3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Диссертация_Григорян_А_Г_Радиочастотная_облитерация_в_хирургическом
.pdfизметолщененпокоэффициентуяныальтерации |
71 |
– парныйтест |
Уилкоксона.Коррекцияпо |
лученуровнейз ачимостиых |
– метод |
Беньямини-Йекутили. |
|
|
ГЛАВА3СРАВНЕНИЕ. КЛИНИЧЕСКИХУЛЬТРАЗВУКОВЫХ |
|
|
|
|
|
|
||||
РЕЗУЛЬТРАДИОЧАСТОТНОЙВПРИМЕНЕНИЯОБЛИТЕРАЦИ |
|
|
|
|
|
|
И |
|
||
|
ClosureFASTКЛАССИЧЕСКОЙФЛ |
|
|
ЕБЭКТОМИИ |
|
|
||||
Настоящееисследованиебыло |
|
проведено дляоценкиэффективност |
ии |
|
||||||
безопасности радиочасоблитерацииотной |
|
|
(РЧО) |
|
всравнени ис |
|
||||
классическфлебэктомией |
в срокенаблюдения |
1год.Длясравненияэтих |
|
|
||||||
методовлеченварболезникознойяпроведенопроспективное |
|
|
|
|
|
|
|
|
||
нерандомизированноеисследование.Анаявпроспективныяется |
|
|
|
|
|
|
мс |
|
||
учетпроспективногомхарактеисследования,заранопрдляделенных |
|
|
|
|
|
|
|
|
||
регистрацииклиническихисходовпредранеобходимогосчетарительного |
|
|
|
|
|
|
|
|
||
объемавыб.Вхисследоваркидепролечено218пациентовбазеия |
|
|
|
|
|
|
на |
|||
базетрклиник:х |
линикеФГБНУИнсти« |
|
|
|
тута |
экспериментальной |
||||
медиц»,кл1хирургиииникеы |
|
(усовершенствования врачей) им.П.А. |
|
|||||||
КуприяноваФГБ |
ВОУВПОВоенно« |
|
-медицинскаяакадемияим.С.М. |
|
|
|
|
|||
Кирова»МОРФНУЗОООМедальп« » |
|
|
впериодс |
|
марта2013 |
по июль2014 |
|
|||
гг. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Длярасчетаобъемавыб |
оркимып |
ровеисследпилотное |
|
|
ование, |
в |
||||
котором участвовалопациентов10 |
|
вгруппе РЧОи |
10пациентов |
вгруппе |
|
|||||
классическфлебэктомии.Исследованиепроводилосьй |
|
|
|
|
|
всоответствии |
|
|||
первичнойконето кой |
, провценкауровняденаболибедренном |
|
|
|
|
|
|
|||
сегментенапервые |
суткипослевмешательств |
|
. |
Такоеисследование |
|
|||||
позволяетопределитьоптимальноеколичествопациентовдля |
|
|
|
|
|
|
проведения |
|||
достоверстатистическогоанализа. |
|
Расчетобъ |
|
емавыборкиприведен |
|
|
||||
таблице4 |
. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Таблица4 |
. |
|
Расчетобъемавыборкиисследованияоптимизир |
|
|
|
|
|
ованным |
|
||
|
|
стандартизованнымэффектом(Es). |
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
Значение |
|
|
|
|
|
|
СреднеесовокупностиMu1 |
|
|
1,2 |
|
|
|
|
|
|
|
СреднеесовокупностиMu2 |
|
|
4,0 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
73Значение |
|
|
SDсовокупности(Sigma) |
|
5,5 |
|
|
|
Стандартизованныйэффект(Es) |
- 0,5 |
|
|
||
Ошибкаперодавого(Alpha) |
|
0,05 |
|
|
|
Критизнаtческоение |
|
1,97 |
|
|
|
Требуемаямощность(P) |
|
0,9 |
|
|
|
Наблюдаемаямощностьдля |
|
0,9 |
|
|
|
требуемогоN |
|
|
|
|
|
ТребуемоеNпогруппам() |
|
83 |
|
|
|
Длядостижения90%мощностиисследприурошибкиованияне |
|
|
|
||
перодав5%ого |
|
, исхизподялучеданныхных |
, требуемыйобъемвыборки |
|
|
сост83па.цвДляиснента |
|
ижвениярошибкивыбранотностизначение |
|
|
|
стандартизованногоэффектаEs = 0,5. |
Такимобразом |
, длядостоверной |
|
