3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Военно_полевая_хирургия_Учебник_Е_К_Гуманенко_2015
.pdf
полость постепенно угасает, оставляя после себя постоянный раневой канал, или так называемую «постоянную полость».
Временная пульсирующая полость - важнейшее понятие в раневой баллистике высокоскоростных РС. Из возникновения и существования полости вытекают практически все биологические феномены огнестрельной раны. Для регистрации ВПП в органах и живых тканях, а также в таких имитаторах, как желатин, используются импульсная (микросекундная) рентгенография (рис. 3.17.) или скоростная киносъемка, которая позволяет регистрировать в прозрачных желатиновых блоках динамику образования ВПП (рис. 3.18).
На скоростных кинограммах видно, что при стрельбе устойчивыми пулями (калибра 7,62 и 11,43 мм) ВПП имеет цилиндрическую, а при стрельбе неустойчивыми 5,45 мм и 5,56 мм пулями - воронкообразную форму, широким основанием обращенную к выходному отверстию. При ранениях стальными шариками, кубиками, осколками произвольной формы наибольшая величина ВПП наблюдается в области входного отверстия. Эти различия формирования ВПП связаны с особенностями распределения кинетической энергии по ходу раневого канала: при ранении устойчивыми пулями - равномерно по ходу канала; при ранении неустойчивыми пулями максимум затраченной энергии приходится на вторую половину раневого канала; при ранении стальными шариками максимальный расход энергии совершается в первой половине раневого канала.
Рис. 3.17. Импульсные рентгенограммы: а - формирование ВПП в блоке из 20% желатина при выстреле 5,45мм пули из автомата АК-74 со скоростью 900 м/с; б -стадия максимального развития ВПП (t ≈1,5-1,8 мс) ; в - конусообразный канал - постоянная полость, в стенках которой имеются глубокие трещины и мелкие надрывы желатина
91
Рис. 3.18. Особенности конфигурации ВПП, образующейся в желатиновых блоках (ЖБ) на скоростных кинограммах: 1 - при стрельбе различными пулями; 2 - при стрельбе стальным шариком диаметром 6,0 мм
Между баллистическими параметрами (потерей кинетической энергии РС, объемом ВПП) и размерами деструктивных изменений тканей в огнестрельной ране существует прямая связь. Решающей величиной в раневой баллистике является не кинетическая энергия РС при встрече с целью, а та ее часть, которая затрачивается при ранении на преодоление силы сопротивления живых тканей. Объем ВПП пропорционален потере энергии РС и выражается зависимостью:
Wвпп = αΔЕ , где:
Wвпп - объем ВПП, Е - потеря кинетической энергии, α - коэффициент пропорциональности.
Пульсации ВПП, проявляющиеся в периодическом сжатии и растяжении тканей, продуцируют волны давления, которые и формируют так называемый «боковой удар» пули. Они способны вызвать морфофункциональные изменения не только в стенках раневого канала, но - при тяжелых ранениях - и на значительном удалении за пределами раны, формируя контузионные (дистантные) повреждения органов и тканей.
4-й фактор - воздействие вихревого следа (турбулентного потока частиц тканей), возникающего позади РС. Субатмосферное давление в ВПП, а также ее пульсация при
92
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
открытом сообщении через входное отверстие раневого канала с внешней средой, приводят к аспирации инородного материала в раневой канал и его загрязению. Вследствие воздействия этого фактора, а также воздействия вихревого следа, в рану всасываются частицы одежды, почвы, микроорганизмы с окружающей кожи и пр.
3.5.2. Морфология и особенности огнестрельной раны
В результате действия перечисленных факторов образуется огнестрельная рана, имеющая входное, выходное (при сквозном характере ранения) отверстия и раневой канал.
Раневой канал огнестрельной раны часто имеет сложную, неправильную форму и контуры, что объясняется двумя механизмами: изменением траектории движения РС в тканях вследствие соприкосновения его с плотными образованиями, например, костями, сухожилиями (первичные девиации); различной сократимостью разнородных и даже однородных тканей (вторичные девиации).
В соответствии с морфологическими и функциональными изменениями, а главное, в интересах лечебной тактики в пределах раневого канала выделяются 3 зоны огнестрельной раны, впервые описанные М. Борстом в 1925 г. (рис. 3.19, 3.20).
