3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Военно_полевая_хирургия_Учебник_Е_К_Гуманенко_2015
.pdf
22 апреля 1915 г. в районе бельгийского города Ипр германские войска впервые использовали боевые отравляющие вещества, произведя газобаллонную атаку хлором, 13 июля 1917 г. там же они впервые применили новое отравляющее вещество - иприт (снаряды «желтый крест»). Это заставило хирургов учитывать при оказании помощи раненым и развертывании лечебно-профилактических учреждений возможность применения противником химического оружия.
В первую мировую войну 1914-1918 гг. Россия потеряла убитыми более 2 млн человек. Санитарные потери ранеными составили около 3 млн человек. Летальность среди раненых в российской армии составила 13,5%, в строй вернулось только 40% военнослужащих 8.
Третий период развития военно-полевой хирургии - разработка и внедрение системы этапного лечения раненых на войне - связан с именем выдающегося военного хирурга, профессора Военно-медицинской академии Владимира Андреевича Оппеля (1872-1932) - преемника Я.В. Виллие и Н.И. Пирогова в организационных вопросах военно-полевой хирургии (рис. 1.16).
Активный участник первой мировой и Гражданской (1917-1922 гг.) войн, В.А. Оппель отстаивал идею ранних оперативных вмешательств при лечении огнестрельных ран. В октябре 1915 г. в своей статье «Основания сортировки раненых с лечебной точки зрения на театре военных действий», опубликованной на страницах «Военно-медицинского журнала», он предложил развернуть «большую хирургию в передовом лечебном поясе действующей армии». Таким образом, В.А. Оппель впервые обосновал принцип этапного лечения раненых на войне, который получил дальнейшее развитие в его классических трудах 9.
Рис. 1.16. Владимир Андреевич Оппель (18 7 2 -19 32)
8 Здесь и далее данные о потерях в войнах взяты из книги: Россия и СССР в войнах ХХ века: потери Вооруженных Сил / Под общ. ред. Г.В. Кривошеева- М., ОЛМА-ПРЕСС,
2001. - 608 с.
31
9 Оппель В.А. Организационные вопросы передового хирургического пояса действующей армии. - Петроград.: Государственная Типография, 1917. - 130 с. Оппель В.А. Очерки хирургии войны / Под ред. И.А. Клюсса. - Л.: Медгиз, 1940. - 400 с.
Сущность этапного лечения состоит в том, что лечение раненых теснейшим образом увязывается с эвакуацией, при этом хирургическая помощь оказывается в максимально ранние сроки после ранения. Система этапного лечения определяет объем хирургической помощи для каждого этапа медицинской эвакуации, а также средства и способы эвакуации раненых. Основным элементом системы этапного лечения признавалась медицинская сортировка раненых. Оппель считал, что для успешного этапного лечения раненых необходима специализация хирургической помощи в армейском и фронтовом тылу.
Во время первой мировой войны система этапного лечения раненых родилась как теория, но практически не применялась, поскольку ей не соответствовали организационные формы военно-медицинской службы действующей армии, не было соответствующих кадров и оснащения этапов эвакуации. В последующие годы советскими хирургами была продолжена работа по обобщению опыта лечения раненых в годы Первой мировой и Гражданской войн. В 1929 г. система этапного лечения раненых была официально регламентирована в «Руководстве по санитарной эвакуации в Рабоче-крестьянской Красной Армии».
В стране развернулась широкомасштабная работа по подготовке кадров военных врачей, в т.ч. военно-полевых хирургов. В 1931 г. в Военно-медицинской академии под руководством В.А. Оппеля открыласьпервая в России и в мире самостоятельная кафедра военно-полевой хирургии с собственной клиникой 10, которая воспитала целую плеяду выдающихся военно-полевых хирургов, обогативших своими трудами военномедицинскую науку.
10 Символично, что клиника военно-полевой хирургии была размещена в здании академической «Михайловской больницы», построенной по завещанию и на средства Я.В. Виллие в 1873 г.
В 1930-х гг. система этапного лечения раненых в отечественной медицине утвердилась окончательно, на ее основе была разработана военно-медицинская доктрина. В 1934 г. по проблеме «Этапное лечение раненых на войне» была проведена первая Всесоюзная конференция хирургов, а в 1936 г. - XXIII Всесоюзный съезд хирургов. На XXIV съезде хирургов СССР (1938 г.) обсуждалось учение о ранах и методы лечения ран. Предметом дискуссий на этих съездах были проблемы травматического шока, ожогов, анаэробной инфекции, обезболивания. Особое внимание было уделено переливанию крови раненым.
