3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Хирургия Зак 2019

71

страдают все системы организма больного, тяжелая итноксикация может привести к нарушению функции органов и гибели больного.

Гангрена – это определенный вид некроза, имеющие характерные признаки: поражение целого органа или большей его части, характерный внешний вид (черный или серо-зеленый цвет, это связано разложением гемоглобина при контакте с воздухом.) в патогенезе основное звено играет сосудистый фактор. Клиническая картина сухой и влажной гангрены схожи с некрозом сухим и влажным.

190. этиопатогенез. Клиника , диагностика и лечение некрозов.

Основными причинами развития циркуляторных некрозов являются:

А. нарушение артериальной проходимости Б. нарушение венозного оттока В. Нарушение микроциркуляции Г. нарушение лимфообращения Д. нарушение иннервации

При некрозах проводится местное и общее лечение. При этом имеются принципиальные отличия в тактике лечение сухих и влажных некрозов.

Местное лечение сухих некрозов: профилактика развития инфекции и высушивание раны. Для этого используют обработку кожу вокруг некрозоа антисептиками и применение повязок с этиловым спиртом, борной кислотой. Возможна обработка зоны некрозы спиртовым раствором бриллиантового зеленого. После образования четкой демаркационной линии проводят некрэктомию (резекцию или ампутацию) так, чтобы линия разреза проходила строго близко к демаркационной линии. Общее лечение носит этиотропный характер, то есть направлено на основное заболевание. Для профилактики инфекционных осложнений придают антибиотикотерапии.

Лечение влажных некрозов : на ранних стадиях задачей лечения является попытка перевода влажного некроза в сухой. Если желаемого результата достичь не удается , то прибегают к высокой ампутации. Местное лечение: местно используют промывание раны антисептиками, вскрытие затеков и карманов, их дренирование, повязка с растворами антисептиков, обязательной является иммобилизация пораженной конечности. В общем лечении главным является проведение мощной антибактериальной терапии , в том числе и внутриартериальное введение антибиотиков, проводится дезинтоксикационная терапия, корреция функции органов и систем, комплекс сосудистой терапии.

Хирургическое лечение: обычно на попытку перевести влажный некров в сухой дается 2 суток. если через сутки стихает отек, явления воспаления, то консервативное лечение можно продолжить. Если же этого не происходит и воспалительный процесс прогрессирует, то единственным методом спасения жизни пациента является высокая ампутация, то есть удаление наркотизированной части органа в пределах заведомо здоровой ткани.

191. циркуляторные некрозы. Острая и хроническая артериальная непроходимость, этиопатогенез, классификация, клиника, диагностика и лечение.

Нарушение притока артериальной крови является наиболее частой причиной развития циркуляторных некрозов, так как недостаток кислорода и питательных веществ достаточно быстро приводит к гибели клеток. Нарушения артериальной проходимости могут возникать остро и хронически.

Острые нарушения артериальной проходимости: при этом наблюдаются сильнейшие боли, кожные покровы приобретают мраморную окраску (бледные с синюшными пятнами), становятся холодными, нарушение чувствительности и парестезии. Основными причинами острого нарушения артериального кровоснабжения являются: повреждение магистрального сосуда, тромбоз, эмболия. Наиболее известна классификация стадий при острой ишемии:

72

1.Стадия функциональных нарушений – резкие боли, побледнение и похолодание конечности, расстройства чувствительности и выраженного ограничения в движениях нет. При восстановлении кровотока функция полностью нормализуется

2.Стадия органических повреждений – к описанной картине присоединяются нарушения тактильной и болевой чувствительности и ограничение движений вследсвие мышечной контрактуры. Восстановление кровотока позволяет сохранить конечность, но отмечается ограничение функции.

3.Некротическая стадия – развивается картина некроза конечности, начиная с дистальных ее отделов. Восстановление кровотока в некоторых случаях лишь ументшает формирующую зону некроза.

Основные методы восстановления кровотока при повреждении магистрального сосуда – это наложение сосудистого шва, протезирование или шунтирование поврежденного сосуда. Восстановление кровотока при тромбозе осуществляется путем интимотромбэктомии или обходного шунтирования. При эмболии метод лечения - эмболоэктомия (прямая и непрямая операция Фогарти) или реконструктивная операция.

