3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Хирургическая_инфекция_Практическое_руководство_П_Г_Кондратенко

Полноценная неинвазивная санация легочных гнойников должна предусматривать:

1.Применение препаратов, оказывающих воздействие на слизистую оболочку бронхов для уменьшения отека и устранения бронхоспазма (Эуфиллин, Теофедрин, Бронхолитин и др.). Опти мальный путь их введения ингаляции. В состав ингалята целесо образно включать гормоны, обладающие выраженным противо отечным действием.

2.Разжижение вязкой мокроты отхаркивающие средства

идр., а также ингаляции с включением в диспергируемый раствор протеолитических ферментов (Террилитина, Трипсина, Химотрип сина, РНК азы) и Ацетилцистеина.

3.Обязательное сочетание перечисленных мероприятий с настойчивым постуральным дренажом, с приданием больному та кого положения, при котором нижняя точка гнойной полости яв ляется устьем дренирующего бронха. Целесообразно дополнять постуральный дренаж вибромассажем (поколачивание по грудной стенке в проекции гнойника). Выполнять эти процедуры следует как можно чаще, особенно интенсивно утром и вечером.

Если санация гнойника при настойчивом проведении указан ных мероприятий оказалась малоэффективной, о чем свидетельствует сохранение большого количества жидкости в полости гнойника при рентгеноскопии и малый объем откашливаемой мокроты, следует прибегнуть к лечебной фибробронхоскопии, при которой проводится бужирование устьев субсегментарных бронхов при помощи закры тых биопсийных щипцов, а затем щетками различной величины. Заканчивается процедура катетеризацией полости гнойника через канал бронхоскопа и введением лекарственной композиции, состо ящей из антибиотиков, антисептиков, протеолитических фермен тов. Необходимый результат удается достичь у 60 70% больных.

В полости абсцесса катетер может находиться в течение 1 1,5 недель, что, как правило, не имеет нежелательных последствий. Од нако необходим частый рентгенконтроль для своевременного обна ружения миграции катетера. В некоторых случаях целесообразно про мывание полости гнойника через катетер в постуральном положении.

Антибактериальное лечение проводится с целью воздействия на микрофлору, вегетирующую в полости гнойника и в зоне пери фокального бактериального воспаления. Для этого наиболее часто

271

применяют цефалоспорины III IV поколения, фторхинолоны, а в наиболее тяжелых случаях – карбапенемы. У большинства больных используют внутривенный путь введения антибиотиков. Вместе с тем способ введения выбирают в зависимости от фазы процесса, крат ности введения, общего состояния больного. Однако при отсутствии жидкости в полости гнойника и разрешившемся перифокальном вос палении необходимости в антибактериальном лечении нет.

Критерии эффективности проводимого лечения: улучшение общего состояния, нормализация температуры тела, уменьшение количества мокроты, исчезновение ее неприятного запаха, рентге нологически подтвержденное отсутствие жидкости в полости и уменьшение ее размеров. Как правило, настойчивое проведение указанных мероприятий позволяет добиться хороших результатов лечения у подавляющего большинства больных.

При отсутствии положительного результата от комплексной те рапии в течение двух недель, возникает необходимость оперативного дренирования гнойной полости. В большинстве наблюдений это обус ловлено нахождением в полости гнойника большого количества детри та, секвестров, мешающих естественному опорожнению гнойника.

Оптимальным способом миниинвазивного опорожнения гнойника считается трансторакальное дренирование абсцесса лег кого по Мональди. Для успешного дренирования гнойника необ ходимы следующие условия: субкортикальное его расположение; не менее двух недель от начала заболевания (время, необходимое для развития шварт, препятствующих коллабированию легкого); точная локализация гнойника при множественной рентгеноскопии. Желательно выполнение манипуляций под контролем рентгенте левизионного исследования.

Для лечения гнойно деструктивных заболеваний легких пун кции гнойника не применяют в связи с их низкой эффективнос тью и большой вероятностью развития осложнений (воздушная эмболия сосудов головного мозга, пиопневмоторакс, внутриплев ральное и легочное кровотечение, флегмона грудной стенки). При чем частота последних значительно возрастает в связи с необходи мостью многократных пункций.