Принятая военно-медицинской службой РККА система этапного лечения раненых вскоре прошла проверку в локальных войнах тех лет: в гражданской войне в Испании (1936-1939 гг.), в боях у озера Хасан (29.07-11.08.1938 г.), сражении при реке Халхин-Гол в Монголии (28.05-16.09.1939 г.), а также в советско-финляндской («зимней») войне (1939-1940 гг.). Была подтверждена возможность приближения квалифицированной хирургической помощи к району боевых действий. Сделан вывод о необходимости организации СХП раненым. Хирурги убедились в целесообразности ПХО огнестрельных ран и
32
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
недопустимости наложения первичного шва. Был приобретен первый опыт организации заготовки и переливания крови на войне. Руководили хирургической работой в указанных боевых действиях ученики В.А. Оппеля: М.Н. Ахутин, С.И. Банайтис, И.А. Клюсс, В.И. Попов, а также другие сотрудники Военно-медицинской академии - Н.Н. Еланский, П.А. Куприянов.
В полной мере система этапного лечения раненых с эвакуацией по назначению была реализована в гигантском масштабе на фронтах Великой Отечественной войны 1941-1945 гг. Уже в июле 1941 г. были изданы первые «Указания по военно-полевой хирургии», которые явились официальным документом по организации хирургической помощи и лечению раненых на войне. Впервые в истории военной медицины официально устанавливались единые методы организации оказания хирургической помощи раненым на войне.
Дальнейшее совершенствование организации оказания хирургической помощи и лечения раненых осуществлялось под руководством начальника Санитарного управления Красной Армии (с августа 1941 г. - Главного военно-санитарного управления КА, с мая 1946 г. - Главного военно-медицинского управления ВС МО СССР) Е.И. Смирнова, Главного
хирурга |
Красной |
Армии Николая |
Ниловича |
Бурденко (1876-1946), |
его |
заместителей - |
Семена |
Семеновича Гирголава (1881-1957), |
В.Н. Шамова, В.С. |
Левита, хирургов- |
|||
инспекторов С.С. |
Юдина и В.В. Гориневской, главных хирургов фронтов и |
|||||
флотов Михаила |
Никифоровича |
Ахутина (1898-1948), Станислава |
Иосифовича |
|||
Банайтиса (1899-1954), Петра Андреевича Куприянова (1893-1964), Николая Николаевича Еланского (1894-1964), И.И. Джанелидзе, В.И. Попова, А.А. Вишневского, И.Д. Житнюка, М.С. Лисицина, П.Н. Напалкова, Б.А. Петрова, Е.В. Смирнова и др. (рис. 1.17-1.22).
Рис. 1.17. Николай Нилович Бурденко (1876-1946)
33
Рис. 1.18. Семен Семенович Гирголав (1881-1957)
Рис. 1.19. Михаил Никифорович Ахутин (1898-1948)
Рис. 1.20. Станислав Иосифович Банайтис (1899-1954)
34
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Рис. 1.21. Петр Андреевич Куприянов (1893-1964)
Рис. 1.22. Николай Николаевич Еланский (1894-1964)
В ходе войны были внесены усовершенствования во все разделы военно-полевой хирургии. Уточнены показания для ПХО и вторичной хирургической обработки (ВХО) ран, а также для наложения первичного шва, разработана техника закрытия ран вторичными швами. Большое внимание во время войны было уделено проблеме травматического шока у раненых. На фронте работали специальные противошоковые бригады и группы по изучению шока у раненых (М.Н. Ахутин, Н.Н. Еланский, В.И. Попов, А.Э. Асратян). При лечении шока и кровопотери впервые широко применялось переливание крови и кровезаменителей. В стране была создана служба крови для обеспечения раненых (В.Н. Шамов, Н.Н. Еланский, С.И. Банайтис, А.Н. Филатов). Для профилактики шока использовались новокаиновые блокады и местная анестезия методом «тугого ползучего инфильтрата» по А.В. Вишневскому. Применение транспортной иммобилизации и лечебных гипсовых повязок улучшило результаты лечения
35
огнестрельных переломов костей конечностей. Значительно улучшились по сравнению с прошлыми войнами исходы лечения раненных в голову, грудь, живот и таз.