Рис. 3.19. Схема зон раневого канала огнестрельной раны при сквозном пулевом ранении бедра с переломом кости; виден раневой канал, стенками которого является зона первичного некроза, вокруг - зона формирования вторичного некроза
93
Рис. 3.20. Ранение кишки (а) и легкого (б) в эксперименте 5,45 мм пулей из автомата АК74 (гистологический препарат): 1 - зона раневого дефекта, 2 - зона первичного некроза, 3 - зона молекулярного сотрясения тканей с очагами вторичного некроза, 4 - контузия пристеночного участка легкого
1-я - зона раневого дефекта - образуется в результате прямого действия РС. Она представляет собой неправильной формы извилистую щель, заполненную раневым детритом, кровяными сгустками, инородными телами, костными осколками при повреждении костей. Эта зона является ориентиром при определении направления выполнения ПХО, а ее содержимое подлежит тщательному удалению.
2-я - зона первичного некроза - возникает в результате действия всех факторов образования огнестрельной раны. Это ткани, прилежащие к зоне раневого дефекта и полностью утратившие жизнеспособность. Мертвые ткани должны быть полностью иссечены и удалены во время ПХО.
3-я - зона вторичного некроза (зона «молекулярного сотрясения» по Н.И. Пирогову 14) -
формируется в результате действия энергии бокового удара и образования ВПП. Она имеет мозаичный характер по выраженности морфологических проявлений, их размерам, протяженности и глубине расположения от зоны раневого дефекта. Макроскопически эти изменения характеризуются очаговыми кровоизлияниями, пониженной кровоточивостью и яркостью тканей; микроскопически - нарушением микроциркуляции в виде спазма или паретической дилятации мелких сосудов, стазом форменных элементов, деструкцией клеток и внутриклеточных структур. Вторичный некроз - процесс, развивающийся в динамике (до нескольких суток) и зависящий от условий жизнедеятельности тканей в ране. Следовательно, основной задачей лечения применительно к этой зоне является недопущение прогрессирования вторичного некроза путем создания благоприятных условий для заживления раны.
94
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
14 «Что особливо отличает в моих глазах действие огнестрельного снаряда на ткани, это молекулярное сотрясение, которое он им сообщает; его границы и степень мы никогда не в состоянии определить точно». Н.И. Пирогов (1865 г.)
Механизмы образования вторичного некроза сложны и до конца не изучены. Имеют значение ишемия из-за выраженных нарушений микроциркуляции, избыточный протеолиз вследствие прямого повреждения структур клеток и ишемического повышения проницаемости клеточных мембран, ударно-волновое повреждение субклеточных структур.
Огнестрельная рана отличается от ран другого происхождения (колотых, резаных, рубленых) следующими особенностями:
•обширностью зоны некротических тканей вокруг раневого канала (первичный некроз);
•образованием новых очагов некроза в ближайшие часы и дни после ранения (вторичный некроз);
•неравномерной протяженностью поврежденных и омертвевших тканей за пределами раневого канала вследствие сложности его архитектоники (первичные и вторичные девиации);
•частым наличием в раневом канале и окружающих тканях инородных тел - деформированных пуль, осколков, обрывков тканей, одежды и др.
3.5.3. Общие и местные реакции организма на огнестрельную травму
В ответ на ранение организм мобилизует общие и местные защитные реакции, направленные на заживление раны, что составляет суть раневого процесса.
Общие защитные реакции протекают в 2 фазы.
Первая фаза - катаболическая. Она характеризуется повышенным выбросом в кровь адреналина, норадреналина и глюкокортикоидов, повышением агрегационных свойств тромбоцитов и процессов внутрисосудистого свертывания крови. В результате происходит спазм периферических мышечных и висцеральных сосудов, усиливается распад белков, жиров и углеводов, снижается проницаемость сосудистой стенки и клеточных мембран. Таким образом, в первой фазе реализуется комплекс защитноприспособительных (адаптивных) реакций, направленных на выживание организма в экстремальной ситуации: спазм периферических сосудов обеспечивает централизацию кровообращения; спазм легочных посткапиллярных сосудов, замедляя легочный кровоток, повышает насыщаемость эритроцитов кислородом; повышенная свертываемость крови, наряду с генерализованным вазоспазмом, способствует остановке кровотечения; распад белков, жиров и углеводов обеспечивает организм энергией; понижение проницаемости сосудистой стенки и клеточных мембран снижает интенсивность воспалительной реакции. В неосложненных случаях катаболическая фаза продолжается 1-4 сут.
