3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Хабазова_К_Р_Эндовазальная_лазерная_облитерация_несостоятельных

71

включения в исследование (для больных контрольной группы). Дополнительным сравнительным критерием стала величина показателя по шкале VCSS. В основной группе оценивали частоту интра- и послеоперационных осложнений, а также частоту успешной облитерации ПВ в ближайшем послеоперационном периоде и частоту реканализации ранее успешно облитерированных перфорантов.

При сравнении исходных характеристик пациентов в обеих группах мы установили, что по гендерному соотношению, по возрасту, локализации поражения, длительности течения посттромботической болезни, ее тяжести по величине показателя VCSS, количеству недостаточных перфорантных вен и доли среди них тех, которые признаются имеющими существенное патогенетическое значение согласно международным и российским клиническим рекомендациям (т.е. с диаметром 0,35 и более см и рефюксом продолжительностью более 0,5 сек) статистически значимых различий нет.

Всем пациентам основной группы провели эндовазальную лазерную облитерацию несостоятельных перфорантных вен голени на нижней конечности с зажившей трофической язвой. Для проведения термооблитерации мы решили использовать спинальную анестезию. Выбор этого способа был обусловлен, во-первых, сомнениями в возможности адекватного местного обезболивания в условиях выраженного склероза подкожной клетчатки, тем более, что вмешательтво проводили на нескольких перфорантных венах (до 7), в том числе и позадилодыжечных, где практически отсутствует подкожно-жировой слой. Во-вторых, мы ориентировались на описанную в литературе технику вмешательства, согласно которой подачу энергии в просвет перфоранта следует проводить на трех уровнях – под, на уровне и над собственной фасцией. Мы предполагали, что нагнетание раствора анестетика в зону перфорантной вены приведет к ее сдавлению, в результате чего визуализация зоны

72

операции может быть затруднена, что скажется на точности выполнения рекомендации по проведению вмешательства.

Эндовазальную лазерную облитерацию проводили с помощью диодного лазера с длиной волны 940 нм, использовали световоды с торцевым типом излучения. Технических трудностей при проведении пункции перфорантной вены не встречали, за исключением случаев расположения несостоятельных перфорантов в окололодыжечной зоне. Здесь перфоранты находятся практически под кожей, на минимально расстоянии от глубокого сосудисто-нервного пучка. Для безопасной пункции в этой зоне иглу следует вводить под максимально острым углом практически параллельно коже. Технические сложности при пункции под максимально острым углом были связаны с необходимостью введения иглы в естественной анатомической ямке при близком к ней расположении ригидных анатомических структур – медиальной лодыжки, ладьевидной кости, пятки, которые препятствуют уменьшению угла введения. Других технических проблем во время эндовазальной лазерной облитерации не испытывали.

После пункции пефрорантной вены иглой и введения по ней лазерного световода подавали энергию в следующем режиме: мощность 15 Вт, режим однократной подачи импульса, продолжительность импульса 1 сек. В перфорантную вену диаметром не более 0,3 см подавали не менее 5 импульсов, в вену диаметром 0,4-0,6 см – не менее 20, в вену диаметром более 0,6 см – от 25 до 40.

Уже при первых операциях мы столкнулись с тем, что описанный и рекомендованный во многих публикациях алгоритм воздействия на перфоранты, заключающийся в подаче энергии в трех точках – под, на уровне и над фасцией, можно реализовать далеко не всегда. После подачи энергии в первой точке в небольших по диаметру перфорантах просходило

73

заполнение их просвета пузырьками образующегося при коагуляции крови газа, что делало невозможным точное перепозиционирование конца световода. В перфорантах крупного калибра такое явление наблюдали зачастую после воздействия во второй точке. Мы внесли изменения в данный алгоритм и извлекали иглу из перфоранта, переходя к облитерации следующей вены, либо ожидали в течение нескольких минут и убедившись, что просвет сосуда хорошо виден снова и возможна повторная пункция, повторяли манипуляцию.

