3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Хирургическая_инфекция_Практическое_руководство_П_Г_Кондратенко

По характеру затенение может быть однородным или неоднородным. Однородное затенение наблюдается при ателек тазе и отсутствии легкого, жидкости в плевральной полости, но вообразовании. Неоднородное затенение характерно для воспалительной инфильтрации и цирроза легких, плевральных шварт, диафрагмальной грыжи.

Правильная оценка таких критериев, как положение средос тения и характер затенения, позволяет, в большинстве случаев, ус тановить характер патологического процесса (табл. 6.2.).

Таким образом, патологическим процессом, который клини чески проявляется внезапно возникшей одышкой, а рентгенологи чески синдромом обширного затенения, является ателектаз лег кого. Обычно он быстро развивается в связи с обтурацией главного бронха инородным телом. С целью уточнения диагноза и визуализа ции внутрибронхиального инородного тела может быть использова на обычная компьютерная томография. Однако наиболее точным диагностическим методом является бронхоскопия.

Синдром обширного просветления представляет собой повы шение прозрачности одного (полностью), обоих легочных полей или большей части легочного поля. Это может быть обусловлено следующими факторами:

увеличением воздушности легких (эмфизема легких, клапан ная закупорка главного или долевого бронха любого происхожде ния, гигантская киста легкого, компенсаторный гиперпневматоз);

гиповолемией малого круга кровообращения (агенезия, сте ноз, ТЭЛА);

наличием в плевральной полости газа (пневмоторакс).

Таблица 6.2. Зависимость характера патологического процесса от положения

средостения и особенностей затенения в легком

231

Из перечисленных патологических процессов, заболевания ми, при которых возможна острая одышка, являются:

спонтанный пневмоторакс,

ТЭЛА,

инородное тело крупного бронха с вентильным стенозом.

Дифференцируют их по особенностям рентгенологической

картины.

Спонтанный пневмоторакс характеризуется значительным «просветлением» периферической части гемиторакса с полным от сутствием в этой зоне легочного рисунка. Пневматизация спавше гося и сместившегося к корню легкого существенно уменьшена, вследствие чего хорошо виден его латеральный контур. Однако бо лее наглядна эта картина в фазе выдоха. При напряженном пнев мотораксе средостение смещается в противоположную сторону, а диафрагма вниз. Для обнаружения пневмоторакса, как прави ло, используют обзорную рентгенографию, а для установления его причины показано выполнение КТ.

ТЭЛА в случаях закупорки какой либо крупной ветви рентге нологически проявляется синдромом обширного просветления. При этом повышение прозрачности соответствует всему легкому либо его анатомо функциональной единице – доле, что отличает данное патологическое состояние от спонтанного пневмоторакса (повышение прозрачности периферического отдела легочного поля). При ТЭЛА край легкого, обычно, не виден, легочной рису нок значительно обеднен, но все же прослеживается. Инфаркт лег кого проявляется интенсивным однородным затенением, которое в одной из проекций имеет форму треугольника с вершиной, на правленной к корню.

Для ТЭЛА характерны также симптомы острого легочного сердца: увеличение правых камер, расширение общего ствола легочной артерии и верхней полой вены.

В настоящее время считается, что на первом этапе лучевого обследования больного, т.е. при малейшем подозрении на разви тие ТЭЛА, методом выбора является КТ.

Инородное тело дыхательных путей может проявляться син дромом обширного просветления в случае клапанной закупорки главного бронха. Причем на вдохе бронх расширяется, его про свет становится больше диаметра инородного тела, и воздух по

232

ступает в легкое. На выдохе бронх спадается, его стенки тесно прилегают к инородному телу, и воздух уже не может выйти об ратно. В результате этого возникает вентильное вздутие легкого. При увеличении его объема средостение смещается в противопо ложную сторону, а диафрагма вниз. Вследствие сдавления и по вышения кровенаполнения пневматизация контрлатерального легкого снижается. Для уточнения диагноза используют компью терную томографию.

