3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Трашвили_Э_Г_Интраоперационное_эпикардиальное_и_эндокардиальное

НК III-IV ФК

НК I-II ФК

Стеноз МК 3 ст.

Нед. ТК 2 ст.

Нед. МК 2-3 ст.

Стеноз МК 3 ст.+Нед. ТК 3 ст.

Миксоматоз МК с нед. 3 ст.

Идиопатическая ФП

АГ

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

РЧА

Лабиринт

Диаграмма1.

Сопутствующиенарушенияритмав

первой

группепациентовбыли

представленыследующиминозологияслабости:синдромнусовогоузла

(СССУ),порезультатамсуточногохолтеровскогомониторированияЭКГСССУ

былдиагностировану5пациентов(9%),персистирующаяфо маепе

тания

предсердий I типабылаз регистрированау 6больных(10%).Нарушения

проввидеодиматриоблокадывентрикулярнойсти

I

степенибыло

зарегистрированоу2пациентов(4%),полнойблокадыленожкивопучкайГиса

упациентов3 (5%),неполнойблокправоды

йножкипучкаГиса5 (9%)

больных.Наглядиагрн( аммаграмяпо3)дробеманострирует

распределеннарушенийсопутствующихпроводимоститма.

51

Всепациенполучалиоптымизедитерапиюровакаментозную

какдотакипослеперации,включа

ющуюантиапритмическиеепараты

(ААП)корд(,сота, ронллапинин),βекс

-адреноблокаторыбисопролол( ,

метопролол,небиво),сердечныегликозидыолдигоксин(),диуретики

(верошп,фуросемид, ,индапуверрон),варфарин,антиагрегантымид.

Симптомыхроническ

сердечнойнедостаточностиХСН(),согласно

Нью-Йоркассоциациикойердца(NYHA),имелисьу42пациентов(50%). 33%

пациентовотносилиськ I

-

IIФК, 12%

- к III -

IVФК.У50%больныхне

отмечалосьсимптомовХСН.

Параметр

Количествобольных

%

ФункциональныйклассХСНпо

NYHA

НетсимптомовХСН

44

50%

I-II ФК

30

33%

III-IV ФК

12

17%

Всего

86

100%

Таблица. Распредел3 больныхпотяжестиние

проявленийсимптомов

сердечной

недостаточности.

Сопутствующая патология: у37больных(40

,1%)былади гностирована

артергипеальнтензия,хроническийгастродуоденитбольных10 (11%),

остеохошейндроз

-грудногоотделапозвоночболь5 (5,2%),ныхика

хроническийхолецистопанкреатитвстадиирему3 ссии

пациентов ( 3,4 %).

томографе«HiSpeedСТ/i»фирмыДженералэлектрик»США(),соскор

остью

2.ЭКГ2.2.

-мониторированиепоХолтеру.

Всемпациентамвпред

- ипослеоперационномпериодевыполнялось

суточноеЭКГ

-мониторированиепоХолтеру.ДлярегистрацииЭКГ

использовались3

-хка нальныеаппаратыфирм"Heleige"Германия). (

Проводаналследующихосновныхлсязпараметров:

1Основной. ритм,егосредняя,минимальнмаксимчастота; льная

2Пок. вазателириабельностисинуритмасердцаовогоопределением

global S, mean S (5мин),

S of mean (5м)ин

BB 50.

3Хар. ,чаистотупродолжительностькернаджелудочковой

эктопическойактивнопреодстиелениемниночнойэкстрасистолии,

бигеминии,тригем,колпродолжительностичестваниипробежек

наджелудочковойактивности,определениеинт

ерваловсцепления

эктопическихкомплексов,морфологииР

-зубцов;

4Хар. ,чаистморфологиюкертужелудочковойэктопической

активноти;

6Элевация. илидепрессиясегмеотSTнтовизолиносительно

ии,их

2.2.3. Эхокардиографическоеисследовани

есердцаЭХО(

-КГ).

ЭхоКГвыполнялнааппар"Hewlettатесь

-PackardСША)с 2500" (

использованиемдатчикчаст2,7той

-3,5мГц.Исследованиепроводилосьу

всехпациентовдооперациираннемболеепозднемпослеоперационном

периоде.Исп дномельзовался

рныйМ)идвум( Д)р(е.рныйжимыПри

исследованииоценивал:состояниеклапанногоаппасьсе,размерыдцата

стенокиполостейразличныхкамерсердцавсистолудиастолу,фракция

выбросалевогожелудочкаиспользованиеммодифицированногометода

Симпсона,

наличиеврожденныхилиприобпос оков.Длярдцатенных

визуализациилевогожелудочкаЛЖ)правого( желудочкаПЖ) (

регистп6роекцийуировалиськаждогопациента:парастернальныепо

длинноси,покороткбазальныййнасиур3 о(внях,среднийапикал

ьный

уровни),апикальныех4

-камернаяих2

-камерная.Определялисьследующие

эхокардиографичпарам:размерл предсердиявоготры, ские

конечносистолическийразмерыКСР(),конечнодиастолическиеразмерыКДР(),

конечносистолическиеобъемыКСО(),конечнодиастоли

ческиеобъемыКДО(),

ударныйобъемУО(),фракциявыбросаФВ(),степеньдисфункцииклапанного

апп,насепраталичиеперикардиальныхрацлистков,наличиеоткрытого

овальногоокнаилидефмежктапредсеерего. родкидной

2.Эндокардиальное2.4. электрофизиоло

гичеисслкоес рдцадовние

(ЭФИ).

