3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Диссертация_Григорян_А_Г_Радиочастотная_облитерация_в_хирургическом

1.2.5. Радиочастотнаяоблитерациятехнологией

31

ClosureFASTкакметод

сегмтермооблитерациинтарной

Дальнейшееразвитиеидеипр РЧОмгеневкачественияраторов

источникаэнергиидляоблварикозныхтерациивенпривелосозданию

катетеровсизолированнойнагрев

ающейрабочейчас.Вэтяслучаеьюом

токвысокойчастотыприменяетдляразогреварабочейчастикатетерая

, и

воздействиенавенозстепроисходитнуюкуисключительнозасче редачи

тепловойэнергии.Нагревпркукорочколлагедитвенознойиюа

стенки,

преждевсего

– еесубэндслоя. телиального

Засчденатурации

белковкрови

происходпросветасуженвеныиеготромботическая

окклюзия.ПриРЧОскатеновоготеромипапр аппаратныйводится

контрольтемпературыкатетера(нпревышает120ºС,длит

ельность

одногоциклавоздейсоста20екундт),всвляиячемотсутствуютзи

карбонизация,нагрдосверхвысокихтемпервенознойфорацииатур

стенкивпроцессепроцедуры.Такимобразом,новаятехнология

предсобойтавляетегмнтарнуюрмооблит

ерациюсосуда,источником

энергиидлякоторойслужитгенераттокавысчастоты.Вкойзарубежной

литературевпослгодыдляееобозначедниеприменяетсяаналогичныйия

термин: «radiofrequency segmental thermal ablation»

[Proebstle T.M., et al.,

2008; Creton D., et al., 2010; Proebstle T.M., et al., 2011].Втораягенерация

электроизолированныхкатетеров,пришедшаянас

менукатетерам

ClosurePLUS,носитназваниеClosureFAST.

Радиочастотная абляция ужевтечение

несколькихдесятилетий

примвнейрохирургииняется

.В80 -хгодэтаехсталаноактивноогия

применятьсявкардиохирургиилеченияаритмий.Точныйконтроль

количествавыделяемэнергиинадежнпойзвпостепенностьлили

расширить границы метод,осннаиспользованиианныхрадиочастотной

энергии.Насегоддеактивнояшнийьиспользуютсялечении

злокачественныхново, брфталь,дерматзованийолгиилоги

и,лечении

сонногоапноэ.

Сконца

ХХ

вмешательствааскулясталиширныеоко

векаэндо

32

применятьсявхирургическомлеченварболезникозной.Радиочастотная

облитерацвошлаклинпрактикувческуюЕвропея1998году

, ивСША

в1999годуСтойко[ Ю.М.ид

р., 2002 ]В.Россииданнаятехнполучогилая

распростраявле2007годукатнеиновогоеиетмипаров

[Беленцов

С.М.идр., 2009

].ВСШАистранахЕ

вропынастоящеевремяприм няю

тся

какминимумдвеаналогичныетехн.К логиимпания«Olympus»производит

длярадиочастотной

облитерациивенсистему«Celon».

Авторскоеназвание

метможноперевдикикактермо«сти

-тесрадапияочастотн

ой

индукцией» (RFITT, radiofrequencyБельгийская induced thermotherapy).

компания«F выпуCareсиспаттемукаSystems»нтованным

обозначениемтехнологииEVRFНаиболеесущественным.различием

указанныхсистемявляетсяразнадлинабочейкатетерасти

.Внашей

стрнасегонедедляэндовазальнойьшнийрадиочасоблитерацииотной

венприменяетсяпатентованнаятехнологияVNUSкомпанииClosure

«Covidien»икатетвторойгенерациирыClosureFAST.

