3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Диссертация_Григорян_А_Г_Радиочастотная_облитерация_в_хирургическом

облклассичтерациифлебэктомиивдиаметромнской15

-20ммпо

сочетаниюнадежностиустрефлюксаанения,уровнябоплощади,

подкожныхкровоизлиянпарестез. ийи

Научнаяновизнаисследов

ания

2. Проведенанализэффектрадиоблиточавносучстеоирациитомной

12

диаметрабольшойпо

дкожнойвеныпокомбинированнойконечной

точке.Доказанопреимуществорадио

частотнаяоблитерациинад

классическфлебэктомиейвотношениичастонас упленияы

наилучшегорезультатапо

комбинированнойконеточке

.

Установлено,чтоэффектрадоблитерацииочавнонестотнойь

зависитотдиаметрамагистральподкожвеныприной

го

ограничениивмм20.Придиаметремагистральподкожвеныной

болееммцелесо20 воздеотпбримененияазножаться

радиочасоблитерации. отной

3. Установлено,чторадиочастотнаяоблитерациясравнении

флебэктомиупациентсдиамвено15тромйлеев

миизбыточной

массойтелапраэффективнвнойсопровменееождаетсясти

выражболевымсин.нымдромом

двухцикловрадиочасоблитерациинедостаточноотнойдля

повреждениясехлоеввенозсте кой

и.

Реализациярезультатисследования

Результатыисследования

применяются

в лечдебнойятельности

в

клинике ФГБНУИнститут« экспериментальноймедицины

», ФГБВОУВПО

«Военно -медицинскаяакадемияим.С.М.Кирова»МОРФ

вклинике1

хирургии (усовершенствованияврачей

) им.П.А.Куприянова,

отделения

флебологииНУЗОО

ОМедальп« »,отделенсосудистойхирургиия

НУЗ

«ДорожнаяклиническаябольницаОАОРЖД» «

идругих

специализированныхсосудистыхстационарахг.Санкт

-Петербург.

Личныйвкладавтора

Авторсамостоятельнопровеллечениеилиучаствовалпр цессе

леченболееи70%ясследупаци.Разрабоеанкетумыхнтовуче, тал

соответствующуюмеждунарекомпореоднымгистрацииндациям

результатовэндоваскулярнойтермообливен.Личносоставилерации

первичучетдокументыные,провелсборстатисматическогоериала

и

осуществилмедико

-статистическийанализ.Доляучастиявсборе

обработкематериала

– 90%Подготовил.материалдляморфологического

исследования.

Оснположвныедиссерт,выниязащитуосимыеции

1. Радиочастотнаяоблитерацияявляетсбезопаснымметодом

ечения

варикознболезнивеннижонй.Частоихечноснаступленияаей

всравненииклассифлебэктомиейчерезской

1месяцпосле

вмешат.Чергод1разнельствапоэтимпоказателямцаотсутствует.

4. Радиочастотнаяоблитервенахдометромциямм20

продемонслучшиерезультатыпотерировалачераниюнего

послеоперационнпериодатехническисходучерезгод1 огому

осле

вмешательства, чемклассическаяфлебэктомия.Упациентов

ожидренилиаммагистральетромподквенболее15жммных

предпроведочтитрадиочасоблитениельнее. отнойрации

научно-праконференциитическойАссоциациифлебологовРос

сии18

декабря2012

г.

5.

ЕвропейскийВ

енозныйФ

орум,Сербия

, г.Белград, июня292013.

6.

213-е заседаниесекциисерд чно

-сосудхирургииангиологиистой

хирургического обществаПирог

оваСПБГМУ, сентября182013

г.

7.

VIСанкт -Петербургский Венфо, зныйрум5

-6декабря2013

г.

8.

XXVIАмериканскийВенозныйФорум

,США , г.НовыйОрлеан

, 19-22

февраля2014

г.

9.

ЕвропейскийВенозныФорум,Франция

, г.Париж,

26-28июня2014г.

Объемиструктудиссертации

Диссертацияизложена

145 машинопстрансостоитизсныхцах

введения,обзоралитературы,матерметодсследованияал,глав4

собственныхнаблюдений,обсуждполученныхр зультатния,выводов,

практичесрекоменд,ихсписклитературыиз1ций

24 источников.Работа

иллюстрирована41рисунками, таблицложениями14,пр4 .

