3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Хабазова_К_Р_Эндовазальная_лазерная_облитерация_несостоятельных

41

ГЛАВА 3.

СРАВНИТЕЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ЭНДОВАЗАЛЬНОЙ ЛАЗЕРНОЙ ОБЛИТЕРАЦИИ НЕСОСТОЯТЕЛЬНЫХ ПЕРФОРАНТНЫХ ВЕН ГОЛЕНИ И КОНСЕРВАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ У ПАЦИЕНТОВ С КЛАССОМ С5 ПРИ ПОСТТРОМБОТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ

В сравнительное проспективное нерандомизированное исследование включили 63 пациента с посттромботической болезнью нижних конечностей. Все пациенты согласно клиническому разделу классификации СЕАР были отнесены к классу С5, т.е. все больные имели зажившую трофическую язву голени.

3.1. Верификация перфорантного рефлюкса

Наличие перфорантного рефлюкса, т.е. двунаправленного кровотока по перфорантной вене, является широко известным гемодинамическим феноменом, который в течение многих лет считали одним из наиболее важных патогенетических механизмов при любых ХЗВ. В последние годы эта концепция подверглась существенному пересмотру, недостаточные ПВ вены не всегда признаются патогенетически значимыми. Согласно Российским клиническим рекомендациям целесообразно проводить вмешательство только на венах диаметром 0,35 см и более с рефлюксом более 0,5 сек и только у пациентов с классами С5-С6 [13]. В целом, будучи согласны с таким ограничением, который позволяет избежать неоправданных вмешательств у пациентов с варикозной болезнью, мы отдавали себе отчет в том, что основой этой рекомендации стал изложенный в согласительном документе Американского Фенозного Форума (2011 г.)

44

Рисунок 2В. Ультразвуковая ангиосканограмма. Допплеровский режим. Перфорантная вена медиальной группа голени в нижней трети (т.н. перфорант Коккетта-II) при проведении пробы с имитацией ходьбы. Фиксируется графический сигнал выше и ниже изолинии.

При ультразвуковом ангиосканировании у всех пациентов, включенных в исследование обнаружили несостоятельные перфорантные вены в зоне трофических расстройств.

У больных основной группы проводили дополнительную верификацию перфорантного рефлюкса с помощью радиоизотопной флебосцинтиграфии. Преимуществом способа служит возможность визуализации кровотока практически в естественных условиях – радиофармпрепарат движется по сосуду в условиях имитации ходьбы. При наличии перфорантного рефлюкса на мониторе гамма-камеры виден выход изотопа из глубоких вен в подкожные (рис. 3А, 3Б, 3В).

45

Рисунок 3А. Радиозотопная флебограмма. 4-я секунда исследования. Зафиксировано движение изотопа по двум перфорантам (указано стрелками) из глубокой венозной системы в подкожную

Рисунок 3Б. Радиозотопная флебограмма. 5-я секунда исследования. Зафиксировано движение изотопа по третьему перфоранту (указано стрелкой) из глубокой венозной системы в подкожную

46

Таким образом мы получали дополнительное подтверждение несостоятельности ПВ. Кроме того, мы имели возможность индентифицировать тот перфорант, рефлюкс по которому имеет наибольший объем, а значит и сама вена имеет наибольшее патогенетическое значение (рис. 4). Эти данные затем использовали во время операции, уделяя наибольшее внимание облитерации наиболее значимого перфоранта.

Рисунок 3В. Радиозотопная флебограмма. 6-я секунда исследования. Зафиксировано движение изотопа по четвертому перфоранту (указано стрелкой) из глубокой венозной системы в подкожную

47

2

1

Рисунок 4. Радиозотопная флебограмма. Рефлюкс крови зафиксирован по двум перфорантам: 1 – вена диаметром более 0,7 см, имеющая наибольшее патогенетическое значение; 2 – вена диаметром менее 0,4 см с незначительным объемом рефлюкса

3.2. Сравнительная характеристика групп исследования

Больных разделили на две группы. В основной группе пациентам в плановом порядке провели хирургическое вмешательство – эндовазальную лазерную облитерацию несостоятельных перфорантных вен голени. Вмешательство носило изолированный характер, т.е., проведение дополнительных хирургических манипуляций не предусматривалось.

