3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Хирургическая_инфекция_Практическое_руководство_П_Г_Кондратенко
.pdf2.5. ГНОЙНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ СИНОВИАЛЬНЫХ СУМОК.
Среди этих заболеваний чаще всего встречается гнойный ар! трит и бурсит. Так как лечением гнойного артрита все же в большей степени занимаются врачаи!травматологи, общим хирургам чаще всего приходится встречаться с гнойным бурситом.
БУРСИТ – острое воспаление (серозное или гнойное) сли! зистых сумок (рис. 2.38., 2.39., цветной вкладыш). Слизистые сум! ки могут образовываться в местах непрерывного давления и тре! ния кожи, фасций, мышц, сухожилий о костные выступы. Они представляют собой ограниченные соединительнотканные мешки
сгладкой эндотелиальной внутренней поверхностью, выделяющей синовиальную жидкость.
Наиболее часто встречаются острые гнойные бурситы слизи! стых сумок локтевого, коленного и плечевого суставов. Такая ло! кализация объясняется в большинстве случаев особенностями про! фессии, предполагающей постоянные нагрузки в типичных местах (горнорабочие, носильщики и т.д.). Постоянная механическая трав! матизация приводит к реактивному воспалению слизистых сумок
собразованием в них серозно!геморрагического или серозного эк! ссудата, а нарушение целостности кожи (пиодермии, микротрав! мы) приводят к развитию гнойного бурсита.
Характерными жалобами, кроме лихорадки, являются боль и появление припухлости соответственно расположению слизистой сумки. Здесь не определяется отечность кожи, гиперемия, гипер! термия, флюктуация. Основным диагностическим признаком яв! ляется типичная локализация процесса. Ограничение движений в суставе отличает бурсит от артрита.
Лечение. На стадии серозного воспаления возможно про! ведение консервативной терапии – иммобилизации конечнос! ти, применении сухого тепла, повязок с гидрофильными мазя! ми. В ряде случаев производят пункцию с удалением экссудата с последующим тугим бинтованием. При гнойном воспалении показано хирургическое лечение – вскрытие и дренирование слизистой сумки. Во избежание повреждения соответствующих нервов, разрезы должны производиться по наружной поверхно! сти суставов. При необходимости применяют антибиотики ши! рокого спектра действия.
71
2.6. АНАЭРОБНАЯ РАНЕВАЯ ИНФЕКЦИЯ
По современным представлениям анаэробным микроорга! низмам и их ассоциациям принадлежит одно из ведущих мест в инфекционной патологии человека.
Нагноения, вызываемые анаэробно!аэробной микрофло! рой, имеют несколько характерных черт: во!первых, строгие ана! эробы не определяются обычными бактериологическими метода! ми, во!вторых, врачи недостаточно с ними знакомы. При этом без учета анаэробов, этиологическая диагностика воспалительного процесса становится неточной, многие инфекции вообще не вы! являются. Так, при посеве содержимого ран на обычные среды в 70% случаев высевается стафилококк, тогда как истинная его час! тота составляет около 4%.
Наибольший удельный вес анаэробных инфекций отмечает! ся, прежде всего, в хирургии желудочно!кишечного тракта, че! люстно!лицевой хирургии, нейрохирургии, оториноларингологии, гинекологии, инфекции мягких тканей. Так при абсцессах мозга анаэробы встречаются в 60% наблюдений, при флегмонах шеи ! в 100%, при аспирационной пневмонии – в 93%, при абсцессах лег! кого – в 100%, при абсцессах брюшной полости – в 90%, при ап! пендикулярном перитоните – в 96%, при гинекологических инфек! циях – в 100%, при абсцессах мягких тканей – в 60%.
Известно, что возбудители анаэробной инфекции могут на! ходиться в 90% свежих случайных ран, однако инфекция развива! ется всего лишь у 1!2% лиц. При этом следует отметить, что леталь! ность при анаэробной инфекции достигает 15!50%.
Под термином «анаэробная инфекция», как правило, подра! зумевается газовая гангрена, вызываемая анаэробными грамполо! жительными спорообразующими бактериями: Clostridium perfringens, Clostridium novyi (Clostridium oedematiens тип А), Clostridium septicus, Clostridium histoliticus. Клостридиальная инфекция сопровождается крайней тяжестью течения, обширностью некротических измене! ний, газообразованием и высокой летальностью. Следует заметить, что удельный вес этих микроорганизмов невелик и составляет око! ло 5% среди патогенных анаэробов.
