3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Трашвили_Э_Г_Интраоперационное_эпикардиальное_и_эндокардиальное

Приф брилляциипредсерднаЭКГвместозубцовР,свидетельй

-

ствующихонормальныхсокращпредсердий, г волныстрируютсяях

фибрилляции (f-волны)Нерегулярность. зубцговR в,чторитнем

каждомусокращениюпредсердий

соответствуютсокра

щенияжелудочков.

ТомасЛьюисследованияхвраннихпредположилмеханизмриентри,

каквероятныймехазвитияфзмбрилляциипредс.Темменее,рд й

Шерфпровел[13]сериюэкспе,предпиментов,чтразвитложиев

фибрилляциипредсердбыло й

связаноэктопическимфокусом.Водном

такомисследонвводилаконитинваниипредсесобак,этоприводилодияк

быстромувозбуждениюиндукцфибрилляциипредсерд.Конгда й

производиллокальноеохлажпредсе,аритмениепрекращаласьдия

перезапускалась,послепрекращенияохлаждения.Врезультатеэтих

исследованонпришелквыводу,чтофибрилляцияпредсердийбылавызвана

сверхчстимуляцией,анериэнтристой.Онсделважноез лмечание

относитпослбыстрогоельнодующегопроведиз« нияляюще

го»фокуса,

назвавэтофибриллирующий« проводимостью»Он.заявил,чтоимпульсы« »

проникаювмышечнтолушка,дробятсящипереплетаютсяювстречая

рефрактернуюткань,такоераспростримпубылохаьсоврактернонениедля

фибрилляции.Такимобразом,пос

ледующиевозможныеволнывозбуждения

риэнтринеявлялисьпричар,нобылтмиинойсопутствующимимеханизме

развитияфибрилляциипредсерд.Этаэктопическаятеойредставляетсяии

весьмаправдоподобной,наствремя, собенноящеенашемсовременном

пониманиифибрилляциипредсерд,ноонабылазаметноомраченай

наблюдениямиМоесоавт. [14,15]Вэкспериментебылоиспользовано.

собачьесердце,напредсердиекоторнансвогосиласьстимуляциирхчастая,

такжестимуляцияблужнервадиндукцииающегоусто

йчивогопароксизма

фибрилляцпредсерд. [14]Вовремяфибрилляциипредсердй,ушкобылоий

изолированозажимом,припрек ащенииедсерднойсти,мерцаниеуляциив

ушкекупиров,ноостальнаячастьпредсердиялосьпродолжала

фибриллировать.Изэтихэкспериме

нтов,Моепришелквыводу,чториэнтри

былнаиболеевероятныммеханизмомфибрилляцпредсерд.Онзаявил,что й

дочернихволнпослеэтогоможетрассматриватьсякакнезависимое

возбуждение.ФибпредсердилляцияпомнениюМоепредставлялосьйнеким

государств,кот сущесромб количесльшоемтакихвуютхао ичново

блуждающихволн.М ожественно

волноваягипотезара

звитияфибрилляции

предсердийпросущвтечениипослствовалад дующихсятилетийвплотьдо

наблюденияМ. Haissaguerreсоавт., как[16],описанониже.Придерживаясь

того,чториэнтримеханизмбылосновнымразвфибрилляциитии

пред,Моеисердийоавт. [1

4]такжепришливыводу,чтонерегулярные

активациипредсердиймогутбытьрезультнесколькихфа,включаякторовтом

одногобыстразрэктопическояжающегочага,множественныхчася, го

либобыстроциркулирующихкруговдвижения.