После хирургического вмешательства пациентам рекомендовали продолжить компрессионное лечение (гольфы либо чулки 3 класса компрессии) и использовать флеботропные препараты курсами по 3 мес. 2 раза в течение периода наблюдения, т.е. на протяжении 12 мес. В качестве средства флеботропной терапии всем пациентам в исследовании

48

рекомендовали микронизированную очищенную флавоноидную фракцию (детралекс) по 1000 мг 1 раз в сутки.

Больным контрольной группы проводили только консервативное лечение. Назначения были аналогичны тем, которые использовали в основной группе.

Для сравнения результатов лечения в двух группах в качестве основного критерия оценки мы приняли частоту рецидива трофических язвы на протяжении 12 мес. наблюдения после включения в исследование. Дополнительным критерием оценки в обеих группах также послужила величина показателя по шкале тяжести хронического заболевания вен VCSS. Кроме того, в основной группе провели оценку частоты и характера осложнений эндовазального лазерного вмешательства. У этих пациентов также определяли эффективность лазерной облитерации несостоятельных перфорантных вен, выявляя количество успешно окклюзированных перофрантов в первую неделю после операции и через год после нее.

Восновную группу включили 31 больного: 12 (39%) женщин и 19 (61%) мужчин в возрасте от 31 до 67 лет (средний - 48 лет, медиана - 45 лет). Все пациенты имели зажившую трофическую язву голени. На левой нижней конечности поражение локализовалось в 13 (42%) случаев, на правой - в 18 (58%) случаев. Длительность течения ПТБ к моменту включения в исследование находилась в пределах от 3 до 27 лет (средняя – 11,5, медиана – 10 лет). Величина показателя тяжести хронического заболевания вен по шкале VCSS колебалась от 10 до 18, средняя составила

13, медиана – 13.

Вконтрольную группу вошли 32 пациента: 10 (31%) женщин и 22 (69%) мужчины. Возраст больных колебался от 34 до 74 лет (средний - 55 лет, медиана – 54,5 лет). Все пациенты также относились к клиническому классу С5. Зажившая трофическая язва локализовалась на левой нижней

49

конечности у 19 (59%) больных, на правой – у 13 (41%). Продолжительность заболевания колебалась от 2 до 39 лет (средняя – 10,8, медиана – 10 лет). Величина по шкале VCSS колебалась от 9 до 16, средняя

– 13, медиана – 13.

Несостоятельные перфорантные вены голени были выявлены при ультразвуковом исследовании у всех пациентов обеих групп. В основной группе количество недостаточных перфорантов на голени колебалось от 1 до 7 (медиана – 3). В общей сложности на 31 конечности мы обнаружили 91 сосуд в двунаправленным током крови. Диаметр несостоятельных сосудов колебался от 0,2 до 0,85 см (средний – 0,4, медиана – 0,35). Доля перфорантов диаметром 0,35 мм и более, целесообразность лигирования или облитерации которых, согласно Российским клиническим рекомендациям по диагностике, лечению и профилактике ХЗВ (2013 г.), не вызывает сомнений, составила 53% (48 из 91 сосуда). Доля перфорантов диаметром 0,5 см и более составила 24% (22 из 91), а калибр 12 (13%) вен был 0,7 см и более .

В контрольной группе количество несостоятельных перфорантных вен на нижней конечности с зажившей трофической язвой колебалось от 1 до 6 (медиана – 3). На 32 нижних конечностях обнаружили 87 недостаточных перфорантов диаметром от 0,2 до 0,86 см (средний – 0,41, медиана – 0,35). Перфорантов с диаметром 0,35 см и более было 49 (56%), с калибром 0,5 и более – 24 (28%), с диаметром 0,7 см и более – 10 (11,5%).

Сравнительные характеристики групп представлены в табл 1. По гендерному соотношению, возрасту, локализации поражения, длительности и тяжести течения ПТБ, количеству недостаточных перфорантных вен и доли среди них тех, которые признаются имеющими существенное патогенетическое значение согласно международным и российским

50

клиническим рекомендациям, мы не обнаружили статистически значимых различий.

Табл. 1 Сравнительные характеристики основной и контрольной групп пациентов

* критерий хи-квадрат ** t-тест