Синдром изменения легочного рисунка включает в себя все отклонения от рентгенологической картины нормального ле гочного рисунка. У здорового человека этот рисунок прослежива ется в обоих легочных полях. Обычно он представлен прямыми или дугообразными разветвляющимися полосками, кружками и ова лами, что является теневым отображением сосудов легких, нахо дящихся под разными углами к направлению рентгеновского луча. Нормальный легочный рисунок характеризуется гармо ничностью, древовидностью ветвления, постепенным истонче нием элементов к периферии, ровностью и четкостью контуров всех элементов к периферии, отсутствием рисунка в кортикаль ной зоне легких шириной около 1,5 см.

Изменение легочного рисунка может происходить по следу ющим вариантам:

усиление,

обеднение,

деформация,

изменение общего характера,

появление необычных элементов.

Усиление легочного рисунка характеризуется увеличением числа и калибра его элементов в единице площади легочного поля. Это наблюдается при артериальном полнокровии, обусловленном врожденными пороками сердца со сбросом крови слева направо (дефекты перегородок сердца, открытый артериальный проток), застойном полнокровии, обусловленном митральном стенозом и левожелудочковой сердечной недостаточностью, отеке или воспа лении межуточной ткани легких.

Обеднение легочного рисунка характеризуется уменьшением числа и калибра элементов в единице площади легочного поля. Основные причины: артериальное малокровие легких при стено

233

зе, агенезии и ТЭЛА, а также увеличение объема и пневматизации легких при эмфиземе, клапанном стенозе бронха.

Деформация легочного рисунка характеризуется изменением нормального хода и нормальной формы его элементов. Как прави ло, она сочетается с усилением рисунка. Наиболее часто такая кар тина наблюдается при хроническом бронхите с диффузным пнев москлерозом.

Изменение общего характера легочного рисунка может иметь сетчатый, тяжистый, ячеистый, сотовый и смешанный вид.

Необычные элементы легочного рисунка представляют собой несвойственные норме дополнительные линейные, полосовидные, трубчатые тени. Линейные и полосовидные тени являются отображением фиброзных тяжей и рубцов, дисковидных ателекта зов, плевральных спаек. Трубчатые тени дают бронхи с уплотнен ными стенками.

Любые изменения легочного рисунка часто сочетаются с из менением корней легких в виде их смещения, уменьшения, рас ширения, потери структурности.

Острая одышка, сочетающаяся с рентгенологическим синдро мом изменения легочного рисунка, может возникнуть при ТЭЛА и аспирации инородного тела, вызвавшей клапанную обтурацию круп ного бронха. Для этих патологических состояний характерно обедне ние легочного рисунка и повышение прозрачности легочного поля.

Однако эти заболевания отличаются друг от друга, прежде все го, клинической картиной. Принципиальные различия имеет и рент генологическая картина. При ТЭЛА она обусловлена редукцией кро вотока, а при вентильной обтурации бронха нарушением венти ляции. Следует отметить, что для вентильной обтурации бронха ха рактерны увеличение объема легкого и малая изменчивость его пневматизации в разные фазы дыхания. Это достаточно просто оп ределяется с помощью рентгенофункциональных методик. В диаг ностически сложных случаях можно использовать компьютерную томографию, а также ангиопульмонографию.

ЛЕГОЧНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ (кровохарканье). Изменения в легких у больных с легочным кровотечением (кровохарканьем) рент генологически, чаще всего отображаются следующими синдромами:

2 ограниченного (долевого, сегментарного) затенения,

2 полостного образования,

2 изменения легочного рисунка.

234

Синдром ограниченного затенения представляет собой за тенение части легочного поля. Причинами данного состояния мо гут быть различные патологические состояния грудной стенки, диафрагмы, средостения, легких и плевры.

Если патологические процессы исходят из грудной стенки (новообразования ребер и мягких тканей, аномалии ребер), то ши роко прилежат к ней во всех проекциях и смещаются при дыхании в одном направлении с ребрами. Если патологические процессы исходят из диафрагмы (опухоли, кисты, ограниченные релакса ции), то естественно связаны с ней. Аналогичную картину могут давать также объемные поражения печени и диафрагмальные гры жи. Новообразования средостения, располагающиеся в проекции легочных полей, большей своей частью расположены в средин ной тени и никогда не смещаются при дыхании.