Наряду с этим существует более значительная группа пато! генных неспорообразующих анаэробов. Среди них наибольшее кли! ническое значение имеют представители рода Bacteroides,
72
Fusobacterium, Prevotella, Porphyromonas, Veillonella (грамотрицатель! ные палочки), Peptococcus и Peptostreptococcus (грамположительные кокки), Actinomyces, Bifidobacterium, Arachnia, Rothia, Eubacterium, Propionibacterium (грамположительные бактерии) и др. Вызываемые ими заболевания называют неклостридиальными анаэробными ин" фекциями. К слову, больные с этими инфекциями не являются ред! костью. Они представляют собой большую часть повседневных хи! рургических инфекций и могут характеризоваться преимуществен! но местными проявлениями с доброкачественным течением, либо иметь клинику тяжелых процессов с неблагоприятным прогнозом.
Основная масса инфекций, протекающих с участием анаэро! бов, не бывает мономикробной. Чаще всего они вызываются соче! танием анаэробов с аэробами. Преобладание анаэробной микро! флоры становится вполне понятным, если вспомнить, что микро! организмы принадлежат к древнейшим живым существам и появи! лись они еще в те времена, когда атмосфера Земли была лишена кислорода. Поэтому анаэробный метаболизм долгое время был единственно возможным.
Ряд исследований, проведенных в последние годы, свидетель! ствует о том, что примерно одна треть всех послеоперационных инфекций ран вызывается анаэробными микробами. При интра! абдоминальных вмешательствах их доля возрастает до двух третей. В хирургической практике чаще всего встречаются анаэробные микроорганизмы следующих групп.
1. Спорообразующие микробы. Наиболее известные члены этой группы различные Clostridium: Сl. perfringens, Cl. novyi, Cl. septicum, Cl. histolyticum, Cl. tetani, Cl. botulinum и др.
Отдельные микробы группы Clostridium: Clostridium perfringens,
Clostridium novyi (Clostridium oedematiens тип А), Clostridium septicus, Clostridium histoliticus, могут стать причиной газовой гангрены (ми! онекроза), анаэробного целлюлита, септического аборта или пос! леоперационного инфицирования раны. Они встречаются в соста! ве нормальной бактериальной флоры кишечного тракта, обнару! живаются во рту и в половых органах.
Кроме того, эти бактерии обнаруживаются повсеместно в по! чве, особенно ! в удобренной навозом, возделываемой в сельскохо! зяйственных целях. Благодаря образованию спор микробы не поги! бают, попав вновь в кишечный тракт, они размножаются, однако,
73
патогенными становятся только после попадания в ткани. Инфици! рование чаще всего является экзогенным, когда зараженный мик! робами фрагмент почвы или иное инородное тело попадает в рану. Однако при поверхностных повреждениях образуется только бакте! риологическое загрязнение без клинических симптомов.
Тяжелое заболевание развивается только в том случае, ког! да повреждение ведет к обширному разрушению тканей. Основ! ным условием обострения инфекции является ишемическое, некротическое, нежизнеспособное состояние тканей. Развитию газовой гангрены способствуют все изменения, ведущие к нару! шению кровоснабжения, кислородного обеспечения тканей. Наи! более часто газовая гангрена развивается в военное время. Соглас! но статистическим данным, примерно 30% поражений военного времени загрязняется бактериями, однако газовая гангрена раз! вивается только в 1!5% случаев.
Следует отметить, что бактерии группы Clostridium встреча! ются не только во время войн. Газовая гангрена может возник! нуть после дорожно!транспортных происшествий, при колотых ранах, в исключительных случаях ! вследствие ятрогенных инфек! ций (инъекционное инфицирование) или (эндогенная инфекция) во время операции.
Развития газовой гангрены можно ожидать после операций, проводимых по поводу нарушений кровоснабжения тканей (ампу! тация), или во время вмешательств, при которых вскрывают силь! но инфицированный пищеварительный тракт (анацидный желу! док, толстая кишка, прямая кишка, желчный пузырь).
Clostridium tetani вызывает столбняк ! тяжелое заболевание, опосредованное нейротоксическим действием бактериального эн! дотоксина (тетеноспазмина). Ведущее проявление ! судорожный синдром, включающий болезненные сокращения мышц (тетанус) и длительное напряжение мышц (мышечная ригидность). Бакте! рии столбняка редко выявляются в содержимом кишечника чело! века (в 1,5% случаев), поэтому это заболевание вряд ли может быть объяснено эндогенным заражением.