Хронические нарушения артериальной проходимости – постепенное уменьшение диаметра артерии вплоть до полной закупорки развивается при так называемы облитерирующих заболеваниях. Наиболее распространенными из них являются облитерирующий атеросклероз и облитерирующий эндартериит.

Основные принципы лечения хронического нарушения артериальной проходимости делят на консервативные (спазмолитики, дезагреганты, антикоагулянты, ангиопротекторы, препараты простагландина Е и др) и оперативные(поясничная симпатэктомия, интимотромбэктомия= эндартерэктомия, протезирование и шунтирование, методы эндоваскулярной хирургии) .

192. язвы. Этиология, классификация, клиника и лечение

Трофической язвой называют поверхностный дефект покровных тканей с возможным поражением глубже расположенных тканей и не имеющий тенденций к заживлению. Трофические язвы обычно возникают при хронических расстройствах кровообращения и иннервации. По этиологии выделяют атеросклеротические, венозные и нейротрофические язвы. Начиная с 2 месяцев существования любой деффект покровных тканей принято называть трофической язвой. Трофическая язва покрыта вялыми грануляциями, на поверхности которых фибрин, некротические ткани и патогенная микрофлора.

-Трофические язвы нередко образуются при недостаточности притока артериальной крови: облитерирующем атеросклерозе,эндартериите.

-Специфические язвы: при сифилисе, актиномикозе, эпидермофитии.

-При нарушении обмена веществ: так, при сахарном диабете могут образоваться язвы от малейшей царапины, и длительно не заживают.

-Посттравматические язвы - обычно после обширных инфицированных ран.

-Нейротрофические - при нарушении иннервации конечностей. Клиника:

Как любая рана, трофическая язва кожных покровов проходит три фазы течения раневого процесса: 1)воспаления, 2)регенерации,3)рубцевания и эпителизации.

В1-й фазе язва имеет грязный цвет, с некрозом краев, гнойным отделяемым, имеется отек и гиперемия вокруг язвы.

Во 2-й фазе язва очищается от некротических тканей и гноя, появляются грануляции на дне и по краям язвы.

В3-й фазе язва рубцуется, эпителизация идет с краев.

Лечение трофических язв. Лечение должно быть комплексным: общее лечение, местное воздействие, оперативное лечение.

Общее лечение: иммуностимуляторы (метилурацил, плазма, гаммагло-

73

булин и т.д.), полноценное питание, лечение основного заболевания (сахарный диабет, атеросклероз).

Местное лечение: возвышенное положение конечности для улучшения оттока, при варикозной болезни - эластическое бинтование. В 1-й фазе язву необходимо очистить, для чего проводят перевязки с протеолитиче-

скими ферментами (трипсин, ируксол, иммобилизованные ферменты), водорастворимые мази (левосин, левомиколь), облучение язв терапевтическим полупроводниковым лазером типа "Узор".

Во 2-й фазе защиту грануляции проводят мазями на жировой основе.

Стимуляцию регенерации проводят гелий-неоновыми терапевтическими лазерами. В дальнейшем применяют такие препараты, как солкосерил - мазь и желе, коланхое, шиповниковое и облепиховое масло и др.

Оперативное лечение.

Оперативное лечение показано в тех случаях, когда необходимо устранить причину образования язв. Так, при варикозном расширении вен

проводят операцию - удаление подкожных расширенных вен. Эту операцию выполняют после заживления или хотя бы очищения трофической язвы. При язвах со значительным дефектом кожи, когда невозможно самостоятельное ее заживление, применяют пластическое закрытие дефекта свободным кожным аутолоскутом, или перемещенным лоскутом на ножке, или закрытие пластическими материалами.

Язвы слизистых оболочек.

Из них большой интерес представляют язвы желудка и 12-перстной кишки.

193. пролежни. Этиология, классификация, клиника и лечение

Пролежень - омертвение участка мягких тканей в силу нарушения их кровоснабжения по следующим причинам:

·длительное, постоянное механическое воздействие на ткани (лежание в неудобной постели в одной и той же позе, складки постельного белья);

·микротравма кожи (высохшие хлебные крошки, превратившиеся в наждак);

·нарушение иннервации данных областей (спинальный больной).