1.2.6. Радиочастотнаяоблитерациятехнологией

ClosureFASTв

клиническихисследованиях

Первыйопытрименениярадиочасоблитерацииотной

использованикатетерановогопоколClosureFASTемниябыл

(CF)

опубликоT. сProebstleсоавторами2008ангоду.Дизайн:несравнительное

проспективноеисследование.Были

оперировапацие194с ныта

варикознойболезнью.Максимальныйсрокнаблюдмесяцевсоставил6

послевмеш.Чаобстотателвиэьстваисследованииомерсоставилации

99,6%Однаковэтойработе. естьдванедостатка:обслишьедовано62

пациентаиз194

, ик

ороткийсрокнаблюдения

[Proebstle T.M., et al., 2008].

использованикатетерановогопокол.Группаемния

33

была созданаб

азе

пятиклГерманииниктрехлиникФранции.В2010годупредставилана

исследованиесосрокомнаблюдениягод1.Былопр оперировано295

нижконсихварикознойечностболезнью.Черезгод1послевмешательств

частотаоблитерациисоставила96,9%Иссле.

дованиепрод монстрировало

высокуюэффект,безопасностьиотличнуювностьпереносимость

процедуры [Creton

D.,

et al., 2010].В году2011грпредставилаппа

трехлерезультатыэ исследованияниеого.В

данный периодизнаблюдения

вы39пациентовло,результоце 256ивалисьнижтыкон.Сихечностях

помощьюетодаКаплана

-Мейерап

роводилсяанализвероятполностий

окклюзииобработаннойвены,отсутствияклизнарефлюксаческиимого

вероятностьнаступленияреканализации.Вероятполокклюзиинойсть

черезгода3послевмешательства

– 91,8%,веротсутствияятность

вертикальногореф

люксавер95,3%,отсутствияятностьклинически

значимогорефлюкса96,9%Прип окклюзиивероятностьлной. наступления

реканалсоставила3,7%4,1%зациичерез2436месяцевсоответственно.

СреднийдиаметрБПВнарасстояниивсм3отафеноc

-феморальногос

оустья

регрессировалза3 значениядат5.8

±

2мм.к1значению2.2

±

1мм.1

[Proebstle T.M., et al., 2011].Сходнаячастотаокклюзиипоказанав

ретроспективноманализерезультатовприметехСlosureFASTенияологии

на155венахисследовU.соBisangа.Првтораминииэтомчастота

полнойокклюзиисоставила94,1%

черезгод1п слеперации.Отдельно

провооценкаудиласьовлетворенностипациентовурове

нь

послеоперационнойболи10

-балльнойшк,аталекже

оценка

сроков

нетрудоспособности.Удовлетвореннпациентовсоставбалл8,7 лаостьв

уроболивпослеопераень

ционномпериоде

– 2балла,среднийвокзврата

кработесоставил0,9суток

[Bisang U., 2011].

ВРоссиирезультапервогоопыприменениятрадиочастотнойы

облитерацбылиопублв20иикованы

09годуС.М.Беленцовымссоавторами

[БеленцовС.М.идр., 2009

].Висследованиибылопр анализировано21

17

возрастеотдо31лет65первичной

вмешательсупациентовво

в

34

несостбольшойподкожнойятельностьювены,классаС2

-С4по

классификацииCEAPПроцедураРЧОвыполнялась. ст ндартномрежиме:

дистанциякате

тераотсафено

феморальногосоустьясоставляла1,5

-2см,

применяласьтумесцент

нанестезияподультразвуковымконтролем

.

Оцениваналичиеокк осьюзии

обработаннойРЧОвены,сроки

нетрудоспоспациентосложнениявпослеоперационномбностивпериод

е

втечениедней5послепроцед.Вовсехлвуходерычаяхпроведения

ультразвуковойд

иагнаблюдаостиполнаякикобработаннойюзияась

большойподкожнвены.Всепациентыойслеперациисамостоятельно

уходилидомой,восвотработыбожденииненуждались.Изосложнений

отметилислучайож1 к взонежигакатетеризацииБПВспоследующей

полнойэпиталичерене2,5.зУдациейеливухпациент

овотметили

кратковременнуюпаре

стезиюкоживпр екцииблитв. нырированной

ВажнымкриотборапациентовериемдляРЧОвляетотносительноя

прямойходстволамагистральнойвены.Егоизвитостьналичие

вариксов

могутзатруднятьпровекатетераилиделаютениеэтоневозможным.Тем

менее,помнениюавторов,присоблюден

иитехникивыпроцедурыолнения

радиочастотнаяоблитерацявляетсвысокоэффективнойбезопаснойя

процедурой,и

можетстать

полнойальте

рнативойклассическойфлебэктомии

влеченболезниварикозной.