Вторая фаза - анаболическая. Она характеризуется снижением концентрации адаптивных гормонов, нормализацией системы свертывания крови, активизацией факторов иммунной защиты организма, повышением уровня гормонов, обеспечивающих пластические
95
процессы: соматотропного гормона, инсулина, тестостерона и минералокортикоидов. В результате этого нормализуются периферическое кровообращение и микроциркуляция, обмен веществ; стимулируются процессы, обеспечивающие регенерацию и заживление раны. В неосложненных случаях анаболическая фаза начинается с 4-5 сут. и продолжается в течение 10-14 дней.
При тяжелом течении раневого процесса, в случаях развития ранних осложнений, катаболическая фаза затягивается, что в наиболее тяжелых случаях приводит к истощению защитных сил организма и смерти. При развитии поздних осложнений возникает второй пик катаболической фазы, который в зависимости от эффективности лечения переходит либо в анаболическую фазу и выздоровление, либо в состояние, именуемое раневым истощением.
Местные защитные реакции в огнестрельной ране реализуются в тканях, сохранивших жизнеспособность, то есть в зоне развивающегося вторичного некроза. При этом зона раневого дефекта, вследствие первичного микробного загрязнения, становится местом формирования раневой микрофлоры, а зона первичного некроза - тем морфологическим субстратом, на который направлено, с одной стороны, действие микроорганизмов, а с другой - действие защитных факторов макроорганизма. Отсюда становится понятным,
что характер и эффективность местных реакций определяются как степенью жизнеспособности тканей третьей зоны, так и масштабами некроза второй зоны огнестрельной раны.
В динамике местных реакций выделяются 4 фазы.
1-я фаза - сосудистых реакций. Первонача л ьно она проявл яется спазмом артериол, капилляров и венул, тромбообразованием в результате активации системы свертывания крови. В последующем спазм сменяется паретическим расширением мелких сосудов, стазом форменных элементов. Возникает гипоксия тканей и ацидоз. При благоприятных условиях микроциркуляция восстанавливается и наступает вторая фаза; при неблагоприятных - формируются очаги некрозов.
2-я фаза - очищения раны. Умеренный ацидоз, высвобождение и активизация внутриклеточных ферментов поврежденных тканей, повышенное выделение тучными клетками гистамина и серотонина на поверхности эндотелия сосудистой стенки, образование малых пептидов в тканях в результате активации протеолиза и калликреинкининовой системы приводят к вазодилятации, повышению осмотического давления в тканях, повышению проницаемости стенок сосудов - происходит выход жидкой части крови из сосудов в ткани, развивается травматический отек. Биологическое и клиническое значение его заключается в спонтанной остановке кровотечения из мелких сосудов и очищении раны за счет вытеснения из раневого канала раневого детрита, кровяных сгустков и инородных тел. Эти процессы называются первичным очищением раны. При ранениях, наносимых РС с небольшой кинетической энергией, травматический отек обеспечивает самостоятельную санацию раны, способствует сближению ее краев и заживлению. Подобное течение раневого процесса наблюдается и при более тяжёлых ранениях при условии своевременной и правильно выполненной хирургической обработки раны.
96
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
При ранениях, сопровождающихся обширным повреждением тканей, в ране развивается целый ряд явлений, направленных на расплавление и отторжение нежизнеспособного тканевого субстрата первичного некроза. В целом они укладываются в два биологических процесса. Во-первых, нежизнеспособные ткани расплавляются, поглощаются и выводятся из организма с участием местных защитных сил посредством фагоцитоза и внутриклеточного переваривания с последующей гибелью самих фагоцитов. Во-вторых, расплавление нежизнеспособных тканей осуществляется экзогенными факторами бактериального происхождения - гиалуронидазой, стрептокиназой, коллагеназой и другими путем их протеолиза.
Параллельно с лизисными процессами, нейтрофильные лейкоциты, лимфоциты, моноциты и другие клетки формируют демаркационный вал, разделяющий жизнеспособные ткани и продукты распада мертвого субстрата.
Таким образом, в результате действия процессов расплавления нежизнеспособные ткани превращаются в жидкий субстрат - гной. Биологическое и клиническое значение этих процессов сводится к удалению нежизнеспособных тканей из огнестрельной раны путем перевода их в жидкое состояние. Они называются вторичным очищением раны.
«Течение раневого процесса через этап вторичного очищения типично для огнестрельных ранений. Нагноение раны при ее хорошем дренировании является клиническим проявлением вторичного очищения, а не осложнением» (И.В. Давыдовский).