Наиболее характерные места образования пролежней: область крестца, лопаток, задняя поверхность пятки. Клиника: покраснение кожи с местах механического воздействия на нее в четкими границами, затем, появление на ней пузырей с прозрачным содержимым, затем, посинение и почернение кожи с четкими границами, отхождение омертвевших тканей тканей с образованием глубокого дефекта тканей, дном которого является кость.

Лечение пролежней:

1.Некрэктомия – удаление всех нежизнеспособных тканей в пределах границ черного цвета. Обязательный этап без которого дальнейшее лечение и заживление пролежней не возможно;

2.Ведение раны по всем правилам лечения гнойной раны. Следует помнить, что применяемые мази погоды никогда не делают. Но их правильное применение способствует очищению раны, ее грануляции и эпителизации. меры по профилактике пролежней, воздействующих именно на их причины:

· поворачивание больного в постели, сидение, слежение за чистотой и разглаженностью белья под пациентом, использование предметов индивидуального ухода для устранения механического воздействия (подкладной резиновый круг, надутый наполовину); · периодическое протирание кожи спиртом;

· лечение заболевания, приводящего к нарушению иннервации, массаж наиболее подверженных пролежням участков тела

194. свищи. Этиология, классификация.

Свищ — узкий канал, выстланный грануляциями или эпителием, соединяющий орган, полость или глубоко лежащие ткани с поверхностью тела. Свищи могут также соединять полые органы между собой. Причины развития свищей: воспалительные процессы, опухоли, травма, пороки развития, инородные тела, нарушения питания тканей.

74

В зависимости от причины, вызвавшей свищ, отделяемое может носить различный характер: гнойный, продукты распада тканей, секрет органа, содержимое полого органа (моча, кишечное содержимое и др.).

Существует несколько классификаций свищей в зависимости от принципа, положенного в основу деления.

I. По происхождению выделяют свищи: врожденные, приобретенные.

II. По отношению к внешней среде: наружные и внутренние.

III. По строению: гранулирующие, эпителизированные, губовидные.

IV. По характеру отделяемого: мочевые, слюнные, каловые, ликворные, гнойные, слизистые и г. д.

195. клиника, диагностика и лечение свищей

Общая реакция организма неодинакова при различных свищах. Нарушения общего состояния могут наблюдаться при вторичном инфицировании через свищ, при затруднении оттока содержимого при гнойных свищах, при большой потере пищеварительных соков (нарушения белкового, водно-солевого обмена и др.).

Квыраженным нарушениям функции органов приводят свищи полых органов, сопровождающиеся затеканием в орган секрета, не свойственного ему (пищи в бронх при бронхо-пищевом, кишечного содержимого в мочевой пузырь при кишечно-пузырном свище и т. д.).

Кособенностям течения свищей относится то, что эпителизирующиеся и губовидные свищи самопроизвольно не заживают, а гранулирующие свищи могут заживать самостоятельно, если организм справляется с инфекцией, а некротизированные ткани (секвестры и др.) выделились из патологического очага.

Диагностика свища обычно не представляет трудностей. Она основывается на характерных жалобах, анамнезе, виде раны, количестве и характере отделяемого, а при межорганных свищах — на изменении функции больного органа.

Для уточнения направления свищевого хода, его длины, количества и характера ответвлений, связи с патологическим очагом и т. д. применяют зондирование, рентгенологическое исследование с введением в свищи различных контрастных веществ .

Консервативное лечение: гранулирующие свищи могут зажить самостоятельно при прекращении оттока через них содержимого органа. Большое значение имеет предупреждение развития инфекции . Оперативное лечение показано при эпителизированных, губовидных свищах, при длительно не заживающих гранулирующих свищах. Основным в оперативном лечении эпителизированных свищей, кроме ликвидации очага, является полное удаление эпителиального покрова свищевого хода. Послеоперационное лечение свищей предусматривает борьбу с инфекцией (антибиотики), проведение дезинтоксикационной терапии (переливание крови, плазмы, введение глюкозы, витаминов и др.), общеукрепляющего лечения (высококалорийное питание, курортное лечение и др.), физиотерапии (УВЧ, ультрафиолетовые облучения и др.)

196. нарушение лимфообращения и иннервации. Этиология, клиника, диагностика и лечение.

