3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Хирургия_пищевода_Шалимов_А_А_,_Саенко_В_Ф_,_Шалимов_С_А_
.pdfГлоточно-пищеводные (иенкеровские) дивертикулы. По во- „ 0 причинах возникновения глоточшьпищеводных дивер тикулов нет единой точки зрения. Можно выделить две основ ные теории. Первая была впервые сформулирована Zenker /4877) По его мнению, ведущим в возникновении шейных ди вертикулов является повышение внутршшщевадного давления, которое приводит к постепенно увеличивающемуся выпячива нию слизистой оболочки через слабые места мышечной стенки пищевода. Анатомические исследования показали, что в месте перехода глотки в пищевод, между нижним ежимателем глот ки и перстневидноглоточной мышцей, а также между послед ней и мускулатурой пищевода имеются два участка слабо раз витых мышц глотки и пищевода. Первый носит название тре угольника Ланнье — Геккермапа (через него чаще и выходят шейные дивертикулы), а второй — треугольника Лемера—Кил- лиана. Факторами, способствующими повышению внутрипищеводного давления, являются нарушение функции перстне видно-глоточной мышцы, некоординированная моторика, ахалазия (Ribet, 1972). Ellis (1969) обнаружил при гистоло гическом исследовании гипертрофию перстневидно-глоточной мышцы и повышение внутрипространственного давления у
больных с шейными дивертикулами пищевода.
Вторая группа авторов считают, что основной причиной об разования глоточтаоншицеводных дивертикулов является не полноценность соединительнотканного опорного аппарата и мышц глотки. Rosenthal (1902) полагал, что у лиц пожилого возраста возникает окостенение перстневидного хряща, способ ствующее выпячиванию вышележащей части пищевода. Dohlman (1960) подчеркивает важность интактной превертебральной фаоции, которая нормально поддерживает заднюю стенку гортани. При ослаблении этой фасции гортань смещается кпе реди и приводит к нарушению функции перстневидно-глоточной мышцы, повышению внутршшщеводного давления и выпячи ванию слизистой оболочки через слабые места задней стенки глотки.
Различают три стадии образования ценкеровского диверти кула (Lahey, 1946): 1) выпячивание слизистой оболочки пище вода; 2) сформирование дивертикулярного мешка, располагаю щегося между пищеводом и позвоночником; 3) увеличение раз меров дивертикула, в результате чего он может опускаться в верхнее средостение. Вход в дивертикул суживается, способст вуя застою пищевых масс в полости дивертикула. В запущен ных случаях дивертикул может вмещать до 1,5 л жидкости. Переполненный дивертикул сдавливает просвет пищевода, вы зывая диофагию. В очень редких случаях дивертикул распола гается интрамурально, расслаивая мышцы пищевода. Несмот ря на небольшие размеры, такой дивертикул проявляется тя желой симптоматикой (Sweet, 1947).
57
К л и н и ч е с к а я к а р т и н а и д и а г н о с т и к а . Terracol и Sweet (1958) выделяют характерную триаду симптомов глоточно-пищеводных дивертикулов: регургитация старой пи щи, постоянное наличие в глотке слизи и бурлящие шумы при надавливании на глотку. Симптомы, вызываемые шейными ди вертикулами, широко варьируют в зависимости от их размеров и способности опорожняться. Небольшие выпячивания слизи стой оболочки обычно клинически не проявляются. По мере увеличения дивертикула больной начинает ощущать слабые боли царапающего характера, чувство жжения, першения в горле, легкую дисфагию, незначительную саливацию, кашель, тошноту, неприятный запах изо рта. Во второй стадии, когда уже полностью сформировался дивертикул, симптомы зависят от степени его наполнения и опорожнения. Вследствие напол нения мешка пищей и воздухом возникают булькающие звуки, слышимые на расстоянии. По мере увеличения дивертикула по являются нарушения глотания. Это заставляет больных есть медленно, придавая определенное положение голове и шее. Иногда во время еды наступает внезапная остановка пищи. Bensaude и Gregoire описали так называемый феномен блока ды, характеризующий это состояние. Больной начинает делать усиленные глотательные движения, лицо его краснеет, возни кает ощущение удушья, полуобморочное состояние, и лишь рво та облегчает состояние больного.
