3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Obschaya_khirurgia_ozhogi

провода.

Включение человека в цепь электрического тока может быть однопо-

люсным или двухполюсным. Чаще случается первый вариант, когда постра-

давший прикасается телом к одному полюсу.

Источник электричества может быть природный (молния) и искус-

ственный (созданный человеком).

Патогенез: характер и степень тяжести электротравмы зависит от це-

лого ряда факторов:

1.вида тока;

2.силы тока и напряжения;

3.длительности воздействия тока;

4.пути прохождения электротока в организме человека;

5.сопротивления тканей в месте контакта с источником электричества.

В зависимости от величины напряжения тока электротравму делят на:

•Низковольтную (когда напряжение не превышает 1000 В);

•Высоковольтную (свыше 1000 В);

•Сверхвысоковольтную (десятки и даже сотни киловольт).

Для электротравмы характерно в ряде случаев сочетание общих и местных поражений. Электричество напряжением до 40В, как правило, не вызывает смертельных поражений. В принципе постоянный ток менее опа-

сен, чем переменный, особенно в диапазоне 110-240В. Действие переменного тока зависит от частоты, так низкочастотные токи (50 – 60 Гц) более опасны,

чем высокочастотные и в 3 – 5 раз опаснее, чем постоянный ток того же напряжения и силы. При действии постоянного тока судорожные сокращения мышц зачастую отбрасывают пострадавшего от источника электротока. При поражении низкочастотным переменным током тонический мышечный спазм верхней конечности приводит зачастую к тому, что пострадавший длитель-

ное время судорожно сжимает источник тока. В целом, чем выше сила тока и напряжения, тем тяжелее электротравма. В зависимости от напряжения и си-

лы тока наблюдаются различные степени ожога вольтовой дугой: от незначи-

51

тельной гиперемии до коагуляции и обугливания тканей. Под термином

«вольтовая дуга» понимают перемещение электрического заряда по воздуху на расстояние от нескольких сантиметров до метра от источника тока с высо-

ким напряжением в несколько киловольт. Возникающие при этом локальные ожоги ограниченны по площади, но вместе с тем распространяются на боль-

шую глубину. Температура во время прохождения заряда от вольтовой дуги обычно составляет в среднем от 2000 до 4000, а в некоторых случаях до

20000 градусов. Возникновению дугового контакта способствует повышен-

ная влажность воздуха. Воздействием тока большой силы и высокого напря-

жения опасны также и лучевым поражением, и взрывной волной. Известны случаи травматического отрыва конечностей при электротравме. Чрезмерно высокие напряжения и сила тока, как правило, вызывают необратимые изме-

нения в организме, и пострадавший гибнет в считанные секунды на месте происшествия. Действие тока на организм приводит либо к нарушениям фи-

зиологических функций организма (мышечные сокращения и судороги, фиб-

рилляция желудочков сердца, остановка дыхания в следствие поражения ды-

хательного центра и паралича мышц и т.д.); либо к возникновению местных термических и электрохимических повреждений (ожоги кожи, слизистых оболочек, глубжележащих мягких тканей и т.д.). Однако, известно, что в ряде наблюдений токи высокого напряжения не приводят к смерти пострадавшего из-за того, что в местах контакта вследствие выделения большого количества тепловой энергии происходит обугливание тканей, приводящее к резкому повышению их сопротивления.

В патогенезе электротравмы значительную роль играет путь прохож-

дения электротока. Путь тока через тело называют «петлей тока». Наиболее типичны следующие варианты: 1). одна рука, 2). рука-рука, 3). рука-голова,

4). рука-нога, 5). голова-нога, 6). голова-обе ноги, 7). одна нога, 8). нога-нога,

9). рука-обе ноги, 10). обе руки-обе ноги, 11). голова, 12). обе руки-нога. Са-

мый опасный вариант — полная петля (две руки — две ноги) или «левая рука

– правая нога», в этих случаях ток неизбежно проходит через легкие, сердце

52

и другие жизненно важные органы обладающие наименьшим сопротивлени-

ем через сердце, что может вызвать нарушение их работы. Прохождение электрического тока по различным путям в некоторой степени условно. Даже при одной и той же «петле» ток в организме может продвигаться по ряду па-

раллельных проводников с различным сопротивлением и ответвлениями (за-

кон Кирхгофа), хотя главный поток тока идет от места его входа к месту вы-

хода.