В то же время, скопление гноя в замкнутых пространствах в виде абсцессов, затеков, флегмон является механизмом развития местной гнойной инфекции и считается инфекционным осложнением. Поэтому основной задачей хирургического лечения огнестрельных ран, наряду с рассечением и иссечением нежизнеспособных тканей, является обеспечение наилучшего оттока раневого экссудата и гнойного отделяемого.
Взаимоотношения микроорганизмов, находящихся в огнестрельной ране, с организмом раненогоопределяются следующими положениями.
•Огнестрельная рана, как и любая другая, всегда первично загрязнена микробами. Микробное загрязнение раны - процесс внедрения микроорганизмов в рану вместе с РС.
•В результате явлений антагонизма и синергизма в ране формируется микробная ассоциация, способная вегетировать и размножаться - раневая микрофлора. Она существует в любой огнестрельной ране и способствует ее вторичному очищению, с одной стороны, и является потенциальным источником раневой инфекции - с другой.
•Раневая инфекция - новый этиопатогенетический процесс в течении травматической болезни, обусловленный проникновением микроорганизмов за пределы очагов некроза в жизнеспособные ткани, окружающие рану.
3-я фаза - регенерации. Она характеризуется развитием грануляционной (молодой соединительной) ткани, которая формируется в виде очагов на стенках и дне раны с последующим заполнением всего раневого дефекта. Основу грануляционной ткани составляет сосудистая сеть, которая образуется методом почкования из поврежденных кровеносных сосудов, и расположенные между капиллярами фибробласты. Последние
97
обладают высокой функциональной активностью в образовании коллагеновых волокон. Важную роль в образовании соединительной ткани также играют тучные клетки, макрофаги и плазматические клетки.
4-я фаза - рубцевания и эпителизации. Рубцевание (созревание соединительной ткани) осуществляется путем прогрессивного уменьшения в грануляционной ткани сосудов, фибробластов, макрофагов, тучных клеток с одновременным увеличением коллагеновых волокон. В результате грануляционная (соединительная) ткань становится плотной и грубой - формируется рубец, заполняющий рану. Такой процесс называетсязаживлением от рубцевания. Параллельно рубцеванию происходит процесс эпителизации. Источниками регенерации эпителия являются клетки базального слоя кожи и слизистых оболочек, активно синтезирующие ДНК. Этот процесс называется заживлением от эпителизации.
При небольших ранах и ранах, закрытых первичным либо отсроченным швами типично заживление от эпителизации. При обширных ранах и ранах, заживающих вторичным натяжением (через нагноение), типичным является заживление через рубцевание. Для предотвращения грубых функциональных дефектов, возникающих в результате обезображивающих рубцов, показано своевременное наложение ранних и поздних вторичных швов.
Контрольные вопросы:
1.Назовите определение Междунородного гуманитарного права, его принцип и критерии.
2.Охарактеризуйте основные группы современного огнестрельного оружия.
3.Назовите предназначение кинетического нелетального оружия.
4.Назовите предназначение современных средств индивидуальной бронезащиты и особенности их устройства.
5.Дайте определение раневой баллистики. За счет чего обеспечивается устойчивое движение пули в воздухе?
6.Чем характеризуются повреждающие свойства РС?
7.Перечислите и дайте краткую характеристику факторов механизма образования огнестрельной раны.
8.Перечислите основные отличия огнестрельной раны от других ран.
9.Назовите фазы местных защитных реакций в огнестрельной ране.
98
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
ГЛАВА 4 БОЕВАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ПАТОЛОГИЯ. ВЕЛИЧИНА И СТРУКТУРА САНИТАРНЫХ ПОТЕРЬ ХИРУРГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ. ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА РАН
4.1. ОПРЕДЕЛЕНИЕ, ТЕРМИНОЛОГИЯ И КЛАССИФИКАЦИЯ СОВРЕМЕННОЙ БОЕВОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ
К боевой хирургической патологии относятся огнестрельные и неогнестрельные травмы, поражения различными видами ОМП, которые определяются как боевая хирургическая травма. К ней также относятсязаболевания хирургического профиля (острые заболевания органов живота, острые гнойно-инфекционные заболевания и др.). Лечение хирургических заболеваний в боевой обстановке имеет особенности медико-тактического характера.
Раненые, пораженные и больные военнослужащие (международный термин - комбатанты) с боевой хирургической патологией являются составными частями военно-медицинской категории, определяемой как санитарные потери хирургического профиля.
