3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Хирургическая_инфекция_Практическое_руководство_П_Г_Кондратенко

Лечение тяжелой формы столбняка. В тяжелых случаях, наря! ду с комплексом перечисленных мероприятий, начинают проведе! ние полного расслабления поперечнополосатой мускулатуры при помощи мышечных релаксантов (фракционное введение) и одно! временно с этим переходят на длительное искусственное (аппарат! ное) дыхание. Следует обеспечить постоянную эвакуацию мокроты из дыхательных путей. Для предотвращения эмболии системы ле! гочной артерии вводят антикоагулянты. В случае развития симпто! мов доминирования симпатической нервной системы (тахикардия, аритмия, гипертония) рекомендуется ввести препараты, блокирую! щие действие альфа! и бета!адренергических рецепторов.

Терапия столбняка, однако, не ограничивается перечислен! ными действиями. Необходимо также – хотя и довольно трудно – понизить высокую температуру у больного, компенсировать зна! чительную потерю жидкости вследствие обильного выделения пота, обеспечить поддержание баланса электролитов. Больной со столб! нячной инфекцией требует очень тщательного, высококвалифици! рованного, интенсивного ухода.

Применение мышечной релаксации и аппаратного дыхания, а также многие новые препараты модернизировали лечение столбня! ка, однако летальность снизилась при этом очень незначительно: даже при самом тщательном и самом современном уходе и лечении она составляет около 20%, а у пожилых людей значительно выше.

Парадоксально, но именно в высокоразвитых странах, где проводится эффективная иммунизация, смертность от столбняка очень высокая. Причина этого заключается не только в том, что люди пожилого возраста не иммунизированы, но также и в том, что именно наиболее слабые люди освобождаются от иммуниза! ции. Смертность увеличивается также вследствие высокой, посто! янно увеличивающейся частоты столбняка среди наркоманов, у которых столбняк имеет заведомо фатальный исход.

СИФИЛИС – хроническое инфекционное венерическое за! болевание, поражающее все органы и ткани человека, и характери! зующееся прогрессирующим течением.

Клиническая картина и дифференциальная диагностика. В кли! ническом течении сифилиса выделяют первичный, вторичный и третичный периоды, а также висцеральный сифилис, сифилис не! рвной системы и сифилис костей и суставов.

101

В практической работе наиболее часто хирургу приходится проводить дифференциальную диагностику с такими формами си! филиса, которые сопровождаются поражением кожных покровов и в связи с этим могут быть приняты за гнойные раны.

Поражением кожных покровов проявляется первичный сифи! лис в стадии твердого шанкра. Характерными признаками твердого шанкра являются поверхностная эрозия или язва круглой или оваль! ной формы с ровными и слегка возвышающимися над здоровой ко! жей краями. В основании прощупывается инфильтрат в форме тон! кой пластинки или массивного уплотнения хрящевидной плотности.

Поверхность эрозии или язвы гладкая, насыщенного крас! ного цвета, блестит благодаря наличию серозного отделяемого. Иногда на поверхности образуется плотный налет серовато!желто! го цвета или толстая слоистая темно!бурая корка. Наиболее типич! ные места локализации – на коже лобка, в нижней части живота, внутренней поверхности бедер (рис.2.42., цветной вкладыш).

Твердый шанкр может располагаться на пальцах рук. Инфек! ция проникает через мелкие травмы и заусеницы и вызывает кар! тину глубокого панариция (шанкр!панариций). При этом дисталь! ная фаланга пальца становиться синюшного цвета, булавовидно утолщается, отмечается разлитой индуративный отек. Вокруг ног! тя обнаруживается глубокая язва полулунной или подковообраз! ной формы с неровными краями и гнойным воспалением.

Дифференциально!диагностическим признаком шанкра! панариция является его резкая болезненность и отсутствие эф! фекта от терапии без специфического лечения. У ослабленных больных твердый шанкр может осложниться гангренозным про! цессом, при этом развивается некроз тканей и на поверхности твердого шанкра образуется грязно!серый или темный струп, ок! руженный широкой зоной воспаления. Диагноз в данном случае подтверждается исследованием серозного отделяемого с поверх! ности раны, серологическим исследованием крови.