||
статистичесобрданныхботкиой |
|
исслегруппыдолжныуемыевключ |
ать не |
||
менее83пациентов. |
|
|
|
|
|
На218конечностяхпроведено108РЧОи110флебэктомий |
|
.Группы |
|
||
пацнеимелитовзначимыхразличполу,возрасту,ийндекмассыу |
|
|
|
||
телаИМТ(),исхпоказателямднымкачестважизниопросникуCIVIQ2 |
|
|
|
||
тяжестизабо |
леванияпоопросникуVCSSт ( |
аб. 5 ). |
|
|
|
|
|
|
|
Таблица5 |
. |
|
|
Характериучастниковис .ледованиятики |
|
|
|
Показатель |
|
РЧО |
Комбинированная |
Степень |
|
|
|
ClosureFAST |
флебэктомия |
различий |
|
Количество |
|
n = 108 |
n = 110 |
|
|
Возраст |
|
47.5±13.2 |
47.4±14.8 |
p = 0,6 |
|
Полж енский |
81 (75%) |
78 (70.9%) |
|
|
|
ИМТ* |
|
26.9±3.0 |
25.8±3.4 |
p = 0,08 |
|
Показатель |
РЧО |
Комбинированная |
Степень |
74 |
|||
|
ClosureFAST |
флебэктомия |
различий |
Диаметр |
13.4±2.7 |
13.6±3.2 |
p = 0,4 |
приустьевого |
|
|
|
отделамм() |
|
|
|
ДиаметрБПВ |
8.1±1.9 |
8.3±1.9 |
p = 0,6 |
ср.1/3мм) ( |
|
|
|
VCSS |
5.3 |
5.6 |
p = 0,5 |
CIVIQ2 |
7.6 |
7.96 |
p = 0,3 |
(интегральный |
|
|
|
|
|
показатель) |
|
|
|
|
|
Примечание: |
серымфономвыделен |
ы различия междугруппа |
ми |
||
флебэктомииРЧОпоиндекмастела.Даннсыстепеньуразличийя |
|
|
|
||
распдостатложенаблизкоп стрчногутистическойзначимости.При |
|
|
|
||
этомИМТбылнескольковышегруппеРЧО. |
|
|
|
|
|
Вкачпествервичнойконетобылвыбраннойкиуровеньболина |
|
|
|
||
бедренномсе |
гментепоцифровойрейтинговойшкалеЦРШ( ) |
|
напервыесутки |
|
|
послевмешательств. |
Среднзначениемедиана( )уровняболигруппеРЧО |
|
|
||
составило Meбалла,= 1,5 |
вгруппефлебэктомиисоставило |
Ме= 4,0. |
Как |
||
видно, послеоперационныйб |
олевойсиндромгруппепаци |
|
ентов, |
||
перенесшихклассическуюфлебэктомию, |
существеннобольше |
, чемвгруппе |
|||
пациентов, перенесшихРЧО. |
Различстатистическизначимыя |
U=2500, |
|||
Z=2,59, p=0,0002. |
|
|
|
|
|
Диаграммазначениймахауровнябол |
|
ипредставленарисунке12 |
|
. |
75
Рисунок12 |
.Диаграммаразм |
ахазначенийуровняболибедренном |
сегментепосле |
радиочасоблитерацииотной |
ифлебэктомиинапервыесутки |
послеперациипо10 |
-балльнойцифровойрейтинговойшкале. |
|
Вкачестведополнительанализамыпроцвдинаменликуого |
ики |
|
уровняболитечениесут7 |
ок послевмешательств. |
|
Динамикаболесиндромавтечениеогосутокпосле7 вмешател |
ьства |
|
представленарисунке13 |
. |
|
Рисунок13 |
.Динамикаболипо10 |
-балльнойцифровойрейт |
инговой |
|
ш,критерийалеМанна |
|
-Уитни. |
|
|
Спо1сутки5 |
|
уровень послеоперационнойболи |
былзначительно |
|
меньшепослрадиочасоблитерацииотной |
|
, чемпослеклассической |
флебэк,различстатомиизначимыстическия(p < 0,0001). |
|
76 |
|
|
Насутки6 |
|
|
различийпоуровнюболипослевмешательствнебыло(pК=7 0,15). |
|
|
|
|
суткам |
||
боль пракотсуически |
тствовалав обеихгруппах |
(p = 0,14). |
|
|
|||
Дляоценкитехнического |
|
(анатомического) |
результатабыли |
|
|||
определенывозможн |
ыеисхпоследы |
|
вмешательств. |
Кблагоприятному |
|
||
техническомуисходуотнесли |
|
фибтрансформациюозную, |
|
облитерацию |
|||