Врчнаблюдачисто

ютдвегруппыбольных,тех,когопароксизмальная

формафибрилляциипредсетеченеменив переходитйвпостояннуюв

случаяхбезуспешныхпопытоквосстаси риусовогоовления,атакжема

другуюгруппупациентов,кото,какредставляетсяыхпароксиз

мальная

формафибрилляцияпредсердийнеперсистирует.Какжепароксизмальная

формафибрилляциипредсетеченеменив переходитйвпостоянную

формуфибрилляциипредсерд?Многиеисслвэтвопросейдованмбылия

сделанынедавно, ранаблюденияние

ДэвисPomeranceявились [17]

ключемпониманиювоз ехаож.Этисследователиыхзмовизучали

сердцапов лекрытияу пациентов100сфибрилляциейпредсердий.При

исслепациентоврдецдованиисфибрилляци

ей

предсердийдлительностью

болеечем,есяц1

онивынеслиобщиевыводы

патофизиологических

измененийвсердце

среди,которых

:потерямышечноймассысинусовогоузла,

уменьмымассышмежечнойниюпурасширениезловыхтейпредсердий.

Онисделочеважноелиьаблюдение,чтофиброзизмевтканяыеения

х

предсердийвозможномогутбытьрезульари,аритмияатоммииявляется

результатТакимзаболеваниясердца. бразом,ониввелипонятие,что

предсердии.

Этаконцепцияразвития

фибрилляцпредсердизучаласьAllessieй

коллегамми[24],вэлегантнойэкспериментальноймодели.Кпредсердиям

сердцакозы,былиподшиэлек,наотырподырстояннонаносиласье

частаястимуляция,чтопривокиндукцбрилляцииф лопредсерд.

й

Синусоритмвосстаныйвскпопслеврестимуляцииивкра.щениялся

Былоустан,чтпродолжитвленофибрилляциипредсердльностьй

удлиняется,еслионасохрпротяжениианятьсяболеечемчаса24.Таким

обрвдаэкспериментальнойзомнноймодели,переходот

пароксизмальной

формывустойчиаритмипровтечеуюсходилотнкороткогосительноие

периодавремени.Результатыисследовамногихученыхпомоглиамий

понятьмеханизмэтихявлений. [18,19]Присуществованиифибрилляции

предсердийпроисходятканаток

мическиетакэлектрофизиологические

измененияРис( 2).

Измеионения

ноготокаСа2вклетку+вызваныфибрилляциейпредсердий,

какследствиеэтогоявляютсяприспособреакцорганизмательной

.

Некоторыеизмененияпроисходят,довольнобыстр,

а другиевтечени

е

нескольдней.Всвязактиионногохвациейтокакальция,

зменяетсяго

гомеостаз.Всеэтоприводиткуменьшениюпродолжительностипотенциала

дей,чтосотвиякращрефрпериодапреткт ,эторныйвсердийвою

очередьсоздаетусловия,дляперсистимерцательной.итмиТакования

16

образом,адаптивмеха, низмый

которыйпредотвращаетгибельклеэтойк

модели, обесохранениепечф брилляцииваетпредсерд.

й

Нарядусэлектрическремоделпротакжеированиемсходит

анатомическ.Анатоиз завиеничотчастиенияяткие

экспериментальноймодели,например,

ельсердечннедостаточностип й

сравнениюмодельючастойпредсерднстимуляцииздоровогосердца. й[19]

Снижениесократимости,вследств

е сократительногоремоделирования

происходитбыстро.УменьшениеионноготокаCaвклеткув2связи( +

подавлениемио

нногоканала)можетспособсакимпатогенетическимвовать

изменениям,какмиолиз.Посократительноголедствияремоделирования

включобртразютиорасшимбовваниеполостре.ндсиердия

Сократиемоделированиетельнакжеможетсп собствовать

прогрессированиюфибрилляциипредсерд,позволяясосуществоватьй

несколькимволнамвозбужденпредсердиядилляти. рованых

Восстановленократительнойфункцииобычнозанбольшевременимает,

чемэлектричремоделирование, скоероятно,из

-завремени,которое

требуетсяпредсердиям,чтобывосстановитьпотерянныесаркомеры.

Исследования М.

Haissaguerreиегок измандыБордо,открылиновые

двэндокардиаериподходекатетаблльацииреченияномй

фибрилляциипредсерд. Эти[20]исследователипризналийпревосхо

дство

триглегочвенеровкакиныхицфибрилляцииаторовпредсерд.

