3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Хабазова_К_Р_Эндовазальная_лазерная_облитерация_несостоятельных

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «РОССИЙСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ Н.И. ПИРОГОВА» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

НА ПРАВАХ РУКОПИСИ

ХАБАЗОВА Карина Робертовна

ЭНДОВАЗАЛЬНАЯ ЛАЗЕРНАЯ ОБЛИТЕРАЦИЯ НЕСОСТОЯТЕЛЬНЫХ ПЕРФОРАНТНЫХ ВЕН ГОЛЕНИ В ПРЕДОТВРАЩЕНИИ РЕЦИДИВА ТРОФИЧЕСКИХ ЯЗВ ПРИ ПОСТТРОМБОТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ

14.01.26 – сердечно-сосудистая хирургия

Диссертация на соискание учѐной степени

кандидата медицинских наук

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор И.А. Золотухин

Москва, 2015 г.

2

ОГЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ …………………………………………………………........... 5

Глава 1. НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ПЕРФОРАНТНЫХ ВЕН

ПРИ ПОСТТРОМБОТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ:

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ И МЕТОДЫ КОРРЕКЦИИ (обзор литературы) ………………………………. 15

1.1.Эпидемиология, клинические особенности и патогенез

3

3.2.Сравнительная характеристика групп исследования …………... 47

3.3.Эндовазальная лазерная облитерация перфорантных вен … …... 51

3.4.Осложнения эндовазальной лазерной облитерации перфорантных вен …………………………………………………… 59

3.5.Консервативное лечение в группах сравнения ………………….. 61

3.6.Оценка результатоов исследования в основной и контрольной группах ………………………………………………………………. 63

ЗАКЛЮЧЕНИЕ …………………………………………………………… 68

ВЫВОДЫ ………………………………………………………………….. 78

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ………………………………….. 80

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ ………………………………………………… 82

4

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ПВ – перфорантная вена УЗАС – ультразвуковое ангиосканирование

ХВН – хроническая венозная недостаточность ХЗВ – хроническое заболевание вен

VCSS – Venous Clinical Severity Score

ПТБ – постромботическая болезнь ЭВЛО – эндовазальная лазерная облитерация

ВТЭО – венозные тромбо-эмболические осложнения

5

ВВЕДЕНИЕ Актуальность проблемы

Посттромботическая болезнь нижних конечностей возникает вследствие хронических нарушений оттока крови у пациентов, перенесших тромбоз глубоких вен. Частота ПТБ во взрослой популяции, к сожалению, неизвестна, поскольку эпидемиологических исследований, посвященных этому вопросу, не проводилось. Среди пациентов, обращающихся на специализированный прием к флебологу или сосудистому хирургу, доля больных с ПТБ не превышает 8% [16]. Оценочные суждения по косвенным данным позволяют предполагать, что частота ПТБ в целом вряд ли превышает 2%. Несмотря на относительную немногочисленность этой когорты больных, они представляют собой очень сложную проблему для специалистов. Посттромботические изменения в венозном русле необратимы, хроническая венозная недостаточность развивается у большинства пациентов, болезнь, как правило, неуклонно и довольно быстро прогрессирует, приводя к развитию наиболее тяжелых вариантов трофических расстройств, в то время как бесспорно эффективных методов лечения ПТБ, по прежнему, не существует.

В течение нескольких дестяков лет, начиная с классической работы Линтона, для коррекции нарушений гемодинамики у больных с ПТБ было предложено несколько десятков хирургических методик, которые преследовали своей целью воссоздание разрушенных клапанов в глубоких венах и формирование шунтов в обход окклюзированных глубоких вен [21,52,66,70,78]. Эти технически сложные вмешательства не закрепились во флебологическом арсенале, поскольку они не имели убедительных обоснований и не было представлено доказательств их эффективности [66,70,78]. Гораздо более активно использовались и по прежнему

6

используются вмешательства на подкожных, а в особенности на перфорантных венах [17,34,43,44]. Теоретической основой для диссекции несостоятельных перфорантных вен голени служит их локализация в зоне развивающихся трофических нарушений, т.е. перфорантный рефлюкс признается причиной расстройств трофики, а его устранение должно приводить к улучшению клинического течения заболевания.

Начиная с работы Линтона на протяжении более, чем полувека доминировали способы открытой перевязки перфорантных вен из протяженных доступов на голени. С середины 80-х годов прошлого века открытое лигирование начало вытесняться эндоскопическим [17,34,43,44,77]

ик концу XX века метод Линтона, а также его модификации, оказались исключены из клинической практики в силу их травматичности и высокой частоты тяжелых некротических осложнений. Аналогичная судьба постигла

иэндоскопическую диссекцию, которая снизив частоту осложнений у больных с ПТБ, не сумела продемонстрировать существенного положительного влияния на ключевые критерии эффективности хирургического вмешательства – ускорение заживления и снижение частоты рецидива трофических язв [9,18,38,39]. Говоря другими словами, хирургическая диссекция перфорантных вен, как открытая, так и

видеоэндоскопическая, не смогли достичь приемлего соотношения эффективность/затраты, где под затратами понимается весь комплекс обстоятельств, связанных с оперативным вмешательством – от необходимости госпитализации и затрат на нее до послеоперационных осложнений и длительности реабилитации.

К началу нового века с отказом от диссекции перфорантов взоры флебологов обратились к появившимся в рутинной практике методам термической облитерации – радиочастотной и лазерной. Они были созданы для ликвидации магистральных подкожных вен [62], но довольно быстро

7

предметом исследований стали и их возможности в отношении ликвидации перфоратного сброса. Привлекательным обстоятельством служит то, что для доступа к несостоятельной перфорантной вене нет необходимости выполнять разрез кожи, поскольку для этого достаточно только чрезкожно пунктировать вену. Для больных с ПТБ классов С4-С6 это имеет особое значение, поскольку даже небольшие доступы для эндоскопической диссекции перфорантых вен вне зоны трофических расстройств нередко осложняются нагноениями. Способ, предполагающий пункционное «выключение» перфорантных вен, т.е. вообще без разреза кожных покровов, кажется словно рожденным для этой категории больных.