вмешательства.КонтрольныеУЗД

Сиоценкарезультатовосуществлялисьна

1исутки7, 3месяцвмешатель6 после.Кконцунаблюдениячаств

35

ота

полногоотсутстввертикальрефлюксаполяокклюзииногой

обрабвенысотаннойставила99%Утрехпациентовбыла. выявполнаяена

клиническаяреканализация,которуюудачноустранилип вторением

процедуры.Ушестипац (2,4%)былиентовтакназываемые«

малые»

осложнения.Изнихтриповерхностфлебитаобработаннойных

облаколенногостиустава,однагиперпигментациякожи, кожная1

парестезияпролабиро1 неокклюзитромбавбедан ееннуюующего

вену.Тромбозаглубокихвентечениевсегопериодана

блюдениянебыло.

Поданнымэтогоисследования,РЧОобладаетвысокойэффективностью

безопасност,однакоэтирезулнемогутьтаю ы

считаться

полностью

достовернымисвязиотсутствиемрандомизациигруппысравнения.

ВНидерландахвфеврале2011годаб

ылаопубликованастатьяпо

оценкеуровняболираннемпослеоперационномперисрвозвратадекам

кнормальнойповседневнойактивностипослетермооблитерации

использованиемкатетера

овогопоколения.Д зайнсследования

-

проспективнкогортноеисследое

вание.В

даннойработебыловыполнено

104процедуры.Оценкапроводиласьперв

ыесут7 послеперациикпо10

-

балльнойвизуально

-аналоговшкале.Впервыетрсутокмй уровнядиана

боли, отмеченнаяпациентами

, состб2а.Наллавиласчетвертогоинаядо6

днямедианауровняболисостбалл1.Медианав срялавозвратак

нормальнойповседневактивностисоставиладня2 ой

[Roos

M.T., et al.,

2011].Этиданныесовпадаютр зульрандомизированногоатами

сравнительнисследовL. Rasmussenсоавторамигония

[Rasmussen L., et al.,

2011].Однако,вэтомисследованиипациентов24%потребовалось

назначениеобезболивающихпрепарацетамол( 500атов

-1500мгвсутки).

Этомисказитьглосреднийуровеньпослеоперационнойболивовсей

группе.Такжевторынепроводаналвозилиз

можныхпричин

вознитаболик.новенияой

1.2.7.

Сравнениерадиочастотной

облитерации ClosureFASTиClosurePLUS

36

Груавторовппаровеласравнительныйретроспективныйанализ

результатовприменениярадиочастотныхкатетеровстарого(ClosurePLUS)

нового(Clos

ureFAST)поколения

[Zuniga J.M.R.,

et al., 2012].Точками

исследбыличастотаванияблитерациим гистральныхвенпослеРЧО,

частотыокклюзиидобавочныхве

нвприустьевомотденаличие

слабой

фиксацииили

«плавания»

верхушкитромбаместевпподкожнойдения

веныглуб.Такжеоцекую

ниваослвожнениявидеисьповерхностного

тромбофлебитаработаннвенытромбглубокихв зай

ен.Контрольные

осмотры иУЗД

Сосущепо1с7уткитвлял,месяца3,месяцев6 игод1сь

послевмешательств.Впери2005о2009годбылопр оперировано655

пациеспервичнойесосттовбольшиятельнмалподкой ожныхстью

вен.Катетерстарогопоколенияпролеченомпациен312,катетероов

м

новогопоколения

– 343пациента

.Висследованиевключалисьпацивс хнты

клиническихклассовпоклассификацииCEAPБоль.

шинствобольныхбыли

классомС3 (27,2

– 30,7%)иС4 (29,9%

– 31,7%)Включалисьпациенты.