Вторичный сифилис в виде папулезного сифилида с образо! ванием пустул и развитием некроза кожи также требует дифферен! циальной диагностики. Он возникает, как правило, при тяжелом течении сифилиса. Появление пустулезной сыпи нередко сопро! вождается лихорадочным состоянием. Различают следующие раз! новидности пустулезного сифилида: угревидный, оспенновидный, импетигенозный, эктиматозный, рупиоидный.

102

В дифференциальной диагностике с гнойными заболевания! ми мягких тканей наибольшее значение имеют угревидный и ру! пиоидный сифилиды. Для угревидного сефилида характерны пус! тулы конусовидной формы, напоминающие вульгарные угри. Они появляются на коже спины, груди, конечностей, содержат гной! ный экссудат, который подсыхает в буроватую корочку, после от! падения которой остается пигментный рубчик. Рупиоидный сифи! лид является разновидностью тяжело протекающих сифилитичес! ких эктим (рис. 2.43., цветной вкладыш). Выражена тенденция рас! пространения воспалительного процесса по периферии и в глуби! ну с образованием зоны изъязвления.

При вторичном сифилисе, также как и при первичном, воз! можно поражение пальцев кисти. Для вторичного сифилиса харак! терно образование сифилитических паронихий с развитием вокруг ногтя воспалительного инфильтрата, обильным выделением гноя, отторжением ногтевых пластинок.

Третичный период сифилиса характеризуется образованием бугорков в толще дермы в виде плотных образований с полушаро! видной поверхностью. Бугорки обнаруживают тенденцию группи! роваться в кольца, гирлянды или кучно. В центре бугорков происхо! дит некротический распад, что ведет к образованию изъязвлений, покрытых некротическими тканями (рис. 2.44., цветной вкладыш).

При появлении новых участков поражения процесс может захватывать обширные участки кожи. На отдельных участках кожи возможно появление шелушения, на других – изъязвления.

Лечение – проводится в соответствии со специальными ин! струкциями, утвержденными МЗ Украины. Показана комплексная терапия с применением противосифилитических средств, препа! ратов, стимулирующих сопротивляемость организма к инфекции, симптоматическое лечение.

АКТИНОМИКОЗ – хроническое инфекционное не контаге! озное заболевание человека и животных, вызываемое лучистыми грибками.

Этиопатогенез. Существует два варианта заражения лучистыми грибками – экзогенно и эндогенно. Примером экзогенного генеза служит развитие заболевания в области открытой травмы, кожного заболевания (например, экзема). Согласно эндогенной теории возбу! дителями актиномикоза являются лучистые грибки, которые являют!

103

ся сапрофитами и постоянно присутствуют в организме (полость рта, желудочно!кишечный тракт, верхние дыхательные пути и т.д.).

Инкубационный период при актиномикозе варьирует от не! скольких дней до многих лет.

Патогенетически основным моментом развития заболевания является формирование вокруг внедрившегося лучистого грибка специфической гранулемы – актиномикомы.

Клиническая картина. Для макроскопической картины акти! номикоза характерно образование гранулем, распад, нагноение их и параллельно с этим фиброз нагноившихся гранулем с образова! нием рубцовой хрящеподобной ткани. Последняя пронизана мел! кими множественными гнойниками, что придает тканям губчатый вид, напоминающий соты.

Абдоминальный актиномикоз. В большинстве случаев заболе! вание развивается в слепой кишке и червеобразном отростке. Кли! нически проявляется сильными схваткообразными или постоянны! ми болями в животе коликообразного или тупого характера, высо! кой температурой, возможны диспептические явления. Значитель! но реже поражаются желудок, двенадцатиперстная и ободочная киш! ка. Поражение кишечника приводит к развитию спаечной болезни, значительно реже к формированию межкишечного абсцесса.

Актиномикоз распространяется в сторону передней брюшной стенки, формируя в ней абсцедирующий инфильтрат, вскрывающий! ся свищем на поверхности кожи. Возможно направление распростра! нения актиномикоза в забрюшинную клетчатку с развитием гнойно! го расплавления по типу флегмоны. В данном случае ведущим клини! ческим симптомом заболевания является псоит. Осложнением абдо! минального актиномикоза может быть поражение костей, печени.