Электрофизииссл проводитсярдцлогусловиан ческоеях

рентгеноперационнойнасинусовритмелибприналичиипароксизма

фибрилляциипредспослем рддикаментознойэлектрическойли

кардиоверсии.Необходимо

отметить,чтоААТтменяютсявсемпациентамза

48-72часа,кордаронминимумза2

-3неделидопроцедуры.ЭФИвыполнялось

наоборудовании«GE СШАCARDIOLAB»)счастотойфильтров30

(

-500Гц.

ПодкомбинированнойанестезиейпометодикеСельдингепунктирова

лась

леваяподключичбедреннаявена,праваяве,приеобходимости

проводиласьпункциялевойбедреннойвены.Подфлюороскопическим

контролемвсердцепроводилисьэлектроды: полюсный10электрод

- через

левуюподключичнуювенукоронарныйсинусдля

егистрации

электрограммылевогопредсердиялевогожелудочканауровнеАВборозды.

ГлавнойзадачейстандартногоЭФИявляласьоцеинтерваловка

проведенияА

-Н, H -Vсцельюисключенияналичиядополнительного

предсердножесоедивыявления, а удочкового

рушенийпроводимости

желудочаритмий,тапредсердныхкжеовыхаритмий.Помимо

внутрисердечныхэлектрограммрегистрировалисьI,стандартныеII, IIIV1,V6

грудныеотведения.Стимуляцпроводилисамплитудой, разаю2

превышающейпорогстимуляции.Прото

колисследованиявключал

использование:учащающ,част,пр йграмстиймированнойуляции

предсерижелудочковилиийнимдвумя

-тремяэкстрастимулами

уменьшеинтерваласцепленияием10

- 20мс.Определялись

стандартизованныепоказателипровод мости

ивозбудимостимиокарда:

антеградныеиретроВенкебахачки, дныентегртроградныйи

эффективныерефракпериодыатриовентирикулярногоерныеузла,

эффективныхрефрактерныхпериодлевогоправпредсердий,правого

желудочка,опредвр млялось

явосстафусинусовогоовлениякцииузла,

такжекорригироввремявосстафусинусовогоовлениякцииноеузла.Для

проведенияантеградногопрограммиисслед,какр,оаванилоияного

использовапроксимпараэлектродалюсовсьл,устнановленногоя

коронасинусе.Приретрогрномстимуляциичавсегощеднойиспользовался4

-

полюсныйнеуправляемыйэлекустродановленныйправомжелудочке.

ПослепроведениястандартногоЭФИпередпроведением

радиочастотнизоляцииЛВпроводилосьэндокардиальноеспектрай

льное

картирполкакпровстейтакилевниевогопредсгововрФПесрдиймя

использованиеммногополюсногоэлектрода«

Constellation»фирмы

Boston

Scientific пролевоеодимогопредсердиечерезпункциюмежпредсердной

перегородкисиспользованиемдлинного

интродьюссера8,5под Fr,

флюороскопическимконтролем.

Рисунок. Эле14 « трод

Constellation»дляэндокартированияд ального

Диаметрмногополюсногоэлектрода«Constellation»составляетмм48,

межэлекрассмм4.Картированиеоянродноепредсердий

оизводилось

последо,перэтапвпрымательнокартирводилосьмлев гование

предсе,посрпункцииедствомдиямеж редсеерего,послеродкидной

картирлевпредсердияо,гованияэлектродперемещалсявправоепредсердие.

Эндокардиалькартирлевпрегованоеие

дсердиядляполучения

полнойэлектрофизиологичкартиныпроводпациентамсдиамлосьсктройм

ЛП≈>60мм,какправиловизуализацияспектраобластиперегородкиЛП

правой легочнойвен

е,недостаточнопредставленаприэндокардиальном

картировании.Карт

ировапроводилосьнритмеаиеФП,фильтры

выставляемыедлязаписиэлектролотграммбались0,05

-500Гц,запись

производиласьтечениемин1.Положениеэлектродапредсердиях

контролировалфлюороскопически. сь

КартированиепроводилосьнапароксизмеФП.

Приналсинусовогочии

ритмапроизводиласверхчастаястимуляцияпредсердияиндукциейь

фибрилляциипредс.Оценивалисьзордналичыйдоминанчастоемтных

(ДЧ)Дляпроведе. спектральногоанализавреальномиявремени

использоваласьсистемаБиотокSpa

ceVisionАнализировалисьфрагменты. ЭГ,

57

фильтрсост0,5ацвилаи

-15Гц.