Clostridium botulinum $ возбудитель ботулизма ! тяжелой и ча! сто фатально заканчивающейся пищевой токсикоинфекции. Забо! левание регистрируется повсеместно, исключая районы вечной мерзлоты. Естественный резервуар и источник инфекции ! почва
74
и различные животные. Повышенную заболеваемость отмечают в регионах с теплым климатом, создающим условия не только для длительного сохранения спор в почве, но и для их прорастания и размножения вегетативных форм.
Для профилактики интоксикаций продуктами промышлен! ного производства при консервировании мяса широко применяют нитриты; в этом плане наибольшую опасность представляют мяс! ные, рыбные и овощные консервы домашнего приготовления.
2.Анаэробные грамположительные кокки: Peptococcus и Peptostreptococcus. Анаэробные кокки входят в состав микробных сообществ полости рта, верхних отделов дыхательных путей, тол! стой кишки и влагалища. В практической бактериологии они со! ставляют вторую (по частоте выявляемости) группу анаэробов (после бактероидов).
Инфекции, вызываемые анаэробными кокками, носят эндо! генный характер; при этом практически не известно об их вирулен! тных и патогенных свойствах. Возможно, что они обусловлены на! личием капсулы, действием ЛПС, гиалуронидазы и коллагеназы. Как правило, они не способны вызвать моноинфекцию, но их часто вы! деляют в составе ассоциаций при плевропневмониях, внутрибрю! шинных абсцессах, гинекологических заболеваниях (эндометриты, абсцессы бартолиниевых желез, послеродовой сепсис и др.), инфек! циях кожи и мягких тканей (включая некротизирующие фасциты, гангренозные процессы и инфекции трофических поражений у боль! ных сахарным диабетом), а также при остеомиелитах.
Условия жизни этих микробов аналогичны условиям среды Bacteroides fragilis, очевидно, поэтому они вместе принимают учас! тие в формировании отдельных инфекционных процессов.
3.Анаэробные грамположительные бактерии. В первую оче! редь к ним относятся Actinomyces, Bifidobacterium, Arachnia, Rothia, Eubacterium, Propionibacterium. Группа микроорганизмов состоит из видов, входящих в состав многочисленных микробных сообществ, обитающих в организме человека и обычно не проявляющих пато! генных свойств. Сравнительно редкие случаи вызываемых ими ин! фекций носят выраженный оппортунистический характер и воз! можны лишь у лиц с ослабленной резистентностью.
Поскольку Actinomyces входят в состав микрофлоры полости рта, желудочно!кишечного тракта, влагалища (реже), то их следует
75
рассматривать как условно!патогенные микроорганизмы, способ! ность которых вызывать специфические поражения, не выражена. Актиномикозы регистрируются практически во всех странах мира; больные составляют до 2,5!10% всех пациентов с хроническими гнойными процессами различной локализации. Чаще всего инфи! цируется шейно!лицевая область (70%), а также брюшная (20%) и грудная полости (10%).
Propionibacterium acnes является элементом нормальной фло! ры кожи. Как патогенный фактор встречается редко. Однако в пос! ледние годы отмечено, что этот вид бактерий может стать первич! ным фактором синусита, инфицирования пересаженного сердеч! ного клапана, а также эндокардита.
В редких случаях инфекционные поражения человека спо! собны вызывать микроорганизмы родов Arachnia и Rothia, обита! ющие в ротовой полости человека и участвующие в развитии глу! боких кариозных процессов. У лиц с ослабленной резистентнос! тью способны вызывать поражения сердечно!сосудистой систе! мы и актиномикозы.
4. Анаэробные грамотрицательные бактерии. Наиболее зна! чимыми среди них являются: Bacteroides, Fusobacterium, Prevotella, Porphyromonas, Veillonella. Большинство из них входит в состав мик! рофлоры ротовой полости, верхних отделов дыхательных путей, желудочно!кишечного тракта и мочеполовой системы человека и млекопитающих. Некоторые виды потенциально способны вызы! вать патологические процессы, но подавляющее их число приходит! ся на инфекции, вызванные видами Bacteroides (особенно B.fragitis
и В.thetaiotaomicron), Porphyromonas, Prevotella и Fusobacterium.