Параректальный актиномикоз. Заболевание характеризуется появлением в параректальной клетчатке, плотного неподвижного инфильтрата со склонностью к абсцедированию. Вскрытие пара! ректальных абсцессов происходит на кожу, крайне редко – в про! свет кишки. Клинически больные отмечают тенезмы, запоры. При фистулографии может быть выявлена сеть анастомозирующих сви! щевых ходов в параректальной клетчатке.

Актиномикоз мочеполовых органов проявляется локальными болями, пальпируемым инфильтратом, гематурией. При распрост! ранении процесса в околопочечную клетчатку развиваются явле!

104

ния паранефрита. Актиномикоз мочевого пузыря проявляется бо! лезненным и учащенным мочеиспусканием, гематурией и проте! кает в дальнейшем по типу язвенно!геморрагического или фибри! нозно!пленчатого цистита.

Актиномикоз наружных половых органов у женщин сопро! вождается образованием абсцедирующих инфильтратов с гнойны! ми выделениями из свищей, а у мужчин – развитием плотного ма! лоболезненного инфильтрата, склонностью к дизурии, возможно также абсцедирование инфильтрата.

Актиномикоз кости. При контактном пути распространения актиномикоза в первую очередь поражается надкостница, которая вначале утолщается, а в дальнейшем обызвествляется. Обызвеств! ление межпозвоночных связок вызывает деформацию позвоноч! ника в виде бамбуковой палки. При гематогенном пути – очаг ак! тиномикоза напоминает костный абсцесс.

Актиномикоз кожи (рис. 2.45., цветной вкладыш). Клиничес! ки проявляется развитием плотного малоподвижного инфильтра! та, иногда в виде узлов, спаянных с окружающими тканями. Узлы абсцедируют и вскрываются с образованием свищей.

Актиномикоз лица (рис. 2.46., цветной вкладыш) проявляется следующими клиническими формами:

!кожной;

!подкожной;

!подкожно!межмышечной (глубокой);

!актиномикозом лимфатических узлов.

Клинически заболевание проявляется наличием на коже пу! стул или бугорков, создающих отдельные сливающиеся инфильт! раты, возвышающиеся над непораженными участками. Это сопро! вождается появлением боли, подъемом температуры тела до 38! 39оС, абсцедированием инфильтратов.

Диагностика и дифференциальная диагностика. Распознавание актиномикоза остается весьма трудной задачей. Частота ошибоч! ных диагнозов велика и обусловливает позднюю диагностику, что соответственно задерживает начало рационального лечения. Для своевременной диагностики необходимо комплексное обследова! ние больного, включающее клинические, рентгенологические и лабораторные методы исследования.

Клинически актиномикоз чаще всего приходится диффе!

105

ренцировать с процессами, вызванными банальной гноеродной флорой, новообразованиями, туберкулезом, сифилисом, острым аппендицитом.

Актиномикоз червеобразного отростка может достаточно до! стоверно воспроизводить клинику острого аппендицита. Выпол! ненная при этом аппендэктомия является вполне оправданной.

Вдифференциальной диагностике актиномикоза и абсцес! са, вызванного банальной гноеродной флорой, следует учитывать, что очаг актиномикоза не подвергается тотальному гнойному рас! плавлению, имеет тенденцию к распространению на окружающие ткани. После вскрытия специфического абсцесса выявляется свищ, идущий вглубь тканей.

Вдифференциальной диагностике с новообразованиями нужно иметь в виду, что в отличие от злокачественных опухолей при актиномикозе не образуются язвы, не поражаются регионар! ные лимфатические узлы, боли появляются лишь в начальных ста! диях заболевания.

Доброкачественные новообразования отличаются от акти! номикоза тем, что не имеют тенденции к абсцедированию очага поражения.

Туберкулез, в отличие от актиномикоза, органотропен, тог! да как при актиномикозе главным образом поражается клетчатка вокруг органа.