Впервые были разработаны и внедрены организационные формы СХП раненым: нейрохирургической (Н.Н. Бурденко, В.Н. Шамов), торакоабдоминальной (П.А. Куприянов, С.И. Банайтис, С.С. Юдин), отоларингологической (В.И. Воячек), офтальмологической (Б.А. Поляк), стоматологической (Д.А. Энтин), урологической (А.П. Фрумкин, А.И. Васильев), травматологической (Н.Н. Еланский, Н.Н. Приоров, С.А. Новотельнов), ангиохирургической (Б.В. Петровский), легкораненым (В.В. Гориневская).
Основные результаты оказания помощи раненым были подведены в многотомном коллективном труде «Опыт Советской медицины в Великой Отечественной войне 19411945 гг.», изданном по постановлению Совета Министров СССР в 1955-1957 гг. и сохранившем значение до наших дней. Система этапного лечения раненых с эвакуацией по назначению, действовавшая во время Великой Отечественной войны, продемонстрировала высокую эффективность и стала основой организации лечения раненых на войне.Дивизионные медицинские пункты, которые развертывали медикосанитарные батальоны дивизий для оказания квалифицированной медицинской помощи раненым и больным, были центром хирургической работы на фронте. Оперируемость в них на завершающем этапе войны достигала 45-55%, причем до 70-90% вмешательств приходилось на долю ПХО ран. По сравнению с первой мировой войной результаты лечения раненых значительно улучшились: более чем вдвое снизилась летальность, почти в 2 раза возросло число раненых, возвращенных в строй.
В Великой Отечественной войне 1941-1945 гг. Советский Союз потерял убитыми 27 млн человек (в т.ч. около 9 млн военнослужащих). Санитарные потери ранеными составили более 15 млн человек. Летальность среди раненых составила 7,5%, возвращены в строй
72,3%.
Опыт отечественной военно-полевой хирургии, приобретенный в период второй мировой войны, составляет основу современных представлений об организации медицинской помощи и лечения раненых в крупномасштабной войне.
Вместе с тем развитие военно-полевой хирургии продолжалось, что вначале выразилось в изменении характера боевой патологии. В августе 1945 г. США применили против Японии ядерное оружие. В Хиросиме одномоментно погибли и получили поражения свыше 140 000 человек; в Нагасаки - 75 000 человек. Стало очевидным, что на смену существующим обычным видам оружия пришло качественно новое оружие массового поражения (ОМП). Принципиально новый вид боевой патологии, вызванный поражением ионизирующей радиацией в сочетании с ожогами и травмами, получил наименование - комбинированные радиационные поражения (КРП). Реальная возможность возникновения мировой термоядерной войны поставила задачу изучения этой патологии. В результате полигонных испытаний, большого числа экспериментальных исследований выдающимися советскими учеными Александром Николаевичем Беркутовым (рис. 1.23), Л.С.
Корчановым, М.Н. Фаршатовым, Г.Н. Цыбуляком, А.Ф. Цыбом был изучен патогенез лучевых поражений, особенности течения КРП [феномен взаимного отягощения (ФВО)], отработаны мероприятия по оказанию медицинской помощи раненым и пораженным при применении атомного оружия.
36
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Во время войн в Корее (1950-1953 гг.) и Вьетнаме (1964-1973 гг.) американскими войсками широко применялся напалм - возникла проблема лечения боевых ожогов огнесмесями и комбинированных механо-термических поражений (КМТП) (В.А. Долинин). Появились новые виды обычного оружия: шариковые бомбы, снаряды со стреловидными элементами, высокоскоростные пули уменьшенного калибра, боеприпасы объемного взрыва и др. Экспериментальные исследования позволили изучить особенности ранений, вызываемых этими видами оружия (А.Н. Максименков, Е.А. Дыскин, И.Г. Перегудов, Ю.Г. Шапошников, А.В. Алексеев, Л.Б. Озерецковский и др.).
Рис. 1.23. Александр Николаевич Беркутов (1906-1972)
Рис. 1.24. Илья Иванович Дерябин (1920-1987)
В период противостояния двух мировых государственно-политических систем («эпоха холодной войны») совместными усилиями организаторов военного здравоохранения (Д.Д. Кувшинский, А.С. Георгиевский, Н.Г. Иванов, И.А. Юров, О.С. Лобастов и др.) и военнополевых хирургов [Н.Н. Еланский, А.А. Вишневский, А.Н. Беркутов, Илья Иванович
37
Дерябин (рис. 1.24) и др.] продолжалось совершенствование организационных вопросов этапного лечения раненых в условиях ракетно-ядерной войны.