Оперативное лечение резекции легких при гнойно деструктив ных заболеваниях показаны:

при гангрене легкого, после коррекции основных показате

272

лей гомеостаза, стабилизации состояния больного, санации очага деструкции;

при угрожающих жизни больному длительно не останавли вающихся легочных кровотечениях;

при хроническом абсцессе легкого.

Условием для выполнения резекции легкого является сохране ние вентиляционных и дыхательных объемов легких не ниже 50 60% от должных, отсутствие декомпенсации жизненно важных органов. При распространенной гангрене легкого выполняется пневмонэкто мия, а при гангренозных и гнойных абсцессах – лобэктомия.

6.4. ОСТРЫЙ МЕДИАСТИНИТ Острый медиастинит – острое гнойное, ограниченное или раз

литое (абсцесс, флегмона) воспаление клетчатки средостения.

Хирургическая анатомия средостения. Средостением приня то называть пространство в грудной полости, расположенное цен трально по отношению к легким.

С боков средостение ограничено медиастинальными листка ми плевры, спереди – позадигрудинной фасцией и грудиной, сзади

– предпозвоночной фасцией и грудным отделом позвоночника, сни зу – сухожильным центром диафрагмы. Верхняя граница представ лена условной плоскостью, проходящей через вырезку грудины; фронтальной плоскостью, проведенной через корень легких и тра хею, средостение условно делится на переднее и заднее (рис. 6.7.).

Для определения локализации гнойных процессов, выбора соответствующего хирургического доступа средостение условно делится на передневерхний, передненижний, задневерхний и зад ненижний отделы (рис. 6.8.).

В передне верхнем средостении располагаются вилочковая железа, верхняя полая и безымянная вены, дуга аорты, легочная артерия, трахея, бронхи, лимфоузлы, нервные сплетения. В пере дненижнем отделе – сердце и перикард. В заднем средостении рас положены пищевод, часть дуги аорты, блуждающие нервы, симпа тические узлы, грудной лимфатический проток, нижняя полая вена, парная и непарная вены.

Все промежутки, соединительно тканные образования сре достения представляют собой единое пространство. Четких границ между этими отделами нет и гнойный процесс может распростра

273

1

2

3

8

5

6

6

7

Рис. 6.7. Топография переднего средостения после удаления грудины (по А.Н. Максименкову).

1 – ключица; 2 – область вилочковой железы; 3 – внутренние сосуды груди; 4 – передний край легких; 5 – перикард; 6 – реберно0диафрагмальный синус; 7 – диафрагма; 8 – передний край плевры.

няться, переходить из одного отдела в другой. Этому способствуют не только недостатки фасциальных и других органных перегоро док, но и постоянное движение органов средостения – сокраще ния сердца, пульсация сосудов, перистальтика пищевода, смеще ние трахеи и крупных бронхов при кашле и т.д.

Следует, однако, учитывать и клинический опыт: гнойные процессы в средостении распространяются, как правило, в верти кальной плоскости, как бы спускаясь сверху вниз, соответственно в переднем или заднем средостении. Крайне редко гнойный про цесс переходит из заднего средостения в переднее и наоборот. В связи с этим деление на клетчатку переднего и заднего средосте ния следует считать анатомическим понятием.

274

4

Рис. 6.8. Топография заднего средостения (по А.Н. Максименкову).

1 – аорта; 2 – межреберные сосуды; 3—непарная вена; 4 – клетчатка средостения; 5 – правый блуждающий нерв; 6 – пищевод; 7 – левый блуждающий нерв.

Этиология и патогенез. Абсцессы и флегмоны средостения возникают чаще всего вторично, являясь осложнением каких либо гнойных или гнилостных процессов в организме – это или непос редственный переход воспаления на медиастинальную клетчатку или метастазирование возбудителей инфекции из определяемых или неустановленных очагов.

275

Большую роль в патогенезе гнойного медиастинита, возни кающего контактным путем, играют воспалительные заболевания тканей и органов шеи: флегмоны, раны шеи, гнойный тиреоидит. Нередко причиной являются заболевания и ранения легких и плев ры (пневмонии, абсцессы и гангрены легких, эмпиемы, туберку лез, бронхоэктатическая болезнь, огнестрельные ранения легких и плевры, осложненные инфицированием.)