Сифилитические гуммы и туберкулезные инфильтраты, хро! ническая пиодермия отличаются от актиномикоза характером от! деляемого. Одним из наиболее достоверных признаков актино! микоза является наличие в гнойном отделяемом желтоватых зе! рен – друз актиномицета.

Лечение. В лечении актиномикоза необходим комплексный подход, основу которого составляет специфическая иммунотера! пия (актинолизат, актиномицетная поливалентная вакцина), ан! тибактериальные препараты, стимулирующие средства, хирурги! ческое лечение.

ТУБЕРКУЛЕЗ – хроническая инфекционная болезнь, вызы! ваемая микобактериями туберкулеза.

Этиопатогенез. Возбудители туберкулеза – Mycobacterium tuberculosis (человеческий вид), Mуcobacterium africanum (проме! жуточный вид), Mуcobacterium bovis (бычий вид).

106

Диагностика и дифференциальная диагностика – основывает! ся на данных анамнеза, а также на результатах клинического об! следования и специальных методов обследования (рентгенография органов грудной клетки). Дифференциальную диагностику прово! дят с лимфаденитом, сифилитическим лимфаденитом, лимфогра! нуломатозом, метастазами рака в периферические лимфоузлы.

Наиболее точно диагноз туберкулезного лимфаденита мож! но установить с помощью биопсии лимфатических узлов с после! дующим бактериологическим и гистологическим исследованием полученного материала. Важное значение в дифференциальной диагностике имеет туберкулинодиагностика, а также наличие пе! риаденита при туберкулезном лимфадените.

Дифференциально!диагностическими признаками является обнаружение в отделяемом из язв микобактерий туберкулеза, от! рицательный результат серологической реакции на сифилис.

Туберкулезная волчанка (рис.2.47., цветной вкладыш) харак! теризуется локализацией патологического процесса на лице.

Первичным элементом туберкулезной волчанки является бу! горок или липома.

Дифференциальный диагноз проводят с сифилисом. В отли! чие от плотных сифилитических бугорков липомы имеют мягкую консистенцию, серологические реакции на сифилис при туберку! лезной волчанке отрицательные.

Большая вариабельность морфологических изменений при туберкулезной волчанке обусловливает многообразие ее клиничес! ких проявлений (рис. 2.48., 2.49., 2.50., цветной вкладыш).

Колликвативный туберкулез кожи (рис. 2.51., цветной вкла! дыш) проявляется появлением в глубоких слоях дермы плотнова! того малоболезненного узла, который увеличивается в размерах, иногда расплавляется, образуя холодный абсцесс и вскрывается с образованием свищей, из которых выделяется кровянистое отде! ляемое с крупинками некротических масс.

В дальнейшем могут формироваться язвы с мягкими, тонки! ми, подрытыми краями, соединяющиеся между собой свищевыми ходами.

Папулонекротический туберкулез кожи (рис. 2.52., цветной вкладыш) проявляется образованием симметричных высыпаний на коже лица, грудной клетки, разгибательных поверхностей конеч! ностей.

107

Высыпания представляют собой мягкие округлые папулы цианотично!бурой окраски. В центре их возникают пустулы с не! кротическими массами.

Основным признаком при дифференцировке процесса явля! ется высокая туберкулиновая чувствительность.

Уплотненная эритема является весьма распространенной формой туберкулеза кожи. Процесс локализуется преимуществен! но в области голеней, где формируется умеренно болезненный дер! мо!гиподермальный узел плотноэластической консистенции (рис. 2.53., цветной вкладыш).

По мере увеличения узла кожа над ним становится розовато! цианотичной, в дальнейшем очаги размягчаются, вскрываются с образованием болезненных язв (рис. 2.54., цветной вкладыш).

Лечение туберкулеза кожи и подкожной клетчатки проводит! ся в соответствии с современными принципами лечения больных туберкулезом. При необходимости показано вскрытие абсцессов, удаление казеозно измененных лимфатических узлов.

Абдоминальный туберкулез. В понятие абдоминальный туберку! лез включены туберкулезные поражения органов брюшной полости.

Для абдоминального туберкулеза характерно быстрое вовле! чение в воспалительный процесс регионарных лимфатических уз! лов и лимфатических узлов корня брыжейки, поражение которых часто приобретает ведущее значение в течение заболевания.

