3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Хирургическая_инфекция_Практическое_руководство_П_Г_Кондратенко

исследование, для которого требуется 1!3 дня. Одним из простей! ших методов экспресс диагностики является проба Бете: помещен! ный в пробирку, содержащую 4!6% KСl, кусочек мышечной ткани не тонет, что свидетельствует в пользу клостридиального миозита.

В последние время для диагностики анаэробных микроорга! низмов применяют газожидкостную хроматографию, позволяющую в течение 1 часа выявить продукты метаболизма этих микробов: ле! тучие жирные кислоты ! пропионовую, масляную, изомаслянную, валериановую, изовалериановую и др. Метод позволяет судить не только о присутствии анаэробов, но и об их метаболической ак! тивности и, следовательно, о реальном участии анаэробов в пато! логическом процессе.

Таблица 2.4. Общие и местные проявления анаэробной клостридиальной инфекции

81

Вместе с тем наличие перечисленных выше клинических при! знаков практически всегда достаточно для постановки диагноза, однако, присутствие газа, определяемого при пальпации, делает диагноз бесспорным.

АНАЭРОБНАЯ НЕКЛОСТРИДИАЛЬНАЯ ИНФЕКЦИЯ. В

группу неклостридиальных анаэробов входят грамположительные кокки (Peptococcus, Peptostreptococcus), грамположительные (Actinomyces, Bifidobacterium, Arachnia, Rothia, Eubacterium, Propionibacterium) и грамотрицательные (Bacteroides, Fusobacterium, Prevotella, Porphyromonas, Veillonella) бактерии.

В большинстве случаев прогрессирующее развитие неклос! тридиальной инфекции в очаге воспаления происходит в симби! озе с аэробными микроорганизмами. Взаимоотношения между анаэробами и аэробами характеризуются сложными связями и имеют большое значение в клинической практике. Следует отме! тить, что анаэробные бактерии могут существовать в кислород! ной среде благодаря особым ферментам, выделяемым аэробами. Аэробы, поглощая тканевой кислород, способствуют развитию анаэробов, а анаэробы, выделяя протеолитический фермент, спо! собствуют распространению аэробов.

Считается, что для обеспечения жизнедеятельности неспо! рообразующих анаэробов необходим сравнительно низкий окислительно!восстановительный потенциал, малое парциальное давление кислорода и наличие факторов роста. Такие условия воз! никают в некротизированных тканях и гнойных полостях, где окис! лительно!восстановительный потенциал снижается до !150 и даже !250 мв (в норме этот показатель составляет около +150 мв), а пар! циальное давление кислорода уменьшается в несколько раз.

Важно подчеркнуть, что наличие в ране возбудителей аэроб! ной инфекции является необходимым, но отнюдь не обязательным фактором в развитии заболевания.

Клиническая картина. При наличии неклостридиальной ра! невой инфекции, почти всегда имеет место выраженное и сочетан! ное поражение кожи, подкожной клетчатки, фасций и мышц. При процессе, ограниченном только областью раны, общие признаки заболевания обычно мало выражены. Характерны общая слабость, иногда боли в области раны, субфебрилитет. Однако во многих слу! чаях анаэробная неклостридиальная инфекция протекает остро и

82

довольно быстро распространяется. В этом случае имеет место вы! раженная интоксикация.

Вне зависимости от локализации очага имеются общие и весь! ма характерные клинические особенности инфекционных процес! сов, протекающих с участием анаэробов. Многие клинические осо! бенности данного вида инфекции объясняются особенностями метаболизма анаэробов, а именно ! гнилостным характером пора! жения, газообразованием. Известно, что гниение ! процесс анаэ! робного окисления тканевого субстрата.

Самый постоянный симптом: неприятный, гнилостный запах экссудата. Он был известен еще в конце ХІХ века, но в результате происшедшего с годами сдвига клинической микробиологии в аэробную сторону, этот симптом стали приписывать кишечной па! лочке. В действительности, не все анаэробы образуют неприятно пахнущие вещества, и отсутствие этого признака еще не позволяет отвергать наличие анаэробов. С другой стороны зловоние всегда указывает на его анаэробное происхождение.

