3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Хабазова_К_Р_Эндовазальная_лазерная_облитерация_несостоятельных

61

тумесценции, мы предполагали, что нам не стоило нам опасаться фрагментации расходных материалов.

Осложнениями, угроза развития которых у наших пациентов выглядела реальной, были тромбоз глубоких вен, а также ожоги кожи и подкожно-жировой клетчатки. Отсутствие венозных тромбоэмболических осложнений несмотря на манипуляцию в непосредственной близости от глубокой вены у пациентов потенциально высокого риска развития венозного тромбоза мы объясняем как минимальным объемом проведенного вмешательства, так и использованием во всех случаях антикоагулянтной профилактики.

Что касается ожогов поверхностных тканей, то их отсутствие в нашей работе выглядело позитивным сюрпризом для нас. Даже у больных с перфорантами больших калибров (около 0,8 см) при подаче 40 импульсов мощностью в 15 Вт каждый, что, при длине сегмента ПВ, на который осуществлялось воздействие, соответствовало линейной плотности мощности 600 Дж/см мы не регистрировали признаков ожога. Лишь в одном случае на 2-3 сутки после вмешательства в проекции облитерированного перфоранта пальпировали безболезненное уплотнение, которое полностью регрессировало спустя неделю.

Отсутствие интра- и послеоперационных осложнений позволяет охарактеризовать эндовазальную лазерную облитерацию ПВ как безопасное вмешательство.

3.5. Консервативное лечение в группах сравнения

Одним из условий получения корректных данных в результате работы служит отсутствие различий в характере проводимого на протяжении периода наблюдения лечения. Для этого пациентам обеих групп давали

62

одни и те же рекомендации по консервативному лечению. Особое внимание уделяли компрессионной терапии. Больным назначали медицинский трикотаж 3 класса компрессии, регламент ношения его был следующим: не менее 12 часов в день ежедневно, не реже 5 дней в неделю. Допустимым считали использование пациентами трикотажа 2 класса в том случае, если пациент сообщал о возникавших ранее затруднениях при использовании изделий 3 класса.

Дополнительно пациентам рекомендовали прием микронизированной очищенной флавоноидной фракции (микронизированный диосмин, детралекс) курсами по 3 месяца 2 раза в год в дозировке 1000 мг один раз в сутки.

Эти рекомендации получали пациенты обеих групп: в контрольной – сразу после включения в исследование, в основной – после эндовазальной лазерной облитерации перфорантов при выписке из стационара.

Следует отметить, что наша задача по достижению сравнимости групп по обсуждаемому критерию была существенно облегчена уже самим выбором категории больных для исследования. Все наши пациенты имели многолетний анамнез заболевания, у многих трофические язвы имели рецидивирующий характер. Больные уже до включения в исследование регулярно использовали компрессионный трикотаж и были хорошо мотивированы на его дальнейшее применение. Аналогичное отношение у них было и к фармакотерапии. Помимо этого, согласно критериям исключения мы отсеивали пациентов, которые на этапе первичного осмотра сообщали о нерегулярном использовании ими компрессионной терапии.

Во время контрольных осмотров всех пациентов обеих групп опрашивали на предмет возможных нарушений, прежде всего, режима компрессионной терапии. Ни в одном случае мы не выявили существенных отступлений от регламента консервативного лечения, к которым относили

64

Рисунок 11Б. Ультразвуковая ангиосканограмма. Несостоятельная перфорантная вена медиальной группы голени на 4 сутки после эндовазальной лазерной облитерации. Просвет заполнен термоиндуцированным тромбом, при цветовом кодировании кровотока по сосуду не определяется (красным цветом окрашен просвет пульсирующей артерии, сопровождающей перфорант).

Через 12 месяцев при контрольном ангиосканировании окклюзия сохранилась только в 17 из 70 перфорантных вен (24%). Просвет остальных сосудов подвергся реканализации с возобновлением патологического рефлюкса. Восстановление просвета происходило в венах самого различного диаметра.

Основным критерием сравнения в нашем исследовании служила частота рецидивов трофических язв на протяжении 12 мес. наблюдения. В основной группе повторное возникновение язвенного дефекта зафиксировали у 10 (32%), в контрольной – у 11 (34%). Различия между группами оказались статистически незначимыми – p=0,859 (критерий хи-

65

квадрат). Отношение шансов рецидива трофической язвы составило 0,97 (95% доверительный интервал 0,44 – 2,12; p=0,937).