В развитии ожогов важную роль играет электрическое сопротивление тканей и прежде всего кожи. Проходя через любой проводник, электриче-

ский ток нагревает его. Количество выделяющегося тепла можно рассчитать по уравнению Джоуля: Q = I²RT, где Q – количество тепла (Дж); I – сила тока

(А); R – сопротивление (Ом); Т – время прохождения тока (сек.). Сухая непо-

врежденная кожа обладает достаточно большим сопротивлением (20000 – 30000 ом/см²), тогда как сопротивление влажной или поврежденной кожи, а

так же слизистых гораздо ниже (500 ом/см²). Высокое электрическое сопро-

тивление здоровой сухой кожи обусловливает значительное выделение тепла при прохождении электрического тока и возникновение ожогов с обгоранием и обугливанием в местах его входа и выхода. Следует отметить, что при напряжении до 60В здоровая кожа не повреждается, а ее сопротивления ока-

зывается достаточным для защиты внутренних сред организма. Обычный бытовой электроток (110 – 120В) способен вызвать «пробой» кожи (электро-

метки) и оказывает общее воздействие на организм. Ожоги при электротрав-

ме чаще не распространяются на глубжележащие ткани (нервы, мышцы, со-

суды и т.д) потому что они имеют меньшее сопротивление. Однако и ряд тканей организма (жир, кости, сухожилия) обладают несколько большим со-

противлением, чем окружающие структуры, что также может определить объем поражения. В случае низкого сопротивления кожи обширных ожогов не будет, однако возможно развитие поражений общего характера, вплоть до смертельного исхода.

53

Поражение человека разрядом атмосферного электричества (удар мол-

нии), в большинстве случаев заканчивается гибелью пострадавшего. Напря-

жение тока в молнии достигает миллиона вольт, сила тока - сотни тысяч ам-

пер, а длительность разряда составляет доли секунды. Основными поражаю-

щими факторами молнии являются: электрический ток сверхвысокого напряжения; ударная волна; мощный световой импульс и звуковая волна

(гром). На коже пострадавшего отмечаются знаки тока (фигура молнии)

имеющая причудливую форму (ветвящуюся, извилистую и т.д.) и значитель-

ную протяженность. Часто встречаются точечные знаки тока, напоминающие ранения дробью.

Классификация электротравм по степени тяжести:

I степень - кратковременные судорожные сокращения мышц без потери сознания;

II степеньсудорожные сокращения мышц с потерей сознания, но с со-

хранением дыхания и функции сердца;

III степеньпотеря сознания и нарушение сердечной деятельности и/или дыхания;

IV степень - моментальная смерть

Диагностика электротравмы.

Клиническая картина электротравмы складывается из анемнестических данных, полученных от самого пострадавшего или от очевидцев происше-

ствия. На коже выявляются следы контакта с источником электричества – электрометки (глубокий ожог вольтовой дугой малой площади). При осмотре больного выявляются, прежде всего, признаки нарушения сердечной дея-

тельности: тахикардия, лабильное АД, нарушения сердечного ритма. При электротравме обязательно выполняется ЭКГ, где довольно часто регистри-

руются аритмии.

Оказание медицинской помощи

54

Неотложная помощь:

1. прекратить действие электрического тока, отключив больного от электрической цепи. Для этого необходимо сбросить электронесущие прово-

да при помощи предметов из диэлектрика или отключить электропитание.

Оказывающий помощь должен защититься от воздействия тока, надев элек-

тромонтажные резиновые перчатки, обернув руки сухой плотной тканью,

встать на резиновый коврик (кусок любой толстой резины), чтобы исключить контакт с землей;

2. пострадавший укладывается на спину и освобождается от стесня-

ющей его одежды;