Второй признак анаэробного поражения " его гнилостный харак" тер. Очаги поражения содержат мертвые ткани серого, серо!зеле! ного цвета, обнаруживается некроз фасций и апоневроза, нередко на значительном протяжении. Ткани при разрезе сравнительно мало кровоточат, мышцы тусклого вида, но обычно сохраняют свою жиз! неспособность в отличие от анаэробной клостридиальной инфек! ции. Четкие границы между здоровыми и инфицированными тка! нями отсутствуют, характерно образование «карманов» и затеков.

Третий признак " цвет экссудата " серо"зеленый, коричневый.

Окраска неоднородна, содержит капельки жира. Гной жидкий, не! редко диффузно!пропитывающий воспаленные ткани, тогда как при аэробном нагноении гной густой, цвет однородный, темно! желтый, запаха нет. Необходимо отметить, что отличительные при! знаки тех или иных инфекций более отчетливо проявляются на ран! них стадиях заболевания.

Четвертый признак – газообразование, вследствие того, что при анаэробном метаболизме выделяются плохо растворимые в воде водород, азот и метан. При этом могут наблюдаться: эмфизема мяг! ких тканей – крепитация (этот симптом не частый), рентгенологи! чески определяемый уровень на границе газ!жидкость в гнойнике.

Большинство анаэробных инфекций эндогенны, отсюда

83

вытекает их клиническая особенность ! близость к местам есте! ственного обитания анаэробов – желудочно!кишечный тракт, верхние дыхательные пути, половые органы. Обычно удается проследить не только близость очагов к слизистым оболочкам, но и повреждение этих оболочек.

Типичным является также возникновение смешанных инфек! ций в местах укусов животных и человека, а также на кисти после уда! ра по зубам. Анаэробные инфекции необходимо подозревать в тех слу! чаях, когда не удается выделить возбудителя по обычной методике.

Если же у больного имеется два или более описанных признаков, то участие анаэробов в процессе не должно ставиться под сомнение.

Бактериологические данные лишь уточняют состав возбудителей. Необходимо отметить еще одно важное обстоятельство. Близость очагов инфекции к слизистым оболочкам делает их скрытыми. Поэтому внешние проявления болезни часто не соответствуют об! ширности поражения в глубине и общим признакам заболевания.

Клинически анаэробная флегмона мягких тканей ! это флег! мона, тяжесть и течение которой в значительной степени зависит от объема пораженных тканей. Инфекция может преимуществен! но локализоваться в подкожной клетчатке, фасции, мышцах, по! ражать все эти структуры одновременно.

При поражении подкожной клетчатки кожа над этой зоной обычно мало изменена. Имеет место ее плотный отек и гиперемия без четкого отграничения. Сравнительно небольшое изменение кожи не отражает истинный объем поражения подлежащих тканей. Патологический процесс может распространяться далеко за пре! делы первичного очага. Жировая клетчатка представлена очагами расплавления серо!грязного цвета, экссудат бурый, часто с непри! ятным запахом, свободно стекающий в рану.

Наличие плотной инфильтрации подкожной клетчатки и уча! стки потемнения или некроза кожи, вследствие тромбоза мелких сосудов свидетельствует о переходе процесса в фасцию. Присутствие в ране расплавленных, серо!грязных участков некротически изме! ненной фасции, бурого экссудата позволяет считать диагноз некло! стридиальной инфекции несомненным. Возможно сочетанное по! ражение подкожной клетчатки, фасций и мышц. При этом часто процесс выходит далеко за пределы первичного очага. Мышцы тус! клые, вареные, пропитаны серозно!геморрагическим экссудатом.

84

Данная форма неклостридиальной инфекции существенно отличается от клостридиального мионекроза, когда имеет место острое начало, выраженная токсемия, газ в тканях, боли в пора! женной зоне. Мышцы при этом набухшие, тусклые, распадающие! ся при прикосновении, обескровленные. Характерен скудный ко! ричневый экссудат с неприятным запахом. Подкожная клетчатка страдает мало. Некрозов кожи, как правило, не бывает.

Диагностика. Морфологическая дифференциальная диагно! стика клостридиальной и неклостридиальной инфекции основы! вается на отсутствии при последней газовых пузырей и меньшей степени выраженности некротического миозита. Наличие при этом многочисленных микроабсцессов свидетельствует о присоединении аэробной инфекции.

