипах пищево да в просвете видна подвижная, легко кровоточащая при дотрагивании тубусом эзофагоскопа опухоль. При иптактной, неиз мененной слизистой оболочке пищевода над опухолью биопсия противопоказана, так как получить материал для исследования в таких случаях не удается, а опасность инфицирования стенки
пищевода всегда имеется. |
|
|
|
|
||
Лечение |
доброкачественных |
опухолей |
оперативное. |
При |
||
этом применяют пять видов операций: 1) |
удаление опухоли че |
|||||
рез рот; |
2) |
эндоскопическое удаление опухоли; 3) |
энуклеацию |
|||
опухоли; |
4) |
иссечение опухоли с участком стенки пищевода; |
||||
5) резекцию пищевода. |
|
|
|
|
||
Удаление |
опухоли через рот |
применяют при |
полипах |
на |
чального отдела пищевода. К эндоскопическому удалению опу холи прибегают при небольших полипах па узкой ножке. Опе рация заключается в пересечении ножки опухоли петлей, щип цами или с помощью электрокаутера через эзофагоскоп. При внутристеночных опухолях и больших полипах, особенно па широком основании, в зависимости от локализации опухоли применяют шейный, чресплевральпый или абдоминальный до ступ. В случае опухоли шейного отдела пищевод обнажают раз резом по переднему краю левой грудино-ключично-сосцевидной мышцы. При опухолях верхних 2/з грудного отдела пищевода удобна правосторонняя торакотомия в пятом межроберье, при опухолях в нижней трети пищевода обычно применяют лево сторонний доступ в седьмом межреберье. Опухоли абдоминаль ного отдела пищевода удаляют через абдоминальный доступ.
После обнажения пищевода пальпаторпо находят подвиж ную опухоль, которая обычно имеет плотно-эластическую кон систенцию, гладкую поверхность. Степка пищевода в большин стве случаев не изменена. При небольших опухолях применяют
194
45. Удаление доброкачественных |
опухолей пищевода (этапы операции). |
1, 2 — энуклеация опухоли; 3, 4, |
5 — иссечение с участком стенки. |
энуклеацию опухоли (рис. 45, 1, 2). При этом рассекают и ото двигают в сторону мышечную оболочку над опухолью. Послед нюю берут на держалку и, подтягивая, выделяют иа окружаю щих тканей. При выделении узла следует соблюдать макси мальную осторожность, чтобы не повредить слизистую оболочку пищевода. После удаления опухоли производят тщательный ге мостаз. Рассеченные края мышечной оболочки сшивают узловы ми кетгутовыми швами. В тех случаях, когда мышечная обо лочка истончена, укрепляют линии швов. С этой целью приме няют лоскут диафрагмы (Б. В. Петровский), лоскут париеталь-
13* |
195- |
ной плевры (П. В. Куприянов), легочную ткань (Nissen), син тетический материал (Т. А. Суворова). А. А. Шалимов при не больших заплатах использует лоскут на питающей ножке из перикарда, а при значительных дефектах, требующих окутыва ния слизистой оболочки циркулярно на значительном протяже нии, — широкую фасцию бедра.
Иссечение опухоли с участком стенки пищевода (рис. 45, 3—5) примепяют при плотной спайке опухоли со слизистой оболочкой, а также при небольших впутрипросветпых опухолях. Узлы опухоли по возможности выделяют из стенки пищевода. Иссечение стенки производят экономно в пределах здоровых тканей. Слизистую оболочку сшивают узловыми швами. Неболь шие дефекты мышечного слоя ушивают, при больших дефектах прибегают к пластике лоскутом диафрагмы по Б. В. Петровско му в нижнем сегменте, перикардом — в среднем сегменте и широкой фасцией бедра в верхнем сегменте и при обширпых дефектах. При высоко расположенных опухолях некоторые ав торы с этой целью производят аллопластику. Однако, применив в одном случае аллопластику при обширном дефекте, мы полу чили в последующем сужение пищевода и от нее отказались.
При обширных циркулярных опухолях резецируют пище вод. В случае расположения опухоли в нижней половине пище вода операцию закапчивают наложением эзофагогастроапастомоза; при высоких опухолях возможно применение сегментар ной пластики пищевода.
Отдаленные результаты удаления доброкачественных опухо лей пищевода удовлетворительные. Функция пищевода обычно полностью восстанавливается.
Мы прооперировали 12 больных с доброкачественными опу холями пищевода. У 9 больных была лейомиома, у одпого — фиброма, у двух — киста пищевода. В 9 случаях была примене на энуклеация опухоли, в одном (при циркулярной опухоли нижней трети пищевода) — резекция пищевода с эзофагогастро-
апастомозом, в одном |
(при циркулярной опухоли средней трети |
|
пищевода) — аллопластика и в одном (при |
циркулярной опу |
|
холи средней трети |
пищевода) — пластика |
широкой фасцией |
бедра вокруг оставшейся слизистой оболочки пищевода. Во всех случаях, когда применялась аллопластика, образовалось стенозирование, по бужированием добились относительно удовлетво рительной проходимости.
•
X. ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ПИЩЕВОДА
РЕДКИЕ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ПИЩЕВОДА
Основным видом злокачественных опухолей птицевода является плоскоклеточный рак. Злокачественные опухоли иного гистоло гического строения в пищеводе встречаются очень редко.
К редким злокачественным опухолям пищевода эпителиаль ного происхождения относятся «бородавчатый» рак пищевода, мелапокарципома, первичная адепокарцинома.
Бородавчатый рак пищевода. В зарубежной литературе 5 на блюдений этой опухоли и клинике Мауо с 1906 по 1967 г. опи сали Miniell и соавторы (1967), одно наблюдение приводят Meyerowitz и Shea (1971). В отечественной литературе случай «бородавчатого» рака описал С. В. Байдуков (1969) из клиники А. А. Русанова. Опухоль характеризуется медленпым развитием •с наклонностью к ипфильтративному росту, отсутствием мета стазов. Считают, что эта опухоль возпикает на фоне различных длительно текущих доброкачественных заболеваний пищевода. В случае Meyerowitz и Shea (1971) у больного за 7 лет до опе рации в пищеводе определялся дефект наполнения. Четыре из пяти описанных Miniell больных наблюдались по поводу кар диоспазма или дивертикула пищевода.
Мелапокарципома пищевода — это метастатическая или пертшчная опухоль из эктопических меланобдастов. Макроскопиче ски мелапокарципома представляет собой темного цвета опу холь на ножке. Из 31 опубликованного к 1970 г. случая мелапокарщшомы пищевода в 21 случае была применена резекция пи щевода с эзофагогастроапастомозом. Некоторые больные живут 'около 4 лет после операции.
Адепокарцинома пищевода возпикает, по мнению ряда ав торов (Corrie, 1950; Dodge, 1960; McCorde, Blades, 1955), из эктопических островков железистого эпителия в плоскоклеточтгом эпителии пищевода. Rector и Connerly (1941) нашли абер
рантные желудочные |
железы |
в |
пищеводе |
в 63 |
случаях на |
1000 аутопсий детей. |
Turnbull |
и |
Goodner |
(1968) |
обнаружили |
первичную аденокарциному у 2,4% больных раком пищевода. Клиническое течение, прогноз и лечение аденокарциномы пи щевода такие же, как при раке пищевода.