1.1. Комбинированнаяф

лебэктомиякакстандлеченвариткознойя

болезни

1.1.1. Классическое исполнение комбинированной флебэктомии

Варикоболеявляетсяоднимзнизсамыхаяьраспространенных

заболеваниймире.Согласнолитературнымданным

, встречаемость

варикозногорасширениявенразличстрасоставляетнотых1%до73%у

женщинот2%до56%умужчин

изависитотгеографическогоегиона,

расовойпринадлежности,способоврег оценкистрациизаболеванийвен

[ЯблоковЕ.Г.идр., 1999

; Madar G., et al., 1986; Brand F., et al., 1988; Callam

Kaplan R.M., et al., 2003].ВСШАистранахЕврораспространенностьы

варикозногорасширениявен

средивзрослогонас

еления составляетот25%

до33 %

у женщинот10%до20%

у муж,приэтомчинастотавенозных

трофическихизмененийкожиподкожнжировойклетчасоставляетки

3%до13%

[Carpentier P., et al., 1994; Fowkes F., et al., 2001; Beebe-Dimmer

J.L., et al., 2005; Gloviczki P., et al., 2009].Активныезаживштрофические

язвывстречаются

в1% -2,7% случаев.ВРоссииварикознойбол

езнижнихью

конечностейстрадае

ток

оло25 %взрослогонаселе

ния.П

риэтомскаждым

годомотмечаетсяувеличенколичествапациентов

молвозрастадого

с

декомпенсированнойформой

данногозаболевания

[ПетуховВ.И.

, 2006;

СавельевВ..идр., 2012

]. Очевидно,

что варикознаяболезньпродолжает

оставатьсерьмедицзной,сяоциальнэкономичнскойпроблй ескоймой

вовсеммире.

Насегоддевклиническойняшньпрактикеприпроведении

научныхисследов

анийпримеждународнаяеняетклассификация

заболеванийвенCEAP,

приведеннаявРоссийских«клинических

рекомендацияхподиагностлеченхроничзаболеванийкею»ских

[Российсклиническиере омендацииподиагност ке

илечению

хроничзаболеваний, ских2013

].Примененэтойклассификациие

детализируетуточняетпредсформестадииавлениезаболу вания

17

каждогоконкретного

пациента [Criqui M.H., et al., 2003; Jawien A., et al., 2003;

Meissner M.H., et al., 2007].

Восновелеченварбоикознойялежитустранениезни

патологическоговертикальнрефлюкпомагиподкожготральным

венам [СавельевВ..и

др,

2001 ; ШевченкоЮ.Л.идр., 2005

].На

сегоддевРоссиняшннаиболееь распространеннымйметодом

хирургическлечедазабнногоиястаетлевклго ниясическая

флебэктомия [Gloviczki P., et al., 2009].Этаоперация

началапроводитьсяеще

вконцеXIX

- началеXXвека.ОсновоположникамифлебэктомиибылиА..

Троянов,Ф.Тренделенб,В.Бэбкок,Р.Лидрнтонвелурггиех рургикие

[СтойкоЮ.М.идр., 2005

; ХубулаваГ.Г.идр., 2009

].Стечениемвремени

классическаяфлебэкпретерпрядсущомиезменеяственла. ныхий

1.1.2. Усовершенствованныйвариант

комбинированной флебэктомии

В конце90

-хгодовХХвека

вхируварбоикознойгии

лезни широкое

распролучилистранение

методики

малоинвазивной классической

флебэктомии.

Однаизэтихметодик

–

короткинвагинационная

сафенэктомия сприменениемс

пециальныхфлебэкстракторов,позволяющих

инвагинироватьвенусобственныйпроспотипу«ет

вернутогочулка».

Методика позволяетбережноотс

лаиватьвену

отокружающихтканей,

снизить количествогемпарестезийтомсравнении

классической

флебэктомиейпоБэбкоку

[Scheltinga

M.R.,

et

al., 2007].При

этом

приустьеваяперевязка

БПВ выполняетсяполиниипаховойскладки

через

разрез кожидл

нойнеболеесм3

Всепритокивприустьевомотделе

необходимо лигировать сцельюпредотвращения

рецидивазаболевания

. По

завершении

операцииразрез

ушиваетсямон

офиламентныминитямис

использованиемвнутрикожногошва

[Стойко Ю.М.идр., 2002

]. Метод

короткойинвагинационнойсафенэктомиипозволяет

выполнитьоперацию

,

используявсегоодинлндоступценный

18

. Поэтому даннуюметодикучасто

называютфлебэктомия« минусодинразрез»

,чтоп дчееркивает

преимуществсравно

ении суда

лением венспомощьюолив.

Введенный

венуи

зогнутыйдистальныйконец

зондахорошоконтурирует

ся черезкожув

проксиматретиголениявориентиромьнойяетсядлвыполнения

доступа

длиной всего 2-3мм.Хирург

движениемзондаперфорир

уетвенознуюс

тенку

ивыводитинструментоп

ерационнуюрануспоследующейтракцией

[Oesch

A., 1993; ЗолотухинИ.А.

идр.,

2007

]. Такаяметодика

подразумевает

удалениебольшойподкожнойве

нытольконабедренномсегменте.

Это

позволяетснизитьвероятностьповреждениясафе

нногоервапрактически

5разбезувеличениячастоты

рецидивовотдаленномпериод

е [Munn S.R., et

Использданнметодикиванией

ведеткулучшениюкосметических

результатовхирургическоголеченварболезникознойявеннижних

конечностейприсохраненпринцрадикальностипов

и к

уменьшению

количествапослеоперационныхосложнений.