Основным заболеванием, при котором нарушается ооток лимфы в основном от нижних конечностей, это лимфедема. Это приводит к возникновению отека, накоплению кислых мукополисахаридов в коже и подкожной клетчатке, развитию массивного фиброза. Конечной стадией лимфедемы является фибредема (слоновость) конечностей. При этом конечность резко увеличена в размерах за счет фиброза кожи и подкожной клетчатки, кожа утолщена . на этом фоне возможно развитие трофических язв с обильной лимфореей.

Нарушение иннервации

Трофическая функция нервов имеет меньшее значение для нормальной жизнедеятельности тканей, чем кровоснабжение, но в то же время нарушение иннервации может привести к развитию поверхностных некрозов - нейротрофических язв. Особенность нейротрофических язв - резкое угнетение репаративных процессов. Во многом это связано с тем, что трудно устранить или хотя бы уменьшить влияние этиологического фактора

75

(нарушенной иннервации). Нейротрофические язвы могут образоваться при повреждении и заболеваниях спинного мозга (травма позвоночника, сирингомиелия), повреждёнии периферических нервов.

197. столбняк. Этиопатогенез, клиника, диагностика и лечение

Столбняк - острое инфекционное заболевание, вызываемое специфической анаэробной палочкой, проникающей в организм через поврежденную кожу или слизистые оболочки, и проявляющееся тоническими и клоническими судорогами. Причиной заболевания является столбнячная палочка. Клинические проявления болезни обусловлены воздействием токсинов столбнячной палочки на нервную систему. Основной путь распространения токсинов - периневральные и эндоневральные лимфатические пространства двигательных нервов; токсин переносится током лимфы от места внедрения возбудителя к двигательным клеткам спинного и продолговатого мозга. Чем быстрее токсин распространяется к нервным клеткам спинного мозга, тем короче инкубационный период и тем тяжелее протекает болезнь. Для развития столбняка необходимы благоприятные условия в ране и в организме в целом. Ранняя первичная обработка свежей раны, раскрытие затеков, карманов при гнойной ране и создание условий хорошего оттока губительны для развития инфекции.

Классификацируют несколько форм столбняка:

1.По происхождению: раневой, послеоперационный, послеродовой, после ожогов и отморожений, столбняк новорожденных;

2.по патогенезу: восходящий, нисходящий;

3.по клинике: острый, подострый и др.

4.По клиническому течению: молниеносные, острые, подострые и хронические

Симптомы. В начальном периоде появляются слабость, потливость, головные боли; из местных симптомов: подергивания в области раны, боли и судороги в ней. Общие симптомы резвившегося столбняка - тонические и клонические судороги мышц, особенно жевательных - тризм. Судороги затрудняют глотание, дыхание, препятствуют выделению мочи. Они возникают от малейших шорохов и продолжаются несколько секунд, иногда приводя к разрыву мышц, вывиху и перелому костей. При сильном напряжении мышц спины больной опирается в постели на голове и пятках (опистотонус). Общие явления зависят от раздражения нервно-мышечного аппарата и центров мозга. Температура повышается до 40-42 °С, изменяются соответственно пульс и дыхание, появляются обильный пот, упадок сил, спазмы пищевода, кишечника, мочевого пузыря, нарушается водно-минеральный и углеводный обмены.

Диагностика столбняка нетрудна, если процесс протекает типично, начинаясь с тонических и клонических судорог мышц лица и шеи. При подострых и хронических формах диагностика затруднительна.

Лечение столбняка можно разделить на 3 группы:

1.общие мероприятия (покой, уход, питание. Больного столбняком помещают в отдельную палату, устраняют все раздражители (шум, свет, разговоры). Все процедуры проводятся под обезболиванием. Введение жидкости капельно до 3 л в сутки.);

2.специфическое лечение (сыворотка, вакцина);

3.неспецифическое лечение (введение наркотических обезболивающих средств ).

198. специфическая и неспецифическая профилактика столбняка

Неспецифическая профилактика заключается в первичной обработке ран и их комплексном лечении - покое поврежденного органа, устранений сдавления тканей и их анемизации.

Специфическая профилактика состоит в пассивной иммунизации, то есть введении противостолбнячной сыворотки и в активной иммунизации, то есть введении анатоксина.

Эффект пассивной иммунизации зависит от полноценности сыворотки, достаточности дозы и выделения ее в первые часы после ранения. Ее вводят 1500-3000 АЕ не позднее 48 ч после ранения. Активная иммунизация против столбняка, гарантирующая от возникновения заболевания, проводится путем подкожного введения столбнячного анатоксина. В 1 мл сыворотки должно быть 0,001 АЕ. Этого достаточно для антитоксического действия.