Во время операции и в послеоперационном периоде мы не зарегистрировали ни интрани послеоперационных осложнений. Сами вмешательства протекали гладко, быстро и не сопровождались никаким угрожающими ситуациями (повреждение глубоких структур, фрагментация расходных материалов). После вмешательства мы не наблюдали в ближайшем периоде ни одного случая тромбоза глубоких вен или легочной эмболии. Не было также термических повреждений поверхностных тканей, гематом, парестезий. Отсутствие интра- и послеоперационных осложнений позволяет охарактеризовать эндовазальную лазерную облитерацию ПВ как безопасное вмешательство.

При оценке технических результатов эндовазальной лазерной облитрации несостоятельных перфорантных вен с помощью ультразвукового ангиосканирования мы установили, что на 3-5 сутки после вмешательства окллюзироваными оказались 70 (77%) из 91 несостоятельной перфорантной вены, выявленных на дооперационном этапе.

Через 12 месяцев при контрольном ангиосканировании окклюзия сохранилась только в 17 из 70 перфорантных вен (24%). Просвет остальных сосудов подвергся реканализации с возобновлением патологического рефлюкса. При этом восстановление просвета происходило в венах самого различного диаметра.

75

компрессионный трикотаж и использовали эффективный флеботропный препарат, что и послужило, на наш взгляд, основой для достижения лучшего результата. Подтверждением этого служит аналогичный результат в контрольной группе, где использовали только консервативные средства.

При анализе данных и обсуждении причин отсутствия успеха в основной группе безусловно, возникает соблазн связать это с сохранением и рецидивом перфорантного рефлюкса, ведь нам удалось облитерировать всего 77% несостоятельных сосудов, а к концу периода наблюдения в большинстве из них произошла реканализация. Вместе с тем, следует подчеркнуть, что у 6 больных основной группы рецидив язв зафиксировали уже в первые три месяца после вмешательства, т.е. когда еще далеко не все перфорантные вены подверглись реканализации. В контрольной группе рецидив в течение трех месяцев после начала исследования произошел в четырех наблюдениях. Это косвенно подтверждает то, что конечный результат не связан с технической эффективностью вмешательства.

Мы предвидим также, что контраргументом против нашего вывода об отсутствии влияния эндовазальной лазерной облитерации несостоятельных перфорантных вен на частоту рецидива венозных трофических язв при посттромботической болезни мог бы стать недостаточный уровень энергии, подаваемый в перфорантную вену. Между тем, мы и так существенно превысили рекомендованные в литературе уровни. В наших наблюдениях величина энергии колебалась от 75 до 600 Дж, при этом линейная плотность мощности в среднем составляла 186 Дж/см. Для вен с диаметром 0,5 мм и более величина энергии в среднем составила 422 Дж. Это заметно выше обсуждаемых в литературе величин энергии.

Заключая обсуждение полученных результатов мы хотим представить свою точку зрения на причины неуспеха современной высокотехнологичной и очень популярной методики. В условиях посттромботической болезни

76

перфорантные вены играют играют важную функцию в обеспечении венозного оттока. Более того, если для больных с первичным ХЗВ движение крови по перфорантной вене из глубоких вен в поверхностные можно трактовать, как патологический феномен, то для больного с ПТБ перфорантный рефлюкс имеет совершенно другое значение, отчасти позитивное, поскольку обеспечивает отток крови по дополнительному пути. Такой кровоток имеет существенно более активный характер, что, в частности подтверждается сравнением фиксируемых при радиофлебографии особенностей перфорантного рефлюкса при варикозной болезни и ПТБ. Это и приводит к реканализации просвета большинства окклюзированных вен. Очевидно, что для достижения более стойкой окклюзии необходимо повысить уровень энергии, однако это увеличивает риск осложнений, связанных с термическим повреждением поверхностных тканей и сосудистых структур.

Другим аспектом, который несомненно вносит свой вклад, служат тяжелые микроциркуляторные и патобиохимические изменения в зоне трофических расстройств при ПТБ. Вряд ли можно рассчитывать на позитивный результат не устраняя этот фактор, а на сегодняшний день средств, коррегирующих такие нарушения не существует. Даже успешное прерывание перфорантного рефлюкса не дает гарантии от рецидива язвы.