Легочное кровотечение и кровохарканье, как правило, обус ловлено внутрилегочными заболеваниями. Среди них наиболее опасным является центральный рак, исходящий из долевых, сег ментарных бронхов. Рентгенологически эта патология отобра жается ограниченным затенением. Опухолевый процесс, обычно, вызывает нарушение проходимости бронхов с развитием ателек таза соответствующих долей или сегментов.

Вместе с тем ограниченное затенение дают и другие патоло гические процессы: разнообразные по этиологии воспаления (в том числе некоторые формы туберкулеза), локальные пневмосклеро зы, инфаркты легких, жидкость в плевральной полости, плевраль ные шварты. В связи с этим в первую очередь необходимо уста новить природу ограниченного затенения, а также решить вопрос, является ли оно отображением ателектаза или нет.

Рентгенологическая картина ателектаза имеет строго доле вой (сегментарный) характер. При этом доля (сегмент) уменьшена в объеме, интенсивно и однородно затенена. Объем смежных от делов легкого компенсаторно увеличен, пневматизация их повы шена, элементы легочного рисунка смещены к ателектазирован ной части легкого. Средостение может быть смещено в сторону поражения. Сходную картину долевого (сегментарного) затенения дает цирроз, но затенение при этой патологии неоднородное.

Возникновение ателектаза может быть обусловлено любым внутрибронхиальным процессом: опухолью, рубцовым стенозом,

235

инородным телом. Однако в случаях легочного кровотечения (кро вохарканья), прежде всего, необходимо думать именно о централь ном раке легкого. Помимо ателектаза, рентгенологически при этом заболевании могут выявляться дополнительное патологическое об разование в корне легкого (сам опухолевый узел) и увеличение ме диастинальных лимфатических узлов вследствие их метастатического поражения. Наиболее информативным методом дифференциальной диагностики является компьютерная томография.

Синдром полостного образования имеет вид замкнутого кольца (во всех проекциях), содержащего газ или жидкость. Наиболее ча сто подобная рентгенологическая картина наблюдается при абсцес се, деструктивных формах туберкулеза, распадающемся периферическом раке («полостная» форма), воздушных кистах.

Воздушные кисты представляют собой либо истинные брон хиальные кисты, либо ложные, являющиеся остаточными полос тями после перенесенных различных деструктивных процессов. Для истинных кист характерны геометрически правильная шаровидная форма, тонкие стенки, равномерные по всей окружности, ровные и четкие контуры (как наружные, так и внутренние), отсутствие изменений в окружающей легочной ткани.

Остаточные полости имеют неправильную форму, стенки их толще, причем толщина неравномерная, контуры неровные, в ок ружающей легочной ткани определяются склеротические измене ния. Однако воздушные кисты чрезвычайно редко являются при чиной легочного кровотечения. Значительно чаще это патологи ческое состояние возникает при абсцессе, деструктивном туберку лезе и «полостном» раке.

Абсцесс легкого приобретает вид полостного образования, содержащего газ и жидкость, после прорыва гнойника в бронх. Его рентгенологическая картина в значительной мере определяется стадией процесса. В острой стадии полость деструкции (одна или несколько) имеет неправильную форму и, помимо газа и жидко сти, может содержать секвестры. Внутренние контуры полости не ровные, «бухтообразные», нечеткие, а наружные контуры на фоне инфильтрации вообще не дифференцируются.

В дальнейшем по мере отторжения некротических масс по лость постепенно очищается, приобретает более правильную фор му, внутренние контуры выравниваются, перифокальная инфиль

236

трация уменьшается. В хронической стадии становится различи мой капсула абсцесса. Ее контуры (как внутренние, так и наруж ные) неровные, но четкие. В окружающей легочной ткани, наряду с сохраняющейся инфильтрацией, имеются более или менее выраженные склеротические изменения.