Однако, вторая половина ХХ и начало ХХI вв. вошли в историю как эпоха локальных войн и вооруженных конфликтов, что способствовало дальнейшему развитию военнополевой хирургии, поскольку условия оказания помощи раненым в них существенно отличаются от мировых войн.
1.3. СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ВОЕННО-ПОЛЕВОЙ ХИРУРГИИ
Содержанием современного - четвертого периода развития военно-полевой хирургии является разработка организации оказания хирургической помощи раненым в локальных войнах и вооруженных конфликтах, внедрение концепции ранней СХП.
За истекшие после второй мировой войны годы на планете произошло около 200 локальных войн и вооруженных конфликтов (в Корее, Вьетнаме, Алжире, Сирии, Эфиопии, Израиле, Аргентине, Индии, Иране, Афганистане, Ираке, Югославии, на Северном Кавказе и др.).
Особенности оказания хирургической помощи раненым в локальных войнах и вооруженных конфликтах.Боевые действия ведутся на ограниченной территории силами и средствами, имеющимися в мирное время. Ежесуточное поступление раненых на этапы медицинской эвакуации в локальных войнах и вооруженных конфликтах значительно меньше, чем в крупномасштабной войне. Благодаря эффективному использованию вертолетов для авиамедицинской эвакуации раненых, сроки их доставки на этапы медицинской эвакуации значительно сокращаются. Организационно в оказании медицинской помощи раненым выделяются 2 периода: период маневренных боевых действий и период рейдовых боевых действий войск, которые принципиально отличаются.
При рейдовом характере боевых действий медицинские части и ВГ развертываются стационарно, что значительно улучшает условия оказания медицинской помощи раненым
иобеспечивает возможность раннего оказания СХП. Применение относительно небольших воинских контингентов для ведения боевых действий при наличии мощных военно-медицинских ресурсов мирного времени позволяет постоянно использовать силы
исредства медицинского усиления, широко применять высокоэффективные технологии хирургии повреждений. Основной особенностью организации хирургической помощи раненым в локальных войнах и вооруженных конфликтах является сокращение многоэтапности с целью уменьшения сроков оказания СХП.
Локальные войны и вооруженные конфликты второй половины ХХ вв. - начала ХХI вв. унесли сотни тысяч человеческих жизней, но наиболее крупные из них одновременно послужили очередным толчком в развитии военно-полевой хирургии.
Особенности оказания помощи раненым в локальных войнах впервые проявились во время боевых действий американских войск в Корее (1950-1953 гг.) и, особенно, во Вьетнаме (1964-1973 гг.). В Корее за 3 года войны погибло 53 тыс. американских военнослужащих. Санитарные потери ранеными составили 103 тыс человек, летальность
38
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
среди раненых - 3,5%, возвращены в строй - 73,7%. Во Вьетнаме за 10 лет войны было убито 50 тыс американских военнослужащих. Санитарные потери ранеными составили 300 тыс человек, летальность среди раненых - 2,6%, возвращены в строй - 81,4%.
Вертолеты впервые применялись для эвакуации практически всех раненых. Госпитали ВС США развертывались на территории военных баз в сборных модулях и надувных палатках. Кроме того, вблизи побережья курсировали госпитальные судна. В госпиталях работали хирурги-специалисты с соответствующим оснащением, что позволяло оказывать специализированную хирургическую помощь большинству раненых уже через 30-40 мин после ранения. После оказания СХП раненых самолетами эвакуировали в ВГ на территории Японии и на континентальную часть США. Во время войны в Корее при лечении тяжелораненых в состоянии шока широко использовались переливания больших доз крови, что сопровождалось увеличением числа посттрансфузионных осложнений, особенно острой почечной недостаточности (ОПН).
Это способствовало стремительному развитию методики гемодиализа и привело к изменению тактики лечения травматического шока.