Из других заболеваний можно указать на гнойные заболева ния костного остова грудной клетки: остеомиелиты грудины, ре бер, перихондриты реберных хрящей, остеомиелит грудного отде ла позвоночника. Инфекция с гнойного очага непосредственно распространяется на клетчатку средостения.

Основную группу пациентов с метастатическими медиасти нитами составляют больные с такими первичными источниками, как флегмоны конечностей, остеомиелиты костей нижних конеч ностей, отморожения, сепсис, ранения нижних конечностей, кос тей таза, верхних конечностей.

Отмечены метастатические формы медиастинитов и при та ких инфекционных заболеваниях как дизентерия, язвенный колит, рожа, грипп.

При заболеваниях полости рта и зева возможны как непосред ственный переход инфекции, так и метастатический путь. Причи ной медиастинитов могут стать заглоточные абсцессы, ангина Лю довика, флегмонозные паротиты, гнойные заболевания челюстей.

Первичные, а по патогенезу – травматические, медиастиниты возникают при экзогенном инфицировании. Это, прежде всего, от крытые, в том числе огнестрельные, травмы средостения и его орга нов. Следующей причиной развития первичного медиастинита явля ются повреждения пищевода и особенно его огнестрельные ранения. Полное прекращение приема пищи через рот не останавливает ин фицирования средостения, так как и при пустых глотательных движе ниях в медиастинальную клетчатку нагнетается кровь, слизь, воздух, а вместе с ними и возбудители инфекции из пищевода.

При огнестрельных ранениях пищевода развитию медиастини та способствует травматизация, некроз параэзофагеальной клетчатки, нарушение питания, вследствие повреждения сосудов и нервов.

В механизме возникновения абсцессов и флегмон средосте ния при инородных телах пищевода лежит развитие пролежней,

276

изъязвлений и флегмон стенок пищевода или перфорация с непос редственным переходом инфекции на клетчатку средостения.

Причинами повреждения пищевода могут также стать инст рументальные манипуляции, такие как эзофагоскопия, бужирова ние пищевода, кардиодилатация, интубация трахеи, введение в

пищевод толстого желудочного зонда.

В патогенезе острых медиастинитов по мере развития хирур гии пищевода появилась группа так называемых послеоперацион ных медиастинитов, вследствие нарушения герметичности пищевод но желудочного анастомоза и даже при безупречном анастомозе.

При исследовании флоры первое место по частоте бактерио логических находок занимает стрептококк, реже встречается ста филококк, пневмококк и др.

Классификация острого медиастинита (А.Я.Иванов, 1959).

1. По этиологии и патогенезу.

1.1. Первичные или травматические:

при ранении средостения без повреждения его органов;

при ранении средостения с повреждением его органов;

при ранениях средостения, сочетанных с ранениями плев ры и легких.

1.2. Вторичные:

контактные;

метастатические с выясненным источником инфекции;

метастатические с невыясненным первичным источником инфекции.

2. По распространенности.

2.1. Острые гнойные и негнойные лимфадениты средостения с вовлечением в воспалительный процесс окружающей клетчатки.

2.2. Ограниченные гнойные и негнойные воспаления клетчатки средостения – абсцессы единичные и множественные.

2.3. Разлитые (флегмоны):

склонные к отграничению;

прогрессирующие.

3.По характеру экссудата и виду возбудителя инфекции:

серозные,

гнойные,

гнилостные,

анаэробные,

277

гангренозные.

4.По локализации (табл. 6.5.):

4.1. Передние:

верхние, с расположением воспалительного процесса выше уровня 3 го межреберья;

нижние, книзу от 3 го межреберья;

всего переднего отдела средостения.

4.2. Задние:

верхние, с расположением воспалительного процесса выше уровня 5 го грудного позвонка;

нижние, книзу от 5 го грудного позвонка;всего заднего отдела средостения.

4.3. Тотальные (с распростнением воспалительного процесса на клетчатку всего средостения).