магистральподкожвеныпослерадиочаной |
|
|
|
стоблтнойиполноетерации |
|
|
|
удалениееепослеклассическойфлебэктомии.Кнеблагоприятномуисходу |
|
|
|
|
|
|
|
отнесли реканалБПВпослеРЧОналичиезациюрезидуальногосегмента |
|
|
|
|
|
||
послеклассическфлебэктомии. й |
|
|
Оценкапроводиласьчерезгод1после |
|
|
|
|
операции. |
|
|
|
|
|
|
|
Подфибр ознойтрансформациейподразумевалосьотсутствиевеныпри |
|
|
|
|
|||
ультразвукисследованииом |
|
(рис. 14 |
и 15),поблитерациейд |
– сохранение |
|||
веныприотсутствиикровотока( |
|
|
рис. |
16),подреканализацией |
– |
||
определяемыйкрово |
токприомпрессионныхпробах( |
ис. |
17). |
|
|
Рисунок14 |
.Ультразвуковаякартинасафено |
феморальногосоус |
тья, |
фибтрансфознаябольшойподкожнойрмациявены |
, B-режим,поперечный |
|
|
срез. |
|
|
|
77
Рисунок15 |
.Ультразвуковаякартина |
большойподкожнойвены |
, |
средняятретьбедра,поперечныйсрез.Отсутствиепросвета |
|
ифиброзная |
|
трансформация большойподкожнойвены |
,отсутствиекровотока |
врежиме |
|
цветногодуплексногокартирования. |
|
|
Рисунок16 |
.Ультразвуковаякарти |
насафенофеморальногосоустья |
, |
облитерациябольшойподкожнойвены,режимцветногодуплексного |
|
|
|
картирования, продольсрез.Стевенутолщеныки,просветйвены |
|
|
|
гиперэхогенный.Облитерированныйучастоквенырежиме |
|
цветного |
|
дуплексногокартирования |
непрокраши |
вается,культям 9 |
м |
прокрашивается. |
|
|
|
78
Рисунок17 .Ультразвуковаякартин |
асафенофеморальногосоустья, |
|
|||||
реканализациябольшойподкожнойвены |
|
|
,режимB |
-Flow,поперечныйсрез. |
|
||
Отмрефлюкспочаетсяреканализированномуканалу |
|
|
|
вене. |
|
|
|
Частотафибраознойнсформоблитерац, ,рек принализации |
|
|
|
|
|
||
РЧОичастотаобнаружениярезидуальногосегментаБПВ |
|
|
|
через 1годп |
о |
||
результисследразвукатампредставленаовтабланогоияце |
|
|
|
|
6. |
|
|
|
|
|
|
|
|
Таблица6 |
. |
Частотафибраознойнсформ,облитерац,рек большойнализации |
|
|
|
|
|
|
|
подкожнойвены |
при радиочасоблитерацииотной |
|
|
ичастотаобнару |
жения |
|
|
резидуальногосегментабольшойподкожн |
|
|
ойвены |
в срокегод1науровне |
|
||
|
серебедра. ины |
|
|
|
|
|
|
Итоговаятаблицачастот( |
аблицасопряженностей) |
|
|
|
|
||
Вид |
ФТ |
Облитерация |
Реканализация |
Всего |
|
||
вмешательства |
|
|
|
|
|
|
|
1РЧО |
74 (68,5%) |
25 (23,2%) |
9 (8,3%) |
108 |
|
||
|
Отсутствиевены |
|
|
Резидуальный |
|
|
|
|
|
|
|
сегмент |
|
|
|
2Флебэктомия |
105 (95,4%) |
|
|
5 (4,6%) |
110 |
|
Надежность РЧО |
классическфлебэктомиий |
|
вустранении |
|
||
и |
79 |
|
|
|
||
вертикального ефлюкпоБПВсоставила91,7%95,4%соответс |
|
твенно. |
|
|||
Частотынеблагоприяттехничисходамеждугруппамискнимелого |
|
|
|
|
|
|
статистически значимой разницы(p = 0,25) |
(т аб. 7 ). Длядостовернойоценки |
|
||||
иопределениявозможныхрисковразвитиярецидива |
|
|
|
вертикального |
||
рефлюкпонесомстоятельнойагистральнойвенебылпроведрасче |
|
|
|
|
|
|
относительнорискаразвитиянеблагоприятного |
|
|
технического исхода. |
|
||
|
|
|
|
|
Таблица7 |
. |
Частотаразв |
итиянеблагоприятнтехническисходатаблица( ого |