открытымиилизажившязвамитрофи,причеческбольшинствомз

нихсоткрытымиязвамиС5 (3,4%

– 5,5%)иС6 (21,2%

– 26,5%)Расчет.

достаточностиобъемавыборк

ипроводилсяприпомощикритерияХи

-

квадринепарт

ногокриСтьюдентаерияповыше

упомянутымконечным

точкам.Результатыоценкибылдостовернауровp <нымие0,05

.Методика

ClosurePLUSпроводила

сьвстандартномрежиме. ClosureFASTпроводилась

невсоотве

тствии срекомендациямипроизводителя:

количестциклона во

сегментвеныприустьевомотдебынедвал,три

[Gloviczki P., et al.,

2011]. Обавидавмешатевыпоподместнойльствнялитуме ьцентной

анестезией.Черезгодпослевмешательствполнаяоблитерация

использованикатетерановогопоколнаблюдалевмния98%случ, аевсь

реканализация – упациентов4.Послекатетерастарогопоколения

соответственнои88%

реканализацу пациентов25,разл чия

статистическизначимыр(<Пове0,001)ромбофлебитыбылихностные.

выявленыу10%пациентовпосле(35)катновогопоколениятера15% (47)

37

пациенпослекатстарогоовпоколениятера,различий

невы

явлено

(p

=

0,08)Частотаплав«. »верхушкитромбанияместевпобработаннойдения

подкожнвеныглубойкую

вену

составила7%пациентов)после(25

катетерановогопоколения6%пациентов)после(20старогопоколения,

различий такжевыявленонебыло

(p = 0,8)Частнепо. бталнойитерации

добавочвенпослекатновогоыхпоктерадостоверноленияменьше

составила0,6%пациен),чемпосле(2катстарогопоколениятера4% (13

пацие),разналитовнауровнечимыяp Главным< отличием0,001.

результатах примененияэтихдвухметодик

явились осложненияввиде

тромбозаглубовен.Таосложнениекихоебыло

выявлено

толькопосле

катетераClosurePLUSу пациентов11 (3,5%)Такимобразом.

, катетер

ClosureFASTпоказбольшуюнадежностьибезопасностьпосравнению

с

катетеромпрошлогопоколенияClosurePLUS.

Данное исследованиеимеряддостатков.Во

-первых,

оно

ретроспективное,чторезко

снижаетуровеньдоказательности.Т

емменее

,

харакстатобработистичдостаточноойерматиериакболаьшое

количествопац

иентовулучшаетровеньисследования

[Гринхальх Т., 2006

].

Во-втовбарых

идаРЧОвыполнялисьнетолькоопытныврачами

–

хирургами,норезидентами

, чтомоглоповлиятьнакачествоисполнения

операций.В

-третьих,припроведенииРЧОкатетеромновогопоколения

выполнялосьвместостандартных2 циклов

– 3циклавприустьевомотдел

е.

Этотакжемоглоповлиятьнарезультвмешательства,однаколитературных

данныхоповышениинадежностиРЧОкатетеромClosureFASTзасчет

увеличеколичциклон.Темияменееств,судяапор зультатамэтого

исследования,можноувере

нносказать,чт

оРЧОкатетерамиClosurePLUS

ClosureFAST – этодвепринципиразныетехнологиис зличньно

ым

уровнем эффективности ибезопасност

и.

Такимобразом,технологииClosurePLUSClosureFAST,обозначаемые

влитературеоднимином

– «радиочастотнаяоблитера

ция»

–

принципиотличпомеханизмудействияютльноклиническимисходам.

38

Большинствопубликаций

,

посвященныхоценкеэффиктивности

безопасностиРЧО

, объединяютвсвоеманализеэтиетодики.Нанаш

взгляд, этоискажаетполученныерезультаты.Дажепосле

прекращения

производствакатетеровClosurePLUS2007годурезультатыегоприменения

встречаютсяиболеепозднихпубликациях.Труднопризнатькорректной

экстрезуаполяциюк иничьтатовэффоднескктивноститехнологой

и

надругую.