Рису. Эндограмма15 окполученнприэндоккартированиияпредсердийальном.

2.Электрокардиографиче2.5.

скоеисследование

Электрокардиогрфирмческоеисследованпроводнаапп ратахле

«Siemens-Elema»Швеция), «Hellige»Германия( ) «Mark(

-3»США)с (

регистандартных3 рац, усиленных3 ейгрудныхотведений6 .На

дооперациэтапебольшоевниманиенном

ращпризнакилось

гипертрофиипредсер,замедленноговнутрипреийпроведения, сердного

ускопредсерднонного

-желудпро,налчковоговеденгипертрофииея

желудочковсердца,частотужелудочковыхсокращенийвовремяприступаФП,

атакженавыраженность

F-волнмерцаниявоII, III,V1AVR, AVL

любоевремя.Пвыпискойредизклиникитакжеобязат

ельновсембольным

проводилиэлектрокардисслед. ованиеграфическое

2.Эпи2.6.

- иэндокартирование.д альное

Всеоперациивыпналнялисьткрытомсердцевусловиях

искуссткровообсумеенногогипращенияеннойфармакотерией

-

холодовкардиоплегией.

Комдляэплеикардиальногосартированиясостоитизаппаратной

установки,включающуюсебяблокЭВМ,монвывитнформации,даблок

дляподключенразъемовоткартирующихпластинповерхностногояЭКГ.

Аппаратныйкомплексосущесчитыванияинфортвляет

мациисповерхности

предсердияанализполученныхэлектрогр.Наосноврезультатов,прнмии

использовкома лексааналратногонииэлектрограмм,подза

руководством академика БокеЛ.А.быларазработанаияивнедрена

клиническуюпрактикусхемаопредел

ениязонвысокочастактивноститной

фибрилляторногомиокарда.Даннаясхемапозволяетвизуальнопрограммно

оценивовлтеилиьиныхчеа ностьатзонпремических

дсердиявпроцесс

фибрилляции.

[10]

Пепроведениеминтраоперациокартировапрог нногоия

раммно-

аппаратный комплексБиотокпредназначенный

длясчитывания,обработки

хранеинформацииия,реализ

уемый

установленнойпрограммойWave

Sight

вносятсяданныепациенте,егофамилия,имя,отчество,возраст,номер

истбо,длезнир.агнозДляуменьшен

ияколичестванеподходящихдля

анализаосцилляцийвыставляетсяфильтрвысокихчастотдиапазоне40

-

250Гцповсем81каналам.Послеэтогопроводитсянизкочасфильтрациотная

сигналаобычновполосе2

-10Гц,таккакзначениядоминанчастопритных

ФП учелонаходятсявэтихекапределах.Дляисследованияпредсердной

активностиНЦССХим.А..Бакулева,подруковЛ.А. обылдствомкерия

разркартирующиеботпластины

(рис. 14)

,накладываемые

59

эпикардиальнуюповерхностьлевогоправогопредсердия

.Картирующие

пластиныпредставляютсобойсиликоновыеформыус анподнойвленными

изповерхностипластинуниполярнымиэлектродами.Наповерхностипластин

расположено 81медуниполярныхэлектрод

ов диам1етром

,

на

расстояниидруготдругамм5.К

артирующиепластиныимеютанатомически

смоделироструктуру,позволяющуюнакладываннуюихэпикардть

правогоилевогопредсердия.Перваяпластинаимеетсвоейповерхности28

униполярныхэлектроданаклназаднююдываповерхностьл тсявого

предсердиявоблегочныхастивенплощамежлегочнымидвенамику,

боковуюстенкулевогопредсе.Втопластинарввдполумесяцааяде 24

униполярнымиэлектродаминаповерхнподкладываетсяаортустина

крыушкои левогопредс.Трпластинаетьярдияимее

туниполярными29

электродаипредставсобойширокуюпласти,накладываемуюяетку

боковуюобластьправогопредсердиявыстучастьюнаающравоушко. ей

Пластиныдолжныплотноприлегатьк ве едсердийхностидляснижения

помехпризапсигнала.

Всетрипластиныподсоединяютсякблоку

подкэлектродовюч,со нсЭи.яненнВстрМпрограммагоенная

позволяетпроизводитьзаписьэлектрограммуниполярныхэлектродов

реальномвременипроизводиатемаобрданныхтическуюьботку

отображатьинформ

ациювцветовойсхеменатрехмерноммоделипредсердий.

Передначаломзавписирограммевыстч стотныевляюфильтрыдляся

сниженияпомех.Фильтрациявысокочастотногосигналаполосе200

-250Гц

дляуменьшенияколичестванеподходящихдляанализаосцилляци

й.Далее

выбипаранизкочасетсяметрфильсигналатобычротнойции

новполосе3

-

40Гц,таккакзначениядоми

нантныхчастотприФПучелковлвекаблется

этихпределах.Далеепроизводитрехкратнаязапиак сивностисяь

предпосе30кажрдийунд.З ая

атемвыбироднмаксимальноется

корректнроизводитсязаиписьаспектрахват.

[10]