Такжеускоряется

восстановление нормальнойповседневнактитрудвностиспособностий

пациентов [Mildner A., et al., 2001].Низкаятравматичностьвышеуказанных

вмешатеииспосоврельствзоание

менныхметодованестезиисделали

возможнымхирургическоелеченпациентов

сданнымзаболеванием

в

амбусловияхлаторных.

1.1.3. Пуменьшенияти

послеоперационныхосложнений

комбинированной

флебэктомии

Однако,политературнымданным

, опиусанноеовершенствова

ние

флебэктомии полностьюнепредотвратил

о появлениемалыхосложнений

рецидивов заболевания.Академик

В.С.Савельевссоа 2007тгорамиду

представилирезультатымногоцентрово

гоисследования

«ДЕФАНС»,

посвященного применению

препарата микрочнищеннойзированной

флавоноиднойфракции

ибезопасностинияктивности

для повышэфф19

комбинированнойфлебэктомии.Участвовалопациентов245.Вгруппе

пациентов,принимавшпрепарат,течених

епослеоперационногопериода

(выраженностьболевогосиндрома,тяжести,утомляемостивоперированной

конечниплощадидкожныхстикровоизлиянийна

бедре)былоболее

благоприятным,чемупациентовконтрольгруппе.Темнеме, нойее

досущественныхтичьиз

мененпоколичествумалыхосложненийтак

удалось [ВеденскийА.Н.др., 1997;

СавельевВ..

идр., 2007 ].В2009году

отечественныеавторыпредставилирезультатыисследования

, посвященного

минимизацтравмывовремяэтапаприперевязкиустьевойудаления

большойподкожнойвены.Особенностьюэтогоисследованиябыло

использовгармоническогоскальпелядляэтапаниекроссэктомии

интраопередукаовотционнойи

окаприпоманжетыощи.Вцелом

авторысделаливывод

, чтакойподходуменьшаколичгема, ствоом

послеопболирецидрацпослеперации.Одвовонполностьюакоой

предотвратить осложненияудалось.У пациентов1,6%б

ыли

зарегистрированыподкожныегематомы,потрревизиибовавшие

дренированияраны.Водномслучае(0,8%)послеприустьевойперевязки

БПВбылавыявленалимфорея,потребовавшаядо

полнитпервевязокльных

течение 2недель.Средниесрокинетрудоспособности

слеоперации

составилидней9

[ЯкубонисВ.А.др., 2009

].

Ванализеэффективнклассическфлебэктомииотдельногостий

обсуждензаслужанализпроцессанеявает

оваскуляризацииобразован( е

новыхсосудов)облпаховсти

огод послеступаприустьевоголигирования

БПВ. 2011годубылопубликовансистематическиймета

-анализвсех

рандомизирисследпосравнованметодовтермооблитерацииниюийных

исклерозоблсклассическойрующейтерациифлебэк

томией.Поданным

этогоанал

иза частотарецидивовразличныхРКИчерезгода2после

неоваскуляризациисоставилаотдо8%При13,8%этомпосле.

20

термооблитерациитакогопр тмцессанбылочено

[Nesbitt C., et al., 2011].

Вцеломдолянеоваскуляризациисредивс хцидивовклассической

операциисоставилаот52%д

о85%,несмотрянаправыполненияильность

всехэтаоперацииов

[Jones L., et al., 1996;

Winterborn

R.J., et al., 2004;

Dwerryhouse S., et al., 2009].Однойизпричинразвитиянеоваскулогенеза

являетсятравма

,

нанесвоврпроведенияннаямяэтапаприустьевой

перве.Формированэндотелиявязкиныгематомы,экспозиции

выработангиогеннфакторазапускмехобрагониютновыхзованиям

сосудов [Glass G.M., et al., 1988; Maeseneer M.G., 2007].

Несмотрянамногочислпопыткиусовенныершенствовать

классическуюфлебэктомию,существенноуменьшитьколичество

осложне,уровеньпослеопеийб, либщуютрационнойв

матичность

операциисокращение

сроковнетрудоспособноститакудалось.

Поэтомуважне

йшимнаправлениемклиническфлеболявляетсяпоискйгии

альтернатиметодолечения,схожихпонадежностивныхклассической

флебэкт,спосуменьшомиейчастотубосложненийыхть

смягчить

послеоперационныйпериод.

1.2. Радиочастотнаяоблитерация

магистральных подкожных вен

1.2.1. Истпоявленияметодария

Исторразвитияэ

ндоваскулярнойтермооблитерации

какметода

устрпатологичеснениякровотопомагистральподкожоговенамным

началасьещев 50

-хгодахпрошстолетия.Вместохирургического

удаления

магистральнойнесостоятельной

веныбылпредложен

метод

электрокоагуляции.

Механизм

заключалсяв

воздейсэлектродана вии

венозсте, нуюку

чтовызывало

ееожспогследующимрубцеваниемвены

черезстасептическогодиювоспал

ения.Впервыеэлектрокоагуляци

ю начали

применятьчехословацкиехирурги1959году

[Hejhal L., et al., 1959].В1962

годутечественныйхирургВ.Н.Милостановпредлагалэлектрокоагуляцию