Инфекции, вызванные анаэробными грамотрицательными бактериям, носят эндогенный характер и возникают при ассоциа! ции нескольких видов бактерий. Факторы, предрасполагающие к развитию подобных поражений, включают нарушения целостнос! ти кожных покровов и слизистых оболочек, травмы, хирургичес! кие вмешательства, нарушения проведения внутривенных введе! ний, злокачественные заболевания, некротические процессы в тка! нях и наличие в них инородных тел.
Bacteroides fragilis и Fusobacterium чаще всего выявляются при посевах из абсцессов брюшной полости, малого таза, легких и мозга. Кроме того, они встречаются при воспалении желчного пузыря, гной! ном аппендиците, парапроктите, а также в инфицированной кисте
76
промежности. Источником инфекции обычно является пищевари! тельный тракт. Заражение Bacteroides fragilis часто сопровождается тром! бофлебитом, что может стать началом септической эмболизации.
Veillonella ! строго анаэробный микроорганизм. Его присут! ствие выявляется в гнойном содержимом абсцессов, скоплении плевральной жидкости, а также в инфицированных дыхательных путях. Считается, что Veillonella является бактерией скорее «загряз! няющей», нежели патогенной.
Приведенные данные свидетельствуют о том, что имеющие клиническое значение анаэробные микроорганизмы живут в орга! низме человека, в природных же условиях выявляются только не! которые виды группы Clostridium. В связи с этим значительная часть анаэробных инфекций имеет эндогенное происхождение. Посколь! ку описанные выше анаэробные микроорганизмы являются час! тью бактериальной флоры организма человека, после применения некоторых лекарств и выполнения отдельных оперативных вмеша! тельств, следует иметь в виду возможность приобретения ими па! тогенных свойств.
Состояния, способствующие возникновению анаэробной инфекции:
1.Общие причины:
! диабет, ! длительное лечение кортикостероидами,
! лейкопения, ! гипогаммаглобулинемия,
! иммунодепрессивная терапия, ! состояние после спленэктомии, ! коллагеновые болезни.
2.Факторы, понижающие окислительно"восстановительный потенциал тканей:
! тканевая аноксия, ! размозжение тканей,
! аэробная инфекция, ! не удаленное инородное тело, ! ожог,
! недостаточность периферического кровообращения.
3.Злокачественные процессы:
!опухоли толстой кишки, легких, матки,
!лейкозы.
77
4.Интенсивная предоперационная подготовка, «стерилизация» кишечного тракта.
5.Хирургические вмешательства на желудочно"кишечном тракте и внутренних женских половых органах.
6.Повреждения пищеварительного тракта.
7.Укусы (человеком и животными).
АНАЭРОБНАЯ КЛОСТРИДИАЛЬНАЯ ИНФЕКЦИЯ (газовая гангрена) вызывается следующими типами бактерий (приведены в порядке частоты инфицирования): Clostridium perfringens, Clostridium novyi (Clostridium oedematiens тип А), Clostridium septicus, Clostridium histoliticus. Каждый из данных типов в состоянии вызвать гангрену, однако чаще всего эти бактерии встречаются в сочетании. Характер! ной особенностью этих чисто анаэробных бактерий, вызывающих крайне опасное для жизни заболевание, является то, что вырабаты! ваемые ими экзотоксины и энзимы обладают универсальным разру! шительным для тканей влиянием. Газовый отек развивается иногда уже через несколько часов после инфицирования и при отсутствии необходимого лечения больной погибает через 2!4 дня.
Газообразование объясняется способностью всех анаэробов разлагать сахар. Особенно бурным бывает газообразование при раз! ложении гликогена и белков мышц. В патогенезе заболевания от! мечается своеобразный «порочный круг» – нарастание отека и на! копление газа приводят к повышению внутритканевого давления, сдавлению сосудов, некрозу тканей, а в мертвых некротизирован! ных тканях прогрессирует процесс размножения анаэробов.
К развитию заболевания предрасполагают следующие факторы:
1.Местные или общие расстройства кровообращения (жгут, перевязка сосудов, тугая повязка, анемия, шок).
2.Наличие в ране некротизированных тканей, инородных тел, размозжение мышц, повреждение костей.
3.Недостаточная иммобилизация и травма области раны при транспортировке.
4.Понижение сопротивляемости организма (истощение, переутомление и т.д.).
5.Несвоевременная и неадекватная хирургическая обработ!
ка раны.