|
|
|
||
|
|
|
сопряженности,χ |
2). |
|
|
|
|
|
Таблицах2Таблица( сопряженностей) |
|
|
|
|
|
|
Столб. 1 |
Столб. 2 |
Суммастрокам |
|
Ча,строка1оты |
|
|
99 |
9 |
108 |
|
Протцентбщего |
|
|
45,413% |
4,128% |
49,541% |
|
Ча,строка2оты |
|
|
105 |
5 |
110 |
|
Протцентб |
щего |
|
48,165% |
2,294% |
50,459% |
|
Суммапостолбцам |
|
|
204 |
14 |
218 |
|
Протцентбщего |
|
|
93,578% |
6,422% |
|
|
Хи-квадратст(.св.=1) |
|
|
1,30 |
p= ,2540 |
|
|
V-квадратст(.св.=1) |
|
|
1,30 |
p= ,2551 |
|
|
ПоправкаЙетса |
|
|
,75 |
p= ,3874 |
|
|
Фикоэффициент |
|
|
,00597 |
|
|
|
Фишера,односторонний |
|
|
p= ,1941 |
|
|
|
Двусторонний |
|
|
p= ,2823 |
|
|
|
МакнемараХи |
-квадрат(A/D) |
|
83,16 |
p< ,00001 |
|
|
Хи-квадрат(B/C) |
|
|
79,17 |
p< ,00001 |
|
|
Относитрискразвитияельныйблагоприятнтехническисходаого |
80 |
|
|
|
|
|
||
составилОР = ДИ0,97(0,9 95% |
|
-1,05). Полученныерезультаты |
|
|||||
свидетельствуютосопо |
ставимойэффективности |
|
радиочастотной |
|||||
облкласситерациифлебэктомиичегод1скрезп слеперациий. |
|
|
|
|
|
|
|
|
МыобнаружилиявноепреимуществоРЧО |
|
|
|
перед |
классической |
|||
флебэктомиейвотношеуровболинасуткин1яиипослеперации. |
|
|
|
|
|
|
|
|
Аналогичрезультатоценкиб ый |
|
|
оливпослеоперационномпериоде |
|
|
|||
опубликврандконтролирумизированном |
|
|
|
емомисследовании |
||||
Rasmussen L. ссоавторами |
[Rasmussen L., et al., 2011]. |
|
|
|
||||
ДоляпациентовсоблитерацицелвеныповойРЧОсоставилаей |
|
|
|
|
|
|
||
23,2%черезгодпослевмешательства.Этовноситнеопределенность |
|
|
|
|
|
|
||
протдаленныхгнозрезультатов.Еслипредп,чтвсехпациентовложить |
|
|
|
|
|
|
с |
|
облитерацийшемвеныдальннаступитрекана,разполизациячие |
|
|
|
|
|
|
|
|
частотенеблагоприятнтехничисходамеждугруппамискРЧОого |
|
|
|
|
|
|
|
|
флебэктомиистанетстатистическизначимымвпользуфлебэктомии.Вместе |
|
|
|
|
|
|
|
|
стем,впроспективисследованиипооцеэ омке |
|
|
|
ффективностиРЧО |
||||
катетеромClosureFASTвероятностьреканализациицелвеныпослевойее |
|
|
|
|
|
|
|
|
полноблитйцлишьененаврации3,7всрокенаблюдения% в24месяца |
|
|
|
|
|
|
|
|
в 4,1всрокевмесяцев36% |
|
|
[Proebstle |
T.M., et |
al., |
2011].Этиданные |
||
позволяютпрогнозироватьнеменьшуюэффектиРЧОсрасвностьении |
|
|
|
|
|
|
|
|
классическфлебэктомиейнаотдаленныхсрокахнаблюде |
|
|
|
|
ния. |
|
||
Увсехвключенныхисследование |
|
|
пациентов |
качествожизни |
по |
|||
веноспецифичесопросниCIVIQкому |
|
2 дооперации |
было снижзасчетно |
|||||
симптомварикболезни, знойв |
|
|
физического самочувствия, социального и |
|||||
психологического |
статуса. |
Медипоказкачеснателей |
|
|
тважизнивгруппе |
|||
РЧОсоставила7,68 |
, вгруппефлебэктомиисоставила7,96 |
|
|
|
. Различийпо |
|||
показателямкачестважизнимежд |
|
|
угруппами |
дооперации |
небыло |
(p = 0,18). |
||
Черм1послезсяцвмешательствкачествожизнигруппеРЧО |
|
|
|
|
|
|
|
|
существенноулучшилосьпосравнен |
|
|
июс |
группой |
классической |
|||
флебэктомии (p < |
0,0001). Медипоказкачестванажизнителейгруппе |
|
|
|
|