При сравнении динамики показателя по шкале VCSS установили, что в основной группе он в среднем составил 12 (от 10 до 17), в контрольной – также 12 (от 9 до 16). Различия между группами оказались статистически незначимы – p=0,818 (критерий Манна-Уитни).

Т.о., мы установили, что проведение эндовазальной лазерной облитерации несостоятельных перфорантных вен у пациентов с зажившими трофическими язвами не приводит к снижению частоты их рецидива на протяжении одного года наблюдения. В основной группе, у пациентов подвергшихся вмешательству и затем использовавших регулярную компрессию и флеботропные средства, частота рецидива венозных язв оказалась такой же, как и в контрольной группе, где больные использовали только аналогичное консервативное лечение.

Проведение вмешательства на перфорантных венах также не привело к снижению тяжести ХЗВ. Величина индекса по шкале VCSS в обеих группах не отличалась как при включении в исследование, так и по его завершении.

Безусловно, отсутствие эффекта от лазерного вмешательства можно связать с сохранением и рецидивом перфорантного рефлюкса, ведь нам удалось облитерировать всего 77% несостоятельных сосудов, а к концу периода наблюдения в большинстве из них произошла реканализация. Вместе с тем, следует подчеркнуть, что у 6 больных основной группы рецидив язв зафиксировали уже в первые три месяца после вмешательства, т.е. когда еще далеко не все перфорантные вены подверглись реканализации. В контрольной группе рецидив в течение трех месяцев после начала исследования произошел в четырех наблюдениях.

66

На наш взгляд, высокую частоту рецидива и отсутствие влияния на этот показатель вмешательства на перфорантных венах следует связать с крайней тяжестью нарушений венозной гемодинамики у больных с длительным анамнезом посттромботической болезни. Наряду с макрогемодинамическими, у пациентов с обширными трофическими язвами формируются и необратимые микроциркуляторные нарушения. Исправить эту ситуацию вряд ли возможно с помощью только лишь вмешательства на перфорантных венах, а методов, позволяющих эффективно реконструировать глубокое венозное русло при ПТБ не существует.

С другой стороны, возможно, что если бы нам удалось добиться длительной стойкой облитерации перфорантов голени, результат стал бы иным, но для этого нужно было бы существенно повысить величину подаваемой в перфорант энергии. Между тем, мы и так существенно превысили рекомендованные в литературе уровни. Так, для стволов большой и малой подкожных вен достаточно линейной плотности мощности в 70-80 Дж/см, тогда как для перфорантных вен это не считается эффективным. Исследователи, публиковавшие работы по термооблитерации перфорантных вен, считают что величина энергии должна достигать 200300 Дж, что приблизительно соответствует 200-300 Дж/см. Zerweck и соавт. использовали для перфорантных вен линейную плотность мощности в 132 Дж/см [84]. Следует оговориться, что ни один из этих режимов нельзя назвать валидированным, поскольку они получены на небольшом числе наблюдений преимущественно на пациентах с варикозной болезнью, в связи с чем их нельзя ни в коей мере считать даже ориентировочными для случаев ПТБ.

В наших наблюдениях величина энергии колебалась от 75 до 600 Дж, при этом линейная плотность мощности в среднем составляла 186 Дж/см. Для вен с диаметром 0,5 мм и более величина энергии в среднем составила

67

422 Дж. Т.е., мы даже превысили рекомендованные в литературе показатели и все равно не сумели добиться стойкой облитерации перфорантных вен.

Вероятно, что в условиях ПТБ, когда перфоранты играют важную функцию в обеспечении венозного оттока, кровоток по ним имеет существенно более активный характер, нежели при первичном поражении, что приводит к реканализации просвета окклюзированной вены. Очевидно, что для достижения более стойкой окклюзии необходимо повысить уровень энергии, однако это увеличивает риск осложнений, связанных с термическим повреждением поверхностных тканей и сосудистых структур.

68

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Подводя итоги нашего исследования мы хотели бы подчеркнуть, что на сегодняшний день эндовенозная лазерная облитерация стала практически рутинной процедурой во многих странах мира. Среди специалистов распространено практически единодушное, подкрепленное доказательствами высокого уровня, мнение об эффективности этого вмешательства в отношении ликвидации стволового рефлюкса у пациентов с варикозной болезнью.