й

Результатыисследоопубликованныестатьяханий

Haissaguere иего

коллегустановилирольтриггерныхочаговиндукцииФП,абляция

эктопическихфокусоврасп бластиложенныхустьевле

гочныхвен

позволдосткупилигнутьаритмирован. ия

re-entry волны приф брилляции

предсердийфрагментируются

споследующим

образованием фибрилляторного

проведения,чтоспособперсариисттву,увелмиинциичастотычение

предсесокприводиащенийдных

ткремоделированиюпредсердий

дальнейшеймодификацииаритмологическогосубстр.О настоящегота

17

механизмаФП

убольшинствапациентов

.

Висследование ALFA вошло756больных.

(Таб. 1)

Возрастколебалсяот

19до95лет.Среднийвозраст

достоверно вышеженскойпопуляции

(71±11,4

лет) чемвмужской

(66,5±11лет)Среднее. времяотпервогоэпизФПоколода

47±63месяцаот(до0лет15)У. 152пациентов(20,2%)

времяотпервого

эпизодаФП

<1 месяца;у140пациентов(18,5отдомесяцев12%),;у392

пациентов(51около.9%),12месяцев

;у72пациврначалоентовмяФПбыло

неизвестно.Сопутствующаяпатологиясердцабылвыявлена534пациентов

(70,6достовер%),

наяразница(

<0.выявлена001)уженщин(76,9%)чему

мужчин(66,1

%).

Болезнькоронаартерийвыявленауных126пациентов.

Ревматическаяпоражениемитральногоклапанапредставленостенозом

митральногоу38больных,недостату17больных,к чностьмбиниров

анный

пороку22пациентов.

Ревматичесаортальныйпоровыявлену18кбольныхий.

18

Упациент50былосочетанноеражениевмитральногоаортального

клапанов.Неревматичпоражениеклапановпр удставленоское25пациентов,

включающеепролапсмитральногокла

панаубольных19который( ,у 7

пациентовсопровнедостаточностьюждалсямитральногоклапана).

Хирургическаякорремитральногоциялабылапанароведенау 10

пациентов,аортальногоклапанаубольного1 иупациентов2 сс четанным

поражениеммитрального

аортальногоклапанов.Средипопациентовуляции

собнаружзаболеваниемс рдцанными156боль(29,2%)аходилисьыхв

первклассеом

NYHA, 258 пациентов (48,3%)вовторомклассе93в(17,4 %)

третьемклассе,и 27

больных (5,0вчетвертомклассе%).

Хроническая

фибриллпредсердийвыуяциявлена51,4%,пароксизмальнаяу 22,1 %,

длительноперсистирующая26,4 %.

Ненайденоассоциациймеждуполом

формойфибрилляциипредсерд.

й

Этокрупномасштисследовабноение

устанавливаеттекущийдемогпрофилческий

ьизсобственных

амбулаторных больных сФПипоказыванекоторыеизм,которыенения

произошливпоследндесят,аименноэтосдвлетсторонуиге

кардиальпричинвознФПиыхотсутствиекновенияревматическойФП.Это

исследованиепоказывасущественны,

еразличиямежду

различными

формамиФП.

Общая

численность

Пароксизмальная

Хроническая

Персистирущая

населения

ФП

ФП

ФП

Количествопациентов

756

167

389

200

Возраст

69

66

70

68

Соотношемуж.жен/. ие

1

1

2

1

Времяотпервогоэпиз да

47

39

66

недоступно

ФПмес()

Болезнисердца(%)

ИБС

17

12

18

19

Гипертоническаяболезнь

21

17

22

25

Клапанныепороки

15

10

20

12

Дилатационная

9

2

13

9

кардиомиопатия

Гипертрофическая

5

3

4

9

кардиомиопатия

Другие

9

14

9

7

Никто

29

46

23

28

Другие

предрасполагающиеили

связанныенимифакторы

(%)

Гипертиреоз

3

4

2

5

Гипертония

39

35

38

46

Бронхолегочные

11

10

13

10

заболеваний

Диабет

11

7

13

9

ЗастойнаяСН

30

14

43

18

Доэмболии

8

8

11

4

РазЛПм()мер

44

40

47

42

ФракциявыбросаЛЖ(%)

59

63

57

58