1.2.8. Сравнение радиочастотнойоблитерации

ClosureFAST и эндовазальной

лазернойоблитерации

разныхдлинволн

Насегоддеопублняшньзначительноеколичествойвано

сравнительныхклиническихисследовавсехосновныххирургическихий

методовликвидрефлюксапо циифеннымв

енам.Ктакиметодам

относятся:классическаяфлебэктомия

,

включающаясебяприустьевое

лигиудалеровабольшималниподкожнеяойвены,радиойчастотная

облиэнтерация

довазальлазернаяоблитерация

.Эндовазальнаялазерная

облитерацияявляетсяодн

имизвидовтермооблитерации.Онапредставлена

двумяразнымиви:сдамилинойволны

, близкой1000нм

, и длинойволны,

близкой к1500нм.

ЯвляетсяконкурирующейальтернативойРЧО.

Первоерандомизирисслед,вкоторомсравнивалисьованное

радиочастотнаяоблитерация(CF)эндовазальнаялазернаяоблитерацияс

длинойволны1000нм

, имелоназвание«RECOVERY study»

.Исследование

являлосьмультицентро

вым (участвовалоклиникСША5 евр1 пейский

центр)

и рандомизированным соднослеплетороннием

– пациентне

зналометодевмешательства.Пролечено

было 69пациентовс

несостоятсаф89в.енВмешальносныхпроводилисьтьюельства

интервенциохирургаподместнойту нымианестезиейесцентной.

Контрольносуществлялисьосмотрыпервыедвоесуток, 7

– 14дн ейи

через

1месяцпослеперации.Кпервичнымконетоотнеслинымкам

уровеньпослеоперационнойболишкалеВАШ,количествоэкхимозов

39

гематом.Квторичнымконеотнеслинымкамдинамикупоказателей

качестважитяжестизниболеванияпошкалеVCSS

втечмесяцание

послеперации.Уровеболпослеоннемьпериодеерационномосле

РЧОбылдостовнижерно

,

чемпослеЭВЛО(p Тем<менее0,001).

,

разницамеждутехнологивелировалаями

сь кнедельному2 срокупосле

вмешатель.Поуровнямкачества

житяжестизнизаболеванияРЧО

показалалучшиерезультаты

, чемЭВЛО.Разницавпервуюнедебылюа

статистическидостове(pно< р0,05),вокун2еделиаэтар такжезница

нивелировалась.Важнойособенностьюэтогоисследованиябылоотсутствие

оценкит

ехническогорезультата

[Almeida J.I., et al., 2009].

Второеран

домизированноесследование

, опубликованное2010году

,

включалосравнениеРЧО(CF)ЭВЛО980нм

[Shepherd A.C., et al., 2010].

Прооперировано было 64пацРЧОи67пациентовентаЭВЛО.Кпервичной

конетоотчуровенькеойеслипослеоперационнойболиш

калеВАШна

3суткипослеперации.Квторичнымконе нымкам

–

показатели

качестважизнипоопросникуAVVQ (Aberdeenи

Varicose Vein Questionnaire)

опросникуSF

-12,атакжединамикупоказателей

тяжестизаболеванияпо

шкалеVCSSРезультатыоцениваличер.

езнедель6 послеперации.Уровень

болинатретьисуткипоРЧОсоставилле балла26,4стандартным

отклонениемСО)( после22,1,ЭВЛО

– 36,8балласостандартным

отклонением22,5На10суткиуровень. болипоРЧОсостле22,0баллавил

(СО19,8),послеЭВ

ЛО34,3баллаСО( 21,1)Повторичнымконечным.

точкамразличийвуказанныхсрокахмеждупроцнебы.Следуетдурамио

отме,чтовэ исследованииитьомтакженеоц частотанивалсь

облитерацииобр

аботанныхвен.

Вконце2011года

было опубликовано

третьеРКИ

посравнениюРЧО(CF)ЭВЛОдлинойволны810нм

[Nordon