6.Недостаточная дезинфекция инвазивного инструмента! рия, а также некачественная обработка поверхности кожи в мес! тах инъекций.
78
Классификация анаэробной клостридиальной инфекции.
1.По скорости распространения:
! быстро распространяющаяся, ! медленно распространяющаяся.
2.По глубине распространения:
!эпифасциальная,
!субфасциальная.
3. По клиническим проявлениям:
!эмфизематозная форма $ характеризуется преобладанием газа
втканях над отеком;
!отечная (токсическая) форма ! преобладание отека над га! зообразованием;
!смешанная форма ! отек и эмфизема распространяются па! раллельно;
!некротическая (гнилостная) форма ! характеризуется некро! зом и распадом тканей;
!флегмонозная форма ! протекает в комбинации с нагноением;
!тканерасплавляющая форма ! протекает наиболее бурно и тяжело, чаще всего моментально, т.е. через несколько часов после травмы, приводит к смерти больного.
Клиническая картина. Различают три формы инфекций, вы! зываемых бактериями Clostridium:
!загрязнение без клинических симптомов,
!анаэробный целлюлит,
!газовая гангрена с обширным некрозом мышечной ткани. «Умеренный» анаэробный целлюлит во многих отношениях
отличается от формы, протекающей с мионекрозом. Анаэробный целлюлит (целлюлит, вызванный Clostridium; локальная газовая гангрена; эпифасциальная газовая гангрена; фасциит, протекающий с образованием газа) ! инфекция, сопровождающаяся образовани! ем газа в соединительной ткани. Этот процесс протекает обычно в пределах подкожных тканей и в созданных фасциями щелях; пора! жение мышц при этом не наблюдается. Накопление газа имеет эпи! фасциальный характер. При разрезе хорошо обнаруживается здо! ровый цвет мышцы под фасцией, некроза и скопления газа нет. Для целлюлита также характерны менее значительная болезненность, умеренно выраженный отек и токсинемия.
В клинической картине классической газовой гангрены, про!
79
текающей с мионекрозом, доминируют бурно развивающаяся ток! синемия и шок. Инкубационный период при анаэробной гангрене колеблется от нескольких часов до 1!2, а иногда и 7 дней. При этом течение заболевания тем тяжелее, чем раньше оно развивается. Наиболее тяжелой является молниеносная форма газовой гангре! ны. Для газовой гангрены характерно беспокойство, возбуждение или угнетение состояния больного, тахикардия, лихорадка, сниже! ние АД, распирающие боли в ране, давление повязки.
Поверхность раны приобретает «безжизненный» вид и по! крывается грязно!серым налетом. Резко уменьшается количество отделяемого, цвет которого может быть от светло!желтого до грязно! серого, а запах не приятным, сладковато!гнилостный. Кожные по! кровы вокруг раны, в зоне прогрессирующего воспаления, становят! ся напряженными и бледными, блестящими. Позже на коже появля! ются багрово!синюшные пятна, которые затем приобретают бронзо! вый или зеленовато!коричневый оттенок, часто наблюдается от! слоение эпидермиса с образованием пузырей, наполненных желто! ватым или коричневым экссудатом. Пальпаторно может определять! ся симптом подкожной крепитации, но это не обязательный признак.
Мышцы по цвету напоминают вареное мясо, утрачивают свою структуру, превращаясь в рыхлую, крошкообразную массу, анемич! ные. Вначале они бледнеют, затем приобретают кирпично!красную окраску, переходящую в дальнейшем в зеленовато бурый цвет. Раз! вивается олиго!, а затем и анурия. В зависимости от степени гемо! лиза уменьшается величина гематокрита и развивается желтуха. Это обстоятельство свидетельствует о неблагоприятном прогнозе.
Может наблюдаться также сочетанная форма, характеризую! щаяся выраженными местными и общими симптомами интокси! кации, которые однотипны в своих проявлениях и имеют стадий! ность развития (табл. 2.4.).
Уменьшение количества экссудата, сухость тканей, появле! ние гнилостного запаха разлагающихся тканей, отсутствие грану! ляционной ткани указывают на прогрессирование процесса.
Диагностика. При отсутствии лечения или неправильном его проведении гистотоксический мионекроз, вызванный Clostridium, почти во всех случаях приводит к летальному исходу. Дифферен! цирование истинной газовой гангрены от других инфекций, про! текающих с образованием газа, крайне затруднительно. Единствен! ным точным методом диагностики является бактериологическое
80