5. По клиническому течению.

5.1.Острые медиастиниты:

молниеносная форма;острая форма;подострая форма.

5.2.Хронические медиастиниты:

первично хронические;вторично хронические.

Клиническая картина и диагностика. Признаки острых воспа

лений медиастинальной клетчатки могут быть систематизированы

вследующие группы:

общие симптомы;

симптомы, зависящие от сдавления органов, сосудов, нервов средостения;

симптомы, выявляемые при физикальном исследовании;

рентгенологические признаки заболевания;

симптомы, выявляемые при инструментальных и лаборатор ных методах исследования.

Общие симптомы. Характерной и неизменной особенностью для флегмоны и абсцесса средостения является острое начало за болевания, сопровождающееся ознобами, профузными потами, возникновением лихорадки гектического типа и появлением заг рудинных болей. Уже в начале заболевания значительны расстрой ства со стороны нервно психической сферы больных: чаще – об

278

щее угнетение с апатией, иногда и спутанностью сознания, реже возбуждение, преимущественно двигательное.

Появление первых симптомов острого медиастинита чаще наблюдается в конце третьих, начале четвертых суток, т.е. в срок, который соответствует обычному для гнойной инфекции инкуба ционному периоду.

Наиболее частым, обязательным общим симптомом являются боли в груди, локализация которых имеет значение для дифференци альной диагностики между передними и задними медиастинитами.

Локализацию болей за грудиной, усиление ее при постукива нии по грудине, при откидывании головы назад (А.А.Герке), при на тяжении сосудисто нервного пучка на шее (скользящее движение пальцами правой руки кверху вдоль сосудисто нервного пучка), при пассивных смещениях трахеи (Д.М.Рутенбург, Л.Е.Ревунский) сле дует считать патогномоничной для передних медиастинитов.

Иррадиация болей в межлопаточную, а также эпигастральную области, усиление болей при надавливании на остистые отростки, самостоятельные острые боли в спине на уровне V грудного позвон ка, появление болей при глотании – все это характерно для лока

279

лизации нагноительных процессов в задних отделах средостения. При разлитых гнойных воспалениях всего средостения развиваются боли, свойственные как передним, так и задним медиастинитам.

Характерным для больных является вынужденное полусидячее положение, с головой наклоненной книзу к грудине, т.к. тяжелые рас стройства кровообращения, которые возникают при острых медиас тинитах, и одышка усиливаются в горизонтальном положении.

Кобщим симптомам также относится эмфизема средостения

ишеи.

Определяемая в начале заболевания только рентгенологичес ки, распространяясь в подкожную клетчатку шеи и выявляемая пальпаторно, эмфизема становится грозным признаком острого медиастинита, свидетельствующим о развитии в средостении гни лостной или анаэробной инфекции. Так при передних медиасти нитах крепитирующая припухлость появляется на шее в области яремной вырезки, при задних – над ключицей и лишь впоследствии распространяется по клетчатке шеи.

В более поздние сроки течения острых медиастинитов может возникать еще один симптом – появление пастозности на шее или в области грудной клетки.

Заканчивая описание общих симптомов, следует упомянуть еще о югулярном (появление глубокого втягивания в области ярем ной вырезки при глубоком вдохе) и паравертебральном (появление ригидности длинных мышц спины) симптомах В.А.Равич Щербо.

Симптомы сдавления. Расстройства деятельности сердечно сосудистой системы всегда значительны. Возникновение воспале ния в средостении сопровождается резким учащением пульса до 100 110 ударов в минуту. Пульс становится мягким, вскоре появля ется аритмия. При молниеносных формах – пульс прогрессирую ще падает и, наоборот, при благоприятном течении улучшается ха рактер пульса.

Артериальное давление, как правило, снижается. Особенно низ ких цифр достигает снижение артериального давления при развитии дегенеративных изменений в сердечной мышце и при ослаблении ее функции. Одновременно отмечается ослабление первого тона на вер хушке сердца в сочетании с ослаблением второго тона над аортой.

Венозное давление, как правило, у таких больных повышает ся. Это объясняется механическим воздействием воспалительных инфильтратов или эмфиземы на вены.

280