Наиболее яркая клиническая картина отмечается в третьей стадии заболевания, когда сильнее всего выражены дисфагия, регургитация, симптомы сдавления окружающих органов, ле гочные осложнения. Резко увеличенный, переполненный пище выми массами дивертикул оттесняет кпереди и сдавливает пищевод, вызывая в ряде случаев даже полную его непроходи мость. Для облегчения глотания больные изменяют положение тела, головы, сдавливают шею руками. Периодически по мере накопления содержимого наблюдается срыгивание застоявших ся пищевых масс. При отсутствии срыгиваний больные приуча ются опорожнять дивертикул, выдавливая его содержимое в рот или промывая дивертикул. Опорожнение дивертикула обычно приносит облегчение больному. При длительном застое появ ляются зловонный запах изо рта, диспепсические явления.
При объективном осмотре в третьей стадии заболевания от мечается выпячивание на боковой поверхности шеи слева мяг кой консистенции, уменьшающееся при надавливании. Иногда в нем определяется шум плеска (симптом Купера).
Сдавлепие трахеи вызывает затруднение дыхания, сдавление возвратного нерва — охриплость голоса, сдавление круп ных венозных стволов — затруднение венозного оттока от шеп и головы.
Регургитация и аспирация содержимого дивертикула явля ются причиной рецидивирующих бронхитов, пневмоний и даже
58
ссов легкого. Длительный застои вызывает также воспательный процесс в дивертикуле и окружающих тканях.
ЛИ Диагноз глоточно-пищеводпого дивертикула основывается паяных рентгенологического исследования, которое должно ^оводиться преимущественно в боковой проекции. Brombart и Todart (1963) различают рентгенологически четыре стадии раз вития глоточно-пищеводного дивертикула: 1) дивертикул по форме напоминает шип розы; 2) дивертикул по форме напо минает булаву; 3) дивертикул имеет форму мешка, не сдавли вая пищевод; 4) дивертикул сдавливает и оттесняет пищевод
кпереди.
Обычно уже при первых глотках бария в шейном отделе пищевода заполняется мешок с четкими ровными контурами. При больших дивертикулах контрастная масса вначале запол няет весь дивертикул и лишь затем продвигается по пищеводу.
Эзофагоскопию при шейном дивертикуле применяют редко, поскольку рентгенологическое исследование позволяет точно поставить диагноз.
Лечение . Наиболее радикальным методом лечения являет ся оперативное удаление дивертикула. Консервативное лечение, заключающееся в строгой диете, приеме пищи в определенном положении, промывании дивертикула, постуральном его дрена же, приеме растительного масла для смазывания дивертикула, применяют в очень редких случаях при наличии противопока заний к оперативному лечению.
Впервые мысль об оперативном лечении глоточно-пищеводных ди вертикулов высказал Bell в 1830 г. Он предложил накладывать дивертикулостому для опорожнения дивертикула. В клинике эту операцию, хотя
и безуспешно, выполнил Nicoladoni |
(1877). Идея |
удаления дивертикула |
||
принадлежит Kluge (1850), а попытку осуществить |
ее на практике |
пред |
||
принял Niehans |
(1884). Однако больной погиб от |
кровотечения из |
ниж |
|
ней щитовидной |
артерии. Первые |
удачные дивертикулэктомии |
были |
выполнены Wheeler (1886), Bergmann (1892) и Kocher (1892). Girard (1896) предложил инвагинацию дивертикула кисетным швом. Стремясь ликвидировать полость дивертикула и предотвратить застой пищевых масс в нем, Liebl (1910) и Schmied (1912) фиксировали дно дивертику ла к мышцам глотки. В 1911 г. Goldmann предложил двухмоментиую резекцию дивертикула, выделяя вначале дивертикул, перевязывая ого шейку и тампонируя рану. Через 2 нед дивертикул удалили. В после дующем эту методику разрабатывал Lahey (1933).
Mosher (1917), Seiffert (1937) и ряд других ларингологов разрабо тали эндоскопическую операцию для лечения глоточно-пищеводных ди вертикулов. Суть этой операции заключается в рассечении перегородок между дивертикулом и просветом пищевода. Операция не получила рас пространения, т а к к а к П р И H e g возможно повреждение крупных сосудов и возникновение медиастинита. В последнее время Dohlman (1960) вы полняет такую операцию, рассекая перемычку электрокаутером под ви зуальным контролем через специальный двойной ларингоскоп, одна «ранша которого находится в пищеводе, а вторая — в дивертикуле.