Полости деструкции свойственны кавернозной, фиброзно кавернозной форме туберкулеза, а также инфильтративной форме в фазе распада и некоторым вариантам туберкулом. Кавернозный туберкулез характеризуется наличием сформировавшейся полости распада, но уже без выраженной перифокальной инфильтрации и еще без существенных склеротических изменений вокруг.

При фибринозно кавернозном туберкулезе полость деструк ции имеет толстую капсулу, а в окружающей легочной ткани опре деляются значительные склеротические изменения. При туберку ломах полости имеют вид шаровидных образований и возникают при прогрессировании процесса. Эти полости могут быть единич ными или множественными, расположенными центрально или эксцентрично, с наличием секвестров или без них. Иногда вслед ствие распада туберкуломы приобретают вид обычной каверны. Вместе с тем для всех форм деструктивного туберкулеза типично ограниченное очаговое обсеменение.

Распад опухолевой ткани при периферическом раке может быть мелкофокусным, крупнофокусным или массивным. Именно при последнем варианте чаще формируется «полостное» образование. Стенки его обычно достаточно толстые, но иногда могут быть и очень тонкими, так что опухоль принимает вид кисты.

Вместе с тем следует отметить, что полостной форме пери ферического рака свойственны все основные признаки злокачественного процесса: неравномерность толщины стенок (в виде ограниченного участка утолщения), полицикличность наруж ного контура, «дорожка» к корню легкого за счет ракового лим фангита, расширение корня легкого, обусловленное увеличением метастатически пораженных лимфатических узлов.

Наиболее информативным методом диагностики полостных образований является КТ.

Синдром изменения легочного рисунка у больных с легочным кровотечением характеризуется ограниченным усилением, сбли жением и деформацией с возможным изменением общего харак

237

тера рисунка и появлением необычных элементов. Такая картина свойственна бронхоэктазам. Это заболевание развивается, как правило, в раннем детском возрасте и проявляется постоянным кашлем с выделением гнойной мокроты, частыми обострениями процесса. Типичным для него является поражение базальных от делов, чаще левого легкого, нередко двустороннее. Наиболее информативными и достоверными методами диагностики брон хоэктазов являются бронхография и КТ.

ОСТРО ВОЗНИКШИЙ КАШЕЛЬ, как правило, обусловлен

инородным телом бронхиального дерева. При этом вероятность дан ного состояния нельзя исключить даже при отсутствии анамнес тических указаний на аспирацию. Во первых, она могла произой ти незаметно для больного, особенно если он находился без созна ния, а во вторых, инородное тело может быть эндогенного проис хождения. Последнее может быть обусловлено глыбкой плотно го казеоза туберкулезно измененного лимфатического узла, вы павшей в бронх через бронхожелезистый свищ. Однако в обоих случаях инородное тело будет обтурировать бронх, вызывая на рушение его проходимости.

Рентгенологически инородное тело бронхиального дерева, как правило, отображается синдромом ограниченного затенения, имеющего строго долевой (сегментарный) характер. В результате обтурации бронха соответствующий отдел легких уменьшен в объе ме и затенен. Смежные сегменты компенсаторно увеличены, ги перпневматизированы, легочный рисунок в них разрежен. Неред ко наблюдаются смещение средостения в сторону поражения и подъем соответствующей половины диафрагмы.

Причина ателектаза, как и в целом клинического синдрома, становится понятной при получении на рентгенограмме (томограм ме) изображения самого инородного тела, находящегося в просве те бронха. Однако это возможно только в отношении плотных тел, поглощающих рентгеновские лучи (металлических, костных). Са мостоятельную тень дают и камни бронхов. Значительно чаще они локализуются в правом легком, как правило, в переднем сегментар ном бронхе верхней доли, верхнем сегментарном бронхе нижней доли и в среднедолевом бронхе. Рядом с бронхолитом обычно выявляется тень обызвествленного лимфатического узла.

Ведущим методом диагностики является бронхологическое

238

исследование. Причем для оценки состояния долевых и устьев сег ментарных бронхов лучше использовать бронхоскопию, а для оцен ки бронхов последующих генераций бронхографию.