Между тем, за более, чем 15 лет активного применения методов термооблитерации, количество работ по их использованию для окклюзии перфорантов оказалось удивительно незначительным. И если отсутствие существенного интереса к термоблитерации перфорантов при варикозной болезни объясняется масштабным пересмотром роли этих сосудов в развитии первичного поражения венозной системы, то практически полное отсутствие подобных исследований при ПТБ можно признать удивительным. Большинство исследователей согласны во мнении о том, что при варикозной болезни несостоятельность перфорантных вен голени медиальной группы, как правило, является следствием рефлюкса крови по притокам и стволам магистральных подкожных вен [13,64,69,75], но в том, что касается ПТБ, сомнений в патогенетическом значении некомпетентных перфорантов ни у кого не возникает [4,30].

В тех немногочисленных работах, где обсуждаются режимы термического воздействия и их эффективность в ближайшем и отдаленном периодах, облитерацию перфорантных вен проводили с помощью лазера [31,44,69,72]. Меньший интерес к радиочастотной облитерации связан с необходимостью использования специального катетера-стилета для

8

перфорантов, что повышает стоимость манипуляции. Лазерную же облитерацию можно проводить используя те же расходные материалы, что и при воздействии на магистральные вены.

Анализ опубликованных работ показывает, что только техника и режимы воздействия на перфоранты не вызывают особых вопросов. Что касается эффективности вмешательства, то она, на первый взгляд, кажется высокой – частота стойкой окклюзии перфорантных вен достигает 80-90% при сроке наблюдения до года [31]. Но, во всех этих исследованиях не сообщается о доле больных с ПТБ в когортах, и лишь одно из исследований было проведено у пациентов с трофическими расстройствами. Очевидно, что, учитывая абсолютное меньшинство пациентов с ПТБ среди всех венозных больных, полученные цифры можно с уверенностью экстраполировать только на пациентов с варикозной болезнью. У больных с тяжелыми трофическими расстройствами при ПТБ результаты не могут быть одинаковыми с результатами, полученными у больных с варикозной болезнью без изменений поверхностных тканей. Более того, совершенно неизученным остается вопрос о том, нужно ли вообще проводить вмешательство на перфорантных венах у пациентов с ПТБ. Не подвергающимимся никакому сомнению задачами хирургического вмешательства у этих больных служат: а) ускорение заживления трофических язв; б) предотвращение или снижение частоты их рецидивов. Между тем, исследований, посвященных этим вопросам, по видимому не проводилось, либо они не были опубликованы.

Т.о., можно констатировать, что на сегодняшний день неизученными остаются следующие вопросы:

- какова техническая эффективность лазерной облитерации облитерации перфорантных вен в ближайшем послеоперационном периоде у больных с зажившими трофическими язвами при ПТБ;

9

-каков спектр и частота осложнений лазерной облитерации перфорантных вен голени при ПТБ с тяжелыми трофическими расстройствами;

-приводит ли выполнение лазерной облитерации несостоятельных перфорантных вен голени к улучшению клинических результатов лечения в группе больных с классом С5 при ПТБ.

В связи с этим, в качестве цели настоящей работы мы определили изучение эффективности лазерной облитерации несостоятельных перфорантных вен голени в предотвращении рецидива у пациентов с зажившими трофическими язвами при посттромботической болезни.

Для достижения указанной цели нам предстояло решить следующие

задачи:

1. Изучить особенности проведения эндовазальной лазерной облитерации несостоятельных перфорантных вен голени у

2.Выявить возможные опасности и осложнения, связанные с проведением этого вмешательства

3.Определить так называемую техническую эффективность эндовазальной лазерной облитерации, т.е. установить частоту достижения окклюзии этих сосудов в ближайшем периоде после вмешательства.

4.Определить частоту реканализации успешно облитерированных перфорантных вен в течение 1 года.

5.Изучить частоту рецидивов трофических язв после эндовазальной лазерной облитерации перфорантных вен, сравнив ее с частотой рецидива в контрольной группе, подвергшейся только консервативному лечению.

10

Научная новизна

Изучены технические особенности эндовазальной лазерной облитерации в условиях выраженных склеротических изменений подкожных тканей у больных с ПТБ. Установлены особенности течения послеоперационного периода у этой категории пациентов, доказана безопасность методики и отсутствие осложнений.

Впервые установлена частота достижения облитерации несостоятельных перфорантов голени при ПТБ с выраженными трофическими нарушениями. В большинстве случаев сразу после вмещательства удается добиться окклюзии просвета перфорантной вены. На протяжении года после операции происходит реканализация просвета большинства облитерированных перфорантных вен вне зависимости от их диаметра.

Впервые в российской и международной практике изучена частота рецидивов трофических язв в сравнительном исследовании двух групп пациентов – перенесших лазерную облитерацию перфорантных вен голени в ближайшее время после заживления язвы и подвергшихся только консервативному лечению. Установлено, что частота рецидивов в обеих группах не отличается, что служит аргументом, свидетельствующим об отсутствии необходимости и целесообразности эндовазальной лазерной облитерации перфорантных вен голени при посттромботической болезни класса С5.

Практическая значимость

Определено, что у пациентов с ПТБ в случае выраженных трофических расстройств и заживших трофических язв эндовазальная облитерация несостоятельных перфорантных вен может быть выполнена