Операцией выбора в настоящее время является одномомент ная дивертикулэктомия, которую выполняют следующим обра зом. Делают разрез кожи по переднему краю левой грудино-
59
ключично-сосцевидной мышцы, поскольку дивертикул обычно располагается по задней поверхности, а слева пищевод несколь ко выступает из-за трахеи. Послойно рассекают и раздвигают ткани, доходят до левой доли щитовидной железы. Для улучшения доступа мобилизуют левую долю щитовидной же лезы, перевязывают верхнюю щитовидную артерию. Сосуди сто-нервный пучок шеи отводят крючком Фарабефа кнаружи и, тупо раздвинув клетчатку, обнажают пищевод. При этом сле дует избегать травмы гортанного перва, располагающегося в пшцеводно-трахеальной бороздке. Затем обнажают заднюю по верхность пищевода и глотки. Как правило, глоточно-нищевод- ные дивертикулы располагаются на уровне перстневидного хряща. Иногда вблизи шейки дивертикула залегают расширен ные вены, облегчающие обнаружение дивертикула (Ю. Е. Березов, М. С. Григорьев). Дивертикул выделяют из окружающих тканей до шейки. На последнюю накладывают два мягких за жима, между которыми шейку дивертикула пересекают и ди вертикул удаляют. При этом для предупреждения сужения про света пищевода не следует отсекать дивертикул у самого пи щевода, но и нельзя оставлять избытка стенки пищевода во избежание рецидива дивертикула. Слизистую оболочку ушива ют либо непрерывным кетгутовым швом, либо узловыми швами с завязыванием узелков внутрь просвета. Шейку дивертикула можно прошить и с помощью аппаратов УКЛ-40, УАП. Мы отдаем предпочтение последнему аппарату, поскольку механи ческий шов, наложенный им, не сопровождается раздавлива нием тканей. После этого накладывают узловые капроновые швы на мышцы пищевода, погружая первый ряд швов (рис. 6). К липни швов (но не непосредственно на них!) пищеводной стенки подводят резиновый дренаж и рапу ушивают.
Cornell и Swan (1966) предлагают другой менее травматич ный доступ для удаления пищеводно-глоточных дивертикулов, при котором меньше травма щитовидной железы, сосудистонервного пучка шеи и возвратного нерва. Разрез начинают от ступя 2—3 см от левого сосцевидного отростка и проводят по заднему краю кивательной мышцы почти до уровня ключицы. М. platysma рассекают и раздвигают края раны, обнажают глу бокую шейную и превертебральную фасции. Последнюю рассе кают по ходу раны. После этого становится легко доступным шейный отдел позвоночника. Тупо выделяют пищевод. Единст венным образованием, с которым можно встретиться во время операции, является п. accessorius, проходящий в верхней части раны. Авторы прооперировали 21 больного без каких-либо ос ложнений. В послеоперационном периоде в течение 3—5 дней запрещается прием пищи и воды через рот. С 5—6-го дня боль ной начинает пить, а с 7-го дня — принимать жидкую пищу. Результаты оперативного лечения дивертикулов этой локализа ции обычно удовлетворительны.
60
По мнению ряда зарубежных хирургов, ведущим момептом
•шикновении |
шейных |
дивертикулов является |
ахалазпя |
В Bcrycopharyngeus |
(Lahey, |
1946; Sutherland, 1962; |
Belsey, |
?Qfi6 и ДР-)- ^ Ря Да больных во время оперативного вмешательва' отмечается выраженное утолщение этой мышцы, распо-
*г а Ю щейся обычно ниже шейки дивертикула. В связи с этим
Jackson (1926) применяет дилатацию для устранения спазма мышцы, a Negus (1957) предложил в дополнение к удалению дивертикула рассекать перстневидно-глоточную мышцу. Об успешном применении этой операции сообщили Belsey (1966), Ellis (1969) и другие авторы. Belsey (1966) производит миотомию и дивертнкулэктомию только при больших дивертикулах с узкой шейкой. При небольших дивертикулах с широкой шей кой миотомию сочетают с дивертпкулопексией.