76

199. бешенство. Этиопатогенез, клиника, диагностика

Бешенство - острое инфекционное заболевание из группы зоонозов, вызываемое вирусами из семейства рабдовирусов и поражающее центральную и периферическую нервную систему. Первые признаки бешенства возникают, как правило, на месте укушенной раны. В этом месте пациенты ощущают зуд, тянущую и ноющую боль, боль неврологического происхождения по течению нервов, пролегающих вблизи к ране. Рубец на месте укушенной раны иногда воспаляется, становится болезненным при пальпации. В течении этого заболевания различают продромальную стадию, стадию развития болезни (стадия возбуждения) и стадию паралича, заканчивающуюся летальным исходом.

В продромальной стадии температура тела субфебрильная, больной ощущает общую слабость, головную боль, сухость во рту. Аппетит ухудшается, язык покрывается налетом. Со временем у больного повышается чувствительность к зрительным и слуховым раздражителям, возникает гиперестезия, ощущение сдавливания в горле, сон нарушается (больного беспокоят ночные кошмары), бессонница. Состояние больного постепенно ухудшается: у него возникают безосновательный страх, апатия, его начинают тревожить мысли о смерти. Продромальные явления со временем усиливаются, у больного возникают тошнота, нередко рвота, потливость, мидриаз (при этом реакция зрачков на свет сохранена). Первый клинический приступ болезни ("пароксизм бешенства") возникает обычно в результате действия любого внешнего раздражителя. Приступ сопровождается дрожанием тела, особенно рук (голова и туловище при этом отклоняются назад), болезненными судорогами мышц глотки, что является причиной одышки инспираторного типа, и длится несколько секунд.

Внешними раздражителями, вызывающими развитие приступа, являются: слабые движения воздуха (возникающие при открывании дверей, хождении возле больного на расстоянии даже 3-4 м); попытки выпить глоток воды, со временем сам вид воды и даже упоминание о ней; яркий свет; громкий звук; Поражение периферической нервной системы происходит в стадии возбуждения. Через некоторое время возбуждение сменяется апатией, больной лежит неподвижно, его лицо, руки и тело покрываются потом. У него происходит обильное слюнотечение. Черты лица больного заостряются, масса тела снижается. После окончания периода возбуждения и исчезновения паралича состояние больного несколько улучшается: больной может самостоятельно есть и пить, свободно дышать. Однако в дальнейшем состояние больного постепенно ухудшается до тех пор, пока не наступает внезапная смерть.

Диагностика бешенства основывается на данных эпидемиологических, клинических и лабораторных исследований. Из анамнеза больного следует выяснить, не попадала ли слюна больных животных на его неповрежденную кожу, ощущалась ли им боль в области давнего укуса в продромальном периоде болезни, эмоционально-психическое состояние больного после укуса, выяснить дальнейшую судьбу укусившего его животного. При осмотре больного следует обращать внимание на состояние рубцов на месте укушенных ран, зрачков, наличие потливости и слюнотечения. Наибольшее диагностическое значение имеют приступы гидро-, аэро-, акустикофобии, аффективного возбуждения и агрессия. Для диагностики существенным является цикличность проявления симптомов заболевания.

200. профилактика и симптоматическое лечение бешенства у людей.

Эффективных методов лечения бешенства не существует. Применяется симптоматическая терапия, направленная на защиту больного от действия внешних раздражителей, снижение возбуждения, поддержание и нормализацию водного баланса в его организме. Больного изолируют в отдельную палату, максимально ограничивают возможные шумы, движение воздуха, яркий свет. За ним ведут постоянное наблюдение. Прогноз неблагоприятный.

Профилактика бешенства. Выявление и уничтожение больных животных. Обязательная регистрация и прививка домашних животных, изоляция бродячих животных, предотвращение контакта домашних животных с дикими. При укусе любого подозрительного животного делают антирабические прививки желательно в первые сутки после укуса. Раньше делали по 1 инъекции в течение 40 дней в область пупса внутрикожно. Сейчас используют современные антирабические вакцины, которые проыодят на 1, 3, 7, 14, 28сутки с момента укуса и через полгода в область плеча.

77