Туберкулез чаще всего поражает подвздошную и слепую киш! ки. В тонкой кишке туберкулез проявляется в виде язвенной, ги! пертрофической, стенозирующей или язвенно!гипертрофической формы. Заболевание начинается с поражения лимфатического ап! парата стенки кишки. Затем, при прогрессировании туберкулезно! го процесса, на месте пораженных лимфатических фолликулов об! разуются язвы (рис. 2.55.).

Лечение абдоминального туберкулеза проводят в соответ! ствии с общими принципами лечения туберкулеза. Оперативное лечение проводится при осложнениях абдоминального туберкуле! за (язвах, стенозах, перфорациях, непроходимости кишечника и др.). Положительный результат дает удаление брыжеечных лимфа! тических узлов при туберкулезном мезадените, по возможности, без значительной травматизации брыжейки и кишечника. При тубер! кулезе брюшины (особенно его экссудативной формы) показано удаление асцитической жидкости.

108

ДИФТЕРИЯ – острая инфекционная болезнь, характеризу! ющаяся воспалительным процессом в тканях, с образованием фиб! ринозных налетов и явлениями интоксикации.

Этиопатогенез. Возбудитель дифтерии Corynebacterium diphtheriae относится к роду Corynebacterium, к группе коринефор! мных бактерий.

В практике общего хирурга наибольший интерес представля! ют редкие формы дифтерии – дифтерия кожи и дифтерия ран.

Клиническая картина и диагностика. Дифтерия кожи встреча! ется крайне редко, преимущественно у девочек, нередко в сочета! нии с дифтерией другой локализации. Преимущественная локали! зация – наружные половые органы. Клинически характеризуется припухлостью больших и малых половых губ, грязно!белыми на! летами, изъязвлениями слизистой оболочки и кожи , гнойными выделениями (рис. 2.56., цветной вкладыш).

Лечение. В лечении дифтерии большое значение имеют пра! вильно организованный режим и внимательный уход, осуществ! ляемые в больничных условиях.

Рис.2.55. Рентгенограмма области илеоцекального отдела кишечника при его туберкулезном поражении: терминальный отдел (1) подвздошной кишки имеет неравномерный просвет, контуры его неровные, губы баугиниевой заслонки утолщены (2).

109

Особое место занимает серотерапия, целью которой являет! ся ликвидация специфической интоксикации. Дифтерийная анти! токсическая сыворотка – эффективное средство лечение. Показа! ны антибиотикотерапия, симптоматическое лечение.

Лечение дифтерии у детей и взрослых проводится по одина! ковым принципам с соответствующими дозировками лекарствен! ных средств.

2.8. ПРОЛЕЖНИ

Пролежни являются тяжелым осложнением у больных с на! рушенным питанием тканей, как под воздействием внешнего дав! ления, так и в результате различных системных заболеваний.

Термин пролежень (decubitus), происходящий от латинс! кого слова decumbere (лежать), не совсем корректен, поскольку дает основание считать, что пролежни образуются только при ле! жании пациента.

Вдействительности пролежни могут развиваться в результа! те любого давления извне, особенно на месте костных выступов, а также у пациентов с нарушенной иннервацией тканей в результате повреждений или заболевания спинного мозга.

Клинически более правильным является обозначение данного патологического процесса как повреждение кожи и подлежащих тка" ней, вызванное длительным давлением.

Пролежни являются относительно распространенным явле! нием и встречаются примерно у 5!10% всех госпитализированных больных, а также у 20% больных, требующих ухода на дому. Наибо! лее часто они наблюдаются у пациентов старше 70 лет; в молодом возрасте они, как правило, возникают на фоне неврологической патологии.

Локализация пролежней зависит от положения больного. В лежачем положении наибольшее давление у человека испытывают области крестца, ягодиц, пяток и затылка (40!60 мм рт.ст.). В поло! жении лежа на животе, давление до 50 мм рт.ст. приходится на об! ласть коленей и груди.

Всидячем положении при опоре ногами на твердую поверх! ность наибольшее давление испытывают ткани в области седалищ!

110