Мы прооперировали 10 больных с пищеводно-глоточными дивертикулами с хорошими отдаленными результатами. И хотя в своей практике мы не применяли рассечения m. crycopharyngeus, все же считаем, что к этому предложению следует при слушаться и в случаях гипертрофии этой мышцы производить ее рассечение.
Бифуркационные дивертикулы. Уже само название этих дивертикулов — эппбронхиальные, бифуркационные — указыва ет, что они располагаются на уровне пересечения пищевода с бифуркацией трахеи. По мнению большинства авторов, в воз никновении бифуркационных дивертикулов ведущую роль иг рают спайки после различных воспалительных процессов в сре достении, вытягивающие конусообразно участок стенки пище вода. Если раньше причиной этих воспалительных изменений в средостении считали туберкулез (И. Т. Шевченко, 1950), то в настоящее время полагают, что не только туберкулез, но п различные неспецифические воспалительные процессы в сре достении, легких и плевре могут вызвать образование бифурка ционных дивертикулов. Э. Н. Ванцян (1964) отметил заболе вания легких и плевры у 45,5% больных. У ряда больных образованию бифуркационных дивертикулов способствуют на рушения эмбриогенеза. Макроскопически дивертикулы пред ставляют собой конусообразное выпячивание всех слоев перед не-правой пли передне-левой стенки пищевода. Так как дно дивертикула спаяно с трахеей, бронхами или другими органа ми средостения и располагается выше устья, задержка пище вых масс в нем наблюдается очень редко.
К л и н и ч е с к а я к а р т и н а и д и а г н о с т и к а . Бифур кационные дивертикулы пе имеют характерной симптоматики, а в ряде случаев являются случайной находкой во время рент генологического исследования пищевода. В клинически выра женных случаях больные жалуются на затрудненное глотание, боли в грудной клетке, отрыжку, срыгиванпе. Дисфагия при °Цфуркационпых дивертикулах в большинстве случаев выра-
61
6. Удаление шейного дивертикула пищевода.
1 — отсечение дивертикула; 2 — наложение второго ряда швов на
7. Удаление эпибронхиального дивертикула пищевода.
1 — прошивание основания дивертикула; 2 — наложение второго ряда швов на стенку пищевода; 3 — укрепление линии швов лоскутом плевры.
жена незначительно, так как дивертикул хорошо дренируется
в пищевод. Э. Н. Ванцян (1964) наблюдал дисфагию лишь у 30% больных с бифуркационными дивертикулами. У ряда больных отмечаются заболевания других органов желудочно-
кишечного тракта (язвенная болезнь, гастрит, колит), |
что |
А. А. Олыпанецкий связывает с вовлечением в спаечный |
про |
цесс ветвей блуждающих нервов. К осложнениям бифуркацион ных дивертикулов относятся образование пищеводно-бронхи- альных свищей, кровотечения вследствие аррозии кровеносных сосудов, нагноения с образованием абсцессов.
Рентгенологически бифуркационный дивертикул представ ляет собой выпячивание конусовидной или неправильной фор мы. В зависимости от восходящего или нисходящего располо жения дивертикула выполнение его контрастной массой возможно в горизонтальном или вертикальном положении больного.
Лечение . Бифуркационные дивертикулы редко требуют лечения. Оперативному лечению подлежат дивертикулы боль ших размеров с явлениями стаза в них, осложненные дивертикулитом, кровотечением, а также небольшие дивертикулы с вы раженной клинической симптоматикой дивертикулита, прояв ляющейся постоянными тупыми болями за грудиной.
Первую безуспешную попытку удалить бифуркационный Дивертикул пищевода осуществил в 1910 г. Enderlen, использо вав задне-медиастинальный доступ по Насилову. Трансплев ральный доступ для удаления дивертикула средней трети пище вода разработал Sauerbruch (1916, 1923). Первый оперирован-
63
6. Удаление шейного дивертикула пищевода.
1 — отсечение дивертикула; 2 — наложение второго ряда швов на стенку пи щевода.
7. Удаление эпибронхиального дивертикула пищевода.
1 — прошивание основания дивертикула; 2 — наложение второго ряда швов на стенку пищевода; 3 — укрепление линии швов лоскутом плевры.