Вместе с тем, позитивные результаты лазерной облитерации стволов фактически попросту экстраполируются на случаи использования метода при перфорантном рефлюксе. Безусловно, можно согласиться с тем, что лазерная облитерация ПВ эффективна при варикозной болезни и большинство этих вен удается надежно окклюзировать. С другой стороны, следует помнить о том, что во время хирургических вмешательств при варикозной болезни ликвидируют, помимо перфорантов, стволовой рефлюкс и удаляют варикозно трансформированные притоки. Многичисленными исследованиями уже показано, что больше чем в половине случаев только лишь удаления магистральных стволов и их ветвей спустя несколько месяцев после операции не удается обнаружить почти пооловину ПВ, либо в них исчезает рефлюкс крови. Т.о. для решения проблемы перфорантного рефлюкса при варикозной болезни часто просто нет необходимости в воздействии на ПВ, а если таковое воздействие все же осуществлено, то это практически гарантирует великолепный технический успех процедуры, направленной на ликвидацию этих сосудов.

Это утверждение хорошо согласуется с данными опубликованных исследований, в которых достигнута едва ли не стопроцентная надежная облитерация перфорантных вен. Дает ли это возможность специалистам

69

рекомендовать термооблитерацию перфорантов всем без исключения больным с ХЗВ? Ответ на этот вопрос очевиден – нет, не дает. Во-первых, большинство пациентов, включенных в такие исследования страдали первичным ХЗВ, а не посттромботической болезнью. Во-вторых, количество наблюдений в таких работах обычно не превышает сотни, что ставит под сомнение уровень доказательности данных даже для варикозной болезни, не говоря уже о посттромботической. Категория больных с отдаленными последствиями тромбоза глубоких вен крайне специфична, к ней неприменимы критерии оценки эффективности, используемые у больных с варикозной болезнью в силу других патофизиологических причин венозного застоя.

Столкнувшись с тем, что доказательства целесообразности эндовазальной лазерной облитерации перфорантных вен отсутствуют, в реальной клинической практике пациенты с посттромботической болезнью часто подвергаются таким вмешательствам, а многолетний опыт открытой и эндоскопической диссекции перфорантов при ПТБ, накопленный в факультетской хирургической клинике, свидетельствуют о низкой эффективности отаких операций, мы решили провести собственное исследование. Мы приняли во внимание, что фактически единственным несомненным поводом к операции у пациентов с ПТБ служит венозная трофическая язва. Целью операций в этих случаях является ускорение заживления язвы, либо предотвращение ее рецидива. Мы решили изучить, какую роль может играть эндовазальная лазерная облитерация перфорантных вен в предотвращении повторного возникновения трофической язвы.

Мы провели проспективное сравнительное нерандомизированное исследование в двух группах больных с посттромботической болезнью, прошедших успешный курс консервативного лечения по поводу

70

трофической язвы, завершившийся полным заживлением кожного дефекта. В срок не позже 8 недель после заживления язвы больным предлагали принять участие в исследовании.

Включили 63 пациента, которых разделили на две группы. При ультразвуковом ангиосканировании у всех пациентов, включенных в исследование обнаружили несостоятельные перфорантные вены в зоне зажившей трофической язвы. Верификацию перфорантного рефлюкса в обеих группах проводили с помощью ультразвукового ангиосканирования, в основной группе также выполняли радиоизотопную флебосцинтиграфию.

Все пациенты согласно клиническому разделу классификации СЕАР были отнесены к классу С5, т.е. все больные имели зажившую трофическую язву голени. Согласно отечественным и международным клиническим рекомендациям целесообразно проводить вмешательство только на венах диаметром 0,35 см и более с рефлюксом более 0,5 сек и только у пациентов

склассами С5-С6. Поскольку доказательная база для такого утверждения достаточно слаба мы в своем исследовании сочли возможным считать патогенетически значимыми перфорантные вены голени любого диаметра и

слюбой продолжительностью рефлюкса крови через них при условии их расположения в зоне трофической язвы.

Вконтрольную группу включили 32 больных, которых вели с помощью только консервативных средств лечения, которое включало регулярную компрессию (гольфы либо чулки 3 класса) и флеботропные препараты курсами по 3 мес. 2 раза в течение 12 мес. после включения в исследование. Аналогичные средства использовали и пациенты основной группы в послеоперационном периоде.

Вкачестве основного критерия оценки мы использовали частоту рецидива трофических язв на протяжении 12 месяцев после эндовазальной лазерной облитерации ПВ (для пациентов основной группы) или после