В военно-медицинской терминологии используются следующие понятия:
•раненый - военнослужащий, получивший огнестрельную либо неогнестрельную травму;
•пораженный - военнослужащий, получивший поражение в результате воздействия ядерного, термического, химического или биологического оружия;
•больной - военнослужащий, у которого возникло какое-либо заболевание.
В отношении гражданского населения (некомбатантов) с любым видом боевой хирургической патологии (кроме заболеваний) используется понятие пострадавший (с огнестрельным ранением, взрывной травмой, с комбинированным поражением).
Основными понятиями в военно-полевой хирургии являются: повреждение, рана, травма,
ранение, последствия травм, осложнения травм.
Повреждение - результат воздействия РС, поражающих факторов или окружающих предметов на ткани, органы или системы человеческого организма. Повреждение имеет локальные морфологические проявления в виде сотрясений, ушибов, сдавлений, вывихов, переломов, ран, разрушений, отрывов, ожогов, отморожений, а также нарушений различного уровня, обусловленных радиационными, химическими и другими воздействиями. Повреждение - это морфологический субстрат травмы (ранения) и, следовательно, основной структурный элемент всех классификаций.
Рана - частный вид повреждения, обязательным компонентом которого является нарушение целостности кожного покрова или слизистых оболочек на всю их толщину, а часто - и повреждение глубже расположенных тканей и органов. При воздействии огнестрельного оружия возникают огнестрельные раны; при воздействии холодным оружием - колотые, резаные, колото-резаные, рубленые раны; при других формах воздействия возникают рваные, ушибленные, рвано-ушибленные, скальпированные, укушенные и прочие раны.
99
Травма - общий результат взаимодействия человеческого организма с факторами окружающей среды в экстремальных ситуациях при конкретных условиях внешней среды и оказания медицинской помощи.Патофизиологическим выражением такого взаимодействия (травмы) являются типовые патологические процессы, а клиническим проявлением - симптомы и синдромы. Категории «повреждение« и «травма» соотносятся как частное и целое: повреждений бывает несколько, а травма всегда одна. Понятие «травма» обязательно включает в себя 2 компонента: повреждение (стабильный морфологический компонент) исостояние раненого (изменяющийся функциональный компонент).
Ранение - частный вид травмы, морфологическим компонентом которого является рана. В зависимости от причины и механизма образования ран выделяются огнестрельные, минно-взрывные, колото-резаные и другие виды ранений.
Ближайшие последствия травм - это патологические процессы, возникающие в результате травмы и связанные с ней причинно-следственными отношениями. Ближайшие последствия травм вызваны нарушениями структуры и функции поврежденных органов и систем, кровотечением, ишемией, поступлением в кровь биологически активных веществ и продуктов повреждения тканей. Когда повреждаются жизненно важные органы и системы либо их структурные элементы (стволовой отдел головного мозга, верхние дыхательные пути, сердце, легкие, паренхиматозные органы или крупные кровеносные сосуды), эти патологические процессы становятся опасными для жизни и называются жизнеугрожающими последствиями травмы.
Жизнеугро-жающие последствия травмы развиваются в ближайшие минуты после травмы, характеризуются стремительным развитием и вызывают гибель раненых, если не будет оказана своевременная медицинская помощь. Наиболее типичными из жизнеугрожающих последствий травмы являются: асфиксия, наружное или внутреннее кровотечение, сдавление головного мозга, тампонада сердца, напряженный и открытый пневмоторакс. Характерной особенностью жизнеугрожающих последствий травм является недостаточность защитно-приспособительных возможностей организма для их самостоятельного устранения. Поэтому на всех этапах медицинской эвакуации жизнеугрожающие последствия травм должны активно выявляться и своевременно устраняться.
Осложнения травм также обусловлены травмой, но, в отличие от ближайших последствий травм, они развиваются позднее (3-12-е сут) и имеют собственные этиопатогенетические и клинические характеристики. Осложнения травм делятся на неинфекционные (жировая эмболия, тромбоэмболия, острая кишечная непроходимость и др.) и инфекционные (местные, висцеральные и генерализованные ИО).
Классификация боевой хирургической травмы с учетом обозначенных определений и понятий представлена на схеме (рис. 4.1).
Неогнестрельные травмы возникают при воздействии на человеческий организм предметов окружающей среды в экстремальных ситуациях либо неогнестрельного оружия. Они делятся на неогнестрельные механические травмы и неогнестрельные ранения.
100
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/