жена незначительно, так как дивертикул хорошо дренируется
в пищевод. Э. Н. Ванцяп (1964) наблюдал дисфагию лишь у 30% больных с бифуркационными дивертикулами. У ряда больных отмечаются заболевания других органов желудочно-
кишечного тракта (язвенная болезнь, гастрит, колит), |
что |
А. А. Олынанецкий связывает с вовлечением в спаечный |
про |
цесс ветвей блуждающих нервов. К осложнениям бифуркацион ных дивертикулов относятся образование пищеводно-бронхи- альных свищей, кровотечения вследствие аррозии кровеносных сосудов, нагноения с образованием абсцессов.
Рентгенологически бифуркационный дивертикул представ ляет собой выпячивание конусовидной или неправильной фор мы. В зависимости от восходящего или нисходящего располо жения дивертикула выполнение его контрастной массой
возможно в горизонтальном |
или вертикальном положении |
больного. |
|
Л е ч е н и е . Бифуркационные |
дивертикулы редко требуют |
лечения. Оперативному лечению подлежат дивертикулы боль ших размеров с явлениями стаза в них, осложненные дивертикулитом, кровотечением, а также небольшие дивертикулы с вы раженной клинической симптоматикой дивертикулита, прояв ляющейся постоянными тупыми болями за грудиной.
Первую безуспешную попытку удалить бифуркационный Дивертикул пищевода осуществил в 1910 г. Enderlen, использо вав задне-медиастинальный доступ по Насилову. Трансплев ральный доступ для удаления дивертикула средней трети пище вода разработал Sauerbruch (1916, 1923). Первый оперирован
ия
ный им больной погиб от медиастипита вследствие недостаточ ности швов пищевода. У второго больного, имевшего пищевод- но-бронхиальный свищ на почве дивертикулита, операция про шла успешно. Инвагинацию бифуркационного дивертикула по Жирару впервые применил Thorek в 1927 г. внеплевральным доступом по Насилову.
В настоящее время для оперативного лечения бифуркацион ных дивертикулов применяют дивертикулэктомию и инвагина цию по Жирару. Операцию выполняют трансплевральным до ступом. Осуществляют правостороннюю торакотомию в пятом— шестом межреберье. Легкое отводят кнутри и кпереди. Рассе кают медиастинальную плевру. Перевязывают и пересекают не парную вену. Пищевод выделяют из медиастинальной клетчат ки. Потягивая за пищевод, находят дивертикул, который обыч но фиксирован спайками в средостении. При затруднениях в обнаружении дивертикула целесообразно раздувание пищевода воздухом через зонд. После обнаружения дивертикул выделяют из сращений. Верхушка его может быть спаяна с трахеей или бронхами. Выделяя ее, следует помнить о возможном наличии пищеводно-бронхиального свища и тщательно выполнять этот этап операции. Выделив дивертикул со всех сторон, основание его прошивают или с помощью сшивающих аппаратов, или накладывают непрерывный П-образный кетгутовый шов. При применении П-образных кетгутовых швов после удаления ди вертикула слизистую прошивают еще раз той же нитью. Затем накладывают узловые швы на мышечную оболочку пищевода. Линии швов можно укрепить лоскутом плевры, диафрагмы, пластинкой поливинилалкогольной губки, ивалона (Т. А. Суво рова, Э. Н. Ванцян). Мы в случаях неуверенности в надежно сти шва прикрываем линию анастомоза заплатой на ножке из плевры (рис. 7).
Инвагинация дивертикула применяется при небольших ди вертикулах, которые при погружении в просвет не могут вы звать сужения просвета пищевода. Выполняют инвагинацию дивертикула с помощью кисетного или однорядного узлового шва, наложенного в продольном направлении (Э. Н. Ванцян).
Результаты хирургического лечения бифуркационных ди вертикулов видны из сводных статистических данных отечест венных и зарубежных авторов (Б. В. Петровский, Э. Н. Ванцян, 1968). По их данным, из 148 оперированных умерло 13 боль ных (8,9%), хотя сами авторы отмечают, что в общее число наблюдений некоторые хирурги включали такие осложнения бифуркационных дивертикулов, как пищеводно-бронхиальные свищи, и это не могло не сказаться на результатах. Мы выпол нили удаление бифуркационного дивертикула у 12 больных без летальных исходов.
Эпифренальные дивертикулы. Дивертикулы этой локализа ции, как и глоточно-пищеводные, являются пульсионными. Ве-
64