Таким образом, эндовазальная лазерная облитерация несостоятельных перфорантных вен, хотя и является технически несложным вмешательством, не связанным с осложнениями в интра- и послеоперационном периоде, не оказывает влияние на риск рецидива венозных трофических язв у пациентов с посттромботической болезнью. Тем не менее, поиск путей приложения этого способа при данном заболевании не лишен смысла. Так, например, неизученным на сегодняшний день аспектом остается возможность ускорения заживления открытых трофических язв у пациентов с ПТБ.

77

Можно предполагать, что кратковременная ликвидация перфорантного сброса может положительно сказаться на процессе восстановления кожного покрова. Исследование этого вопроса целесообразно и должно быть в будущем реализовано.

78

ВЫВОДЫ

1.Эндовазальная лазерная облитерация несостоятельных перфорантных вен у пациентов с выраженными трофическими расстройствами при посттромботической болезни представляет собой технически несложное вмешательство. Эхо-контроль за ходом процедуры позволяет провести точную пункцию и введение световода при любой локализации перфорантной вены. Некоторые затруднения возникают только при манипуляциях в медиальной позадилодыжечной ямке, но не требуют специальных усилий для их преодоления.

2.Эндовазальная лазерная облитерация несостоятельных перфорантных вен у пациентов с посттромботической болезнью является безопасным вмешательством, позволяющим избежать осложнений. При соблюдении техники вмешательства, постоянном эхо-контроле за его ходом удается полностью избежать интраоперационных осложнений, связанных с ошибочной пункцией составляющих глубокого сосудисто-нервного пучка, либо с фрагментацией лазерного световода и аксессуаров для пункции.

Впослеоперационном периоде лазерное вмешательство не сопровождается развитием осложнений, в том числе тромбоза глубоких вен, неврологических нарушений, ожогов поверхностных тканей.

3.Техническая эффективность вмешательства невысока, почти в каждом четвертом случае в ближайшем послеоперационном периоде сохраняется кровоток по перфорантной вене, подвергшейся воздействию лазерной энергии. Частота реканализации успешно облитерированных перфорантных вен также является высокой. В течение года после операции рецидив рефлюкса развивается в 76% случаев.

4.Эндовазальная лазерная облитерация несостоятельных перфорантных вен у пациентов с зажившими трофическими язвами при

79

посттромботической болезни не приводит к уменьшению частоты рецидива трофической язвы в течение 1 года наблюдения и составляет 32%, не отличаясь от таковой у тех пациентов, которым проводили только консервативное лечение. Отсутствие положительного влияния лазерного вмешательства на течение заболевания и его прогноз подтверждается отсутствием изменений балльного показателя по шкале тяжести хронического заболевания вен.

80

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.Выполнение эндовазальной лазерной облитерации перфорантных вен в условиях выраженных трофических расстройств под местным обезболиванием сопряжено с высоким риском болевого синдрома, тем более, что при посттромботической болезни целесообразно использовать большее количество тепловой энергии, т.е. подавать большее количество импульсов, которое может достигать двух десятков на одну перфорантную вену. У больных с посттромботической болезнью с зажившей трофической язвой следует использовать методы регионарной анестезии.

2.Несмотря на то, что эндовазальная лазерная облитерация несостоятельных перфорантных вен при посттромботической болезни представляет собой небольшое по объему и времени вмешательство, для профилактики венозных тромбоэмболических осложнений следует использовать антикоагулянтную профилактику, поскольку все пациенты с этим заболеванием относятся к группе высокого риска. Антикоагулянтная профилактика ВТЭО после ЭВЛО позволяет избежать тромбоза глубоких вен у этой категории больных, несмотря на минимальную травматичность вмешательства.

3.При проведении эндовазальной облитерации несостоятельных перфорантных вен у пациентов с выраженными трофическими расстройствами при посттромботической болезни риск ожогов поверхностных тканей крайне низок. В связи с этим необходимости в нагнетании жидкости в подкожную клетчатку с целью предотвращения термической травмы нет.

4.Частота рецидивов трофических язв у пациентов с посттромботической болезнью, перенесших эндовазальную лазерную