Организация оказания медицинской помощи раненым во вьетнамской войне оказалась столь эффективной, что на основе этого опыта в США была полностью перестроена система скорой медицинской помощи пострадавшим мирного времени. Благодаря ранней доставке раненых и специальной подготовке военных хирургов, во вьетнамской войне впервые широко применялось восстановление поврежденных артерий конечностей, что позволило снизить частоту послеоперационных ампутаций до 13,5% (во вторую мировую войну, когда производили перевязку артерий, было зарегистрировано 49,6% ампутаций). В период вьетнамской войны были впервые описаны патологические изменения в легких при тяжелых ранениях и массивной кровопотере («мокрое легкое» и др.). На основании этих данных впоследствии появились представления об «остром респираторном дистресссиндроме взрослых» (наиболее тяжелой форме поражения легких при травме), а затем и полиорганной недостаточности (ПОН) как новой методологии лечения тяжелых ранений и травм, альтернативной концепции травматического шока.
Особенностями войны в Афганистане (1979-1989 гг.) были неблагоприятные климатогеографические условия горно-пустынной местности, постоянное противодействие противника авиамедицинской эвакуации раненых путем применения переносных зенитноракетных комплексов, большое количество раненых от минно-взрывного оружия (до 30% санитарных потерь хирургического профиля), высокая частота опасных инфекционных заболеваний (встречались у 5-8% раненых). Возросла тяжесть боевой травмы, более чем у половины раненых наблюдались множественные и сочетанные ранения. Частота развития травматического шока составила 25%. За 9 лет войны в Афганистане погибло 14 427 советских военнослужащих. Санитарные потери ограниченного контингента советских войск ранеными составили 50 127 человек, летальность среди раненых - 4,7%, возвращены в строй - 82%.
Квалифицированная хирургическая помощь раненым советским военнослужащим в Афганистане оказывалась в медицинских ротах (медр) в Газни, Гардезе, Джелалабаде, Файзабаде, отдельных медицинских батальонах (омедб) в Баграме, Кабуле, Кундузе, Шинданде, гарнизонных ВГ в Кандагаре, Пули-Хумри, СХП - в МВГ (Кабул). Затем
39
раненые самолетами эвакуировались на территорию страны: в 340 ОВГ в г. Ташкенте и лечебно-профилактические учреждения Центра. Основная роль в организации оказания хирургической помощи раненым в Афганистане принадлежала Главному хирургу МО
СССР К.М. Лисицину, главным хирургам Туркестанского военного округа Е.А. Волку и В.П. Костенко, армейским хирургам П.Н. Зубареву, Э.В. Чернову, И.Д. Косачеву, Г.А. Костюку, А.В. Низовому.
В ходе войны в Афганистане отечественной медициной был накоплен значительный опыт в лечении современной боевой патологии. Впервые в широких масштабах использовалась авиамедицинская эвакуация раненых (рис. 1.25), что позволило в ранние сроки оказывать специализированную помощь большинству тяжелораненых.
Ввиду поступления большого количества раненых с МВР, эта тяжелая патология была детально изучена, разработаны пути снижения частоты осложнений и летальных исходов. При лечении огнестрельных переломов длинных костей впервые использовался внешний остеосинтез компрессионно-дистракционными аппаратами Г.А. Илизарова, у раненых с повреждением магистральных артерий впервые широко применялось временное внутрисосудистое протезирование. Были впервые изучены особенности лечения тяжелораненых, у которых, кроме ранения, развились инфекционные заболевания (гепатит, брюшной тиф, малярия и др.). Накопленный опыт лечения раненых явился основой для издания в 1988 г. «Указаний по военно-полевой хирургии МО СССР», впервые учитывавших особенности оказания хирургической помощи в локальных войнах.
Рис. 1.25. Погрузка раненых в санитарный вертолет Ми-8 (Афганистан) Лечебно-профилактические учреждения, развернутые сначала в палатках (рис. 1.26 цв. илл.), а уже на 3-4-й годы войны - в сборно-щитовых модулях (рис. 1.27 цв. илл.), были хорошо оснащены и оказывали хирургическую помощь тяжелораненым, доставляемым вертолетами в среднем через 6 час после ранения. Поскольку возникали частые перерывы авиамедицинской эвакуации раненых, широкое распространение получило выдвижение специализированных групп медицинского усиления в стационарно развернутые омедб (омедр) и гарнизонные ВГ вблизи районов интенсивных боевых действий. Успешный опыт оказания такой помощи позволил сформулировать концепцию неотложной СХП (Нечаев Э.А., Брюсов П.Г., Ерюхин И.А., 1993 г.), основанную на выдвижении
40
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/