ГНОЙНАЯ ИНТОКСИКАЦИЯ может быть проявлением инфекционных патологических процессов в любых органах. Од нако независимо от клинических проявлений рентгенологическое исследование грудной клетки необходимо производить всегда. Если патологических изменений не выявлено, то поражение лег ких можно исключить.

Вместе с тем обнаруженные какие либо изменения в легких не следует автоматически трактовать как причину гнойной инток сикации. Эти изменения могут представлять собой закономерную неспецифическую реакцию легких на гнойное поражение других органов или самостоятельные заболевания легких, но совершенно не связанные с данной клинической ситуацией.

Наиболее характерными рентгенологическими изменениями при гнойной интоксикации являются: обширное или ограниченное затенение и сочетание затенения с просветлением. Причем из числа острых хирургических заболеваний легких и плевры первые два при знака будут соответствовать острой эмпиеме плевры, а третий острому пиопневмотораксу. Правда, при условии, что симптомы гнойной интоксикации дополняются резкой болью в груди на сто роне поражения и острой дыхательной недостаточностью.

Синдром обширного затенения наблюдается при эмпиеме плев ры и в отличие от других патологических процессов характеризуется сочетанием двух признаков: однородностью затенения и смещением средостения в сторону, противоположную поражению. В подобных ситуациях, как правило, диагноз сомнений не вызывает.

Синдромом ограниченного затенения, во первых, могут отобра жаться многие заболевания любых анатомических структур гру ди, а во вторых, скопление жидкости возможно в различных отде лах плевральной полости. К тому же она может быть как свобод ной, так и осумкованной.

Свободный плевральный выпот на снимках в прямой про екции, выполненных при вертикальном положении больного, про является однородным затенением нижнелатеральной части легоч ного поля с косой верхней границей, идущей сверху и латерально вниз и медиально по, так называемой, линии Эллиаса Дамуазо. От

239

личительной особенностью ее является вогнутость контура, сме щение при вдохе вниз, а при выдохе вверх. Площадь затенения определяется объемом жидкости.

В неясных ситуациях для дифференциальной диагностики до полнительно выполняют рентгенографию при горизонтальном положении больного и вертикальном направлении рентгено вских лучей. В этих случаях растекающаяся по дорсальной части плевральной полости жидкость равномерно снижает прозрачность всего легочного поля. Если пациент лежит на боку, а рентгеновские лучи направлены горизонтально (методика латерографии), жид кость растекается по плевральной полости, образуя интенсивную лентовидную тень. Данный прием позволяет выявить большое ко личество жидкости и отличить ее от плевральных шварт.

Рентгенологическая картина осумкованных эмпием, в основ ном, зависит от их локализации. Пристеночные (паракостальные) эмпиемы обычно отображаются на снимках в краеобразующей про екции, которую точно устанавливают во время исследования. При этом тень эмпиемы имеет полуовальную форму. Латерально широ ким основанием она примыкает к внутренней поверхности груд ной стенки (обычно задней или боковой), а медиально своим вы пуклым контуром обращена в сторону легкого. Границы затенения с грудной стенкой плавные с образованием тупых углов.

Междолевые эмпиемы легче распознают на снимках в боковых проекциях. Их тени имеют линзообразную двояковыпуклую форму и располагаются строго по ходу междолевых щелей. Именно это явля ется наиболее значимым диагностическим признаком интерлобарных осумкованных образований.

Жидкостный характер содержимого плевральной полости при эмпиемах можно установить с помощью УЗИ. Однако заключитель ным этапом диагностики является плевральная пункция, которая не только позволяет подтвердить характер патологического процесса, но и дает возможность произвести цитоморфологическое, бактериоло гическое, биохимическое исследование полученного пунктата.

Синдром затенения в сочетании с просветлением наиболее ха рактерен для пиопневмоторакса, который возникает при прорыве гнойника легкого в плевральную полость. На рентгенограммах, вы полненных при вертикальном положении больного, и на латеро граммах, в плевральной полости определяется горизонтальный уро

240