При клостридиальной анаэробной инфекции имеет место угнетение лейкоцитарной реакции, часть палочкоядерных лейко! цитов находится в состоянии деструкции. Воспалительный процесс носит пролонгированный характер, фазы нагноения и очищения значительно затянуты. Формирование грануляций замедляется.

Анаэробные и смешанные инфекции мягких тканей разви! ваются разными путями. Вместе с тем, в далеко зашедших случаях, индивидуальные клинико!этиологические отличия между ними стираются, и многое для врача оказывается утраченным.

Диагностика и лечение этих потенциально смертельных забо! леваний часто запаздывает из!за обманчивых начальных проявле! ний. Клиническая пестрота хирургических инфекций требует уни! фицированного подхода в раннем периоде диагностики и лечения.

Ввиду того, что для выделения и идентификации неклостри! диальной микрофлоры при бактериологическом исследовании тре! буется специальное оборудование и срок до 3!5 суток, в повседнев! ной хирургической практике для подтверждения диагноза целесо! образно ориентироваться на результаты микроскопии мазка окра! шенного по Грамму и газожидкостной хроматографии, которые можно получить в среднем в течение 1 часа.

При диагностике грамотрицательных анаэробов совпадение результатов микроскопии нативного мазка с результатами бакпосе! вов отмечается в 71% наблюдений. При этом практически исключе! на возможность получения данных о наличии анаэробных кокков, т.к. их морфология идентична морфологии аэробных кокков.

85

При бактериологическом исследовании, анаэробные микро! организмы обнаруживаются у 82% больных при наличии клини! ческих данных, что свидетельствует о высокой степени корреля! ции клинических и бактериологических данных. Острая хирурги! ческая инфекция мягких тканей с участием неклостридиальных анаэробов имеет в основном полимикробную этиологию. Что ка! сается самих неспорообразующих анаэробов, то почти у половины больных обнаружено 2!3 различных вида этих бактерий.

При наличии ассоциации анаэробов и аэробов для установ! ления ведущей роли микроорганизма, необходимо проведение пол! ноценного бактериологического исследования, включающего куль! тивирование и идентификацию возбудителя, определение чувстви! тельности его к противомикробным средствам.

Лечение, как клостридиальной, так и неклостридиальной анаэ" робной инфекции должно быть комплексным и включать в себя сле" дующие основные компоненты:

1.Срочную радикальную хирургическую обработку очага инфекции с последующим активным лечением раны.

2.Целенаправленное применение антибактериальных пре!

паратов.

3.Проведение в пред! и послеоперационном периоде ин! тенсивной многокомпонентной терапии, направленной на кор! рекцию нарушений гомеостаза, функции жизненно важных орга! нов и систем, детоксикацию, адекватное восполнение белково! энергетических потерь организма путем парентерального и энте! рального питания.

4.Использование в послеоперационном периоде гиперба! рической оксигенации.

При установлении клинического диагноза «анаэробная инфекция» " операция показана в срочном порядке. Выжидать при газовой гангрене недопустимо, при подозрении $ лечение должно быть начато немедленно!

Хотя случаи газовой гангрены встречаются весьма редко, нуж! но иметь в виду, что эта инфекция может встретиться и в повсед! невной практике. Поэтому следует подчеркнуть еще раз: выжида$ ние до получения подтверждающих диагноз бактериологических дан$ ных чревато опасностью летального исхода!

Хирургическое вмешательство следует предпринять и при первом подозрении на неклостридиальную инфекцию, не дожида!

86

ясь результатов полного бактериального исследования. Отклады! вать вмешательство в ожидании действия антибиотиков недопус! тимо! Это приведет к быстрому распространению инфекции и не! избежному ухудшению состояния больного, а также увеличению объема и риска оперативного вмешательства.

Операция всегда проводится в условиях общего обезболи! вания на фоне интенсивной терапии. При анаэробной клостри! диальной инфекции в качестве оперативного пособия применяют лампасные разрезы. Принципиально хирург должен стремиться к радикальной обработке очага, заключающейся по возможности в получении чистой раны. Паллиативные операции, заканчивающи! еся получением гнойной раны, наименее благоприятны.

В основе вмешательства лежит радикальная хирургическая об! работка раны с иссечением всех нежизнеспособных тканей. Во вре! мя оперативного вмешательства необходимо произвести широкое рассечение кожи, начиная от границы измененной ее окраски, а так! же тканей всей пораженной зоны с полным удалением патологичес! ки измененной подкожной клетчатки, фасции, мышцы и широким вскрытием фасциальных пространств, «карманов» и затеков.

Важно остановить прогрессирование инфекции и спасти жизнь больного. Кожные лоскуты по краям операционной раны необходимо широко развернуть, уложить на стерильные валики из марли и подшить отдельными швами к близлежащим участкам не! пораженной кожи. Это обеспечивает наилучшую аэрацию раны и визуальный контроль за течением раневого процесса. При таком ведении раны в послеоперационном периоде легко обнаружить, оставшиеся не удаленными во время вмешательства, участки пора! женных тканей, которые сразу же необходимо удалить. Неполное удаление нежизнеспособных тканей приводит к прогрессированию заболевания.

Хирург должен руководствоваться принципом радикального иссечения всех пораженных тканей, что является единственным путем к спасению жизни больного, не опасаясь образования после операции обширной раневой поверхности. При поражении всей толщи мышц ! необходимо ставить вопрос об их иссечении. При поражении конечности ! о ее ампутации. Вмешательство завер! шается рациональным дренированием полости раны, обеспечи! вающим эвакуацию гнойно!некротического содержимого.

87

При обширных глубоких ранах с наличием затеков, рекомен! дуется использовать осмотически активные мази, до перехода ра! невого процесса во ІІ фазу. В дальнейшем, при положительной ди! намике течения раневого процесса (обычно 8!11 сутки) целесооб! разно закрывать рану путем наложения ранних вторичных швов с проточным дренированием или выполнять пластику мягкими тка! нями либо аутодермопластику свободным лоскутом.

Целесообразно применение вакуумирования раны, ультра! звуковую ее обработку или воздействие пульсирующей струи ан! тисептика, что повышает радикальность операции. В послеопе! рационном периоде важное значение имеет длительное промы! вание раны растворами перекиси водорода, антисептиков в те! чение 6!8 ч в сутки в сочетании с последующим рыхлым тампони! рование ран салфетками, пропитанными мазями на гидрофильной основе (Диоксизоль, Офлокаин, Нитацид, Мирамистин). Прин! ципиально важным является осуществление первых 2!3 перевя! зок под общим обезболиванием, что позволяет выполнить полно! ценную ревизию раны, а при необходимости этапные некрэктомии.

Обязательным компонентом лечения анаэробной инфекции яв" ляется антибактериальная терапия. При лечении данной катего! рии больных, как никогда подходит высказывание: «Будучи сдер! жанным в выборе больных для антибактериальной терапии, необ! ходимо быть щедрым при назначении доз антибиотиков».

Идеальным условием для проведения направленной антибак! териальной терапии считается знание возбудителя и его чувстви! тельность к противомикробным средствам, а также создание в оча! ге инфекции терапевтической концентрации препарата под лабо! раторным контролем. Однако на практике это далеко не всегда воз! можно. Сложным является выделение и идентификация анаэро! бов, которые сейчас под силу немногим, даже хорошо оснащен! ным лечебным учреждениям. Поэтому клиницистам необходимо ориентироваться на публикуемые литературные данные. К тому же не следует забывать, что инфекции с участием анаэробов бывают обычно полимикробными и требуют одновременного назначения нескольких антибактериальных препаратов. Назначаются они чаще всего в экстренном порядке, в максимальных дозах и в/в.

Основными положениями при проведении антибактери! альной терапии анаэробной инфекции является:

88

1.Раннее, до установления точного бактериологического ана! лиза и определения чувствительности микрофлоры, назначение ан! тибактериальных препаратов с учетом генеза ран, наиболее часто встречающихся при данной локализации процесса микроорганизмов, спектра активности препаратов, их диффузной способности.

2.Целенаправленное назначение антибиотиков после установ! ления возбудителя инфекции и его чувствительности к препаратам.

3.Комбинированное применение лекарственных средств дей! ствующих на анаэробные и аэробные ассоциации микроорганизмов.

Препаратами выбора являются антибиотики из группы кар! бапенемов – Меронем (меропенем) – 3!6 г/сутки, Тиенам (имепе! нем!целастатин) – 4!8 г/сутки; цефалоспоринов III поколения – Фортум (цефтазидим) – 3!6 г/сутки, Цефобид, Медоцеф (цефопе! разон) – 2!4 г/сутки, Сульперазон (цефоперазон+сульбактам) ! 4 г/сутки и IV поколения – Максипим (цефепим) – 2!4 г/сутки в сочетании с линкозамидами – Далацином Ц (клиндамицином) ! 1,2!2,4 г/сутки или производными нитроимидазола ! орнидазолом

–1!2 г/сутки, метронидазолом – 1,5!3 г/сутки. Такое сочетание антибиотиков позволяет добиться подавления не только анаэроб! ной, но и аэробной микрофлоры.

Многокомпонентная корригирующая терапия должна быть на! правлена на выведение больного из состояния шока, коррекцию на! рушений гомеостаза, функции жизненно важных органов и систем, детоксикацию, адекватное восполнение белково!энергетических по! терь организма путем парентерального и энтерального питания.

Массивная инфузионно!трансфузионная терапия должна иметь не только заместительный характер, но и быть направлен! ной на коррекцию и предупреждение метаболических нарушений. Она включает в себя:

• Восполнение потерь жидкости (в объеме 5!8 литров) с уче! том диуреза, потерь через раневую поверхность, перспирационных потерь под контролем мониторинга массы тела, показателей цент! ральной и периферической гемодинамики.

• Коррекция электролитного баланса с восполнением суточ! ных потерь К, Nа, Са, Сl с ежедневным экспресс контролем по! казателей электролитов плазмы и осмолярности.

• Адекватное восполнение белково!энергетических потерь (не менее 45!50 ккал/кг/сутки) и белка (2!2,5 г/кг/сутки) с помощью энтерального, парентерального и комбинированного питания.

89

Вкомплексе лечебных мероприятий следует использовать различные эфферентные методы лечения: плазмаферез, лим! фосорбцию, ультрафиолетовое облучение крови, озонотера! пию, электрохимическое окисление крови (гипохлорит натрия).

Вкомплексе лечения больных с анаэробной инфекцией до! казана высокая эффективность использования гипербарической оксигенации. Положительный эффект от применения кислорода заключается в том, что он помогает добиться отграничения про! цесса, дополняет хирургическое и антибактериальное воздействие.

Целесообразность серотерапии анаэробной инфекции веду! щими специалистами в этой области отвергается, однако инструк! ции требуют применение противогангренозных поливалентных сывороток до момента получения данных бактериологической диагностики и моновалентных сывороток после установления микробиологического диагноза.

2.7.СПЕЦИФИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ

Кострой специфической инфекции относят столбняк, сибир! скую язву, раневую дифтерию, актиномикоз, туберкулез и сифи! лис ран и др.

СИБИРСКАЯ ЯЗВА – синонимы: anthrax (англ.); Мilzbrand (нем.); charbon, anthrax carbon (франц.) – острая антропо! зоонозная инфекционная болезнь, вызываемая Bacillus anthracis (В. anthracis), характеризующаяся природной очаговостью, быстрым рас! пространением и тяжелым течением.

Клиническая картина. Продолжительность инкубационного пе! риода варьирует от нескольких часов до 43 дней. Различают кожную, легочную (аэрозольную, ингаляционную) и кишечную формы. По! тенциально любая может обусловить гематогенную диссеминацию бактерий с развитием септицемии, но в наибольшей степени она при! суща легочной и кишечной. В мирных условиях кожная форма встре! чается в 95!96%, легочная – в 3!4% и кишечная – в 1% случаев.

Кожная – карбункулезная (наиболее частая), отечная, пузырь! ковая и рожистоподобная. На коже образуется красное пятно (па! пула), которое в течение нескольких часов трансформируется в ве! зикулу с геморрагическим содержимым. Зуд и жжение через расче! сы способствуют нарушению целостности везикулы и ее превра! щению в язву. В центре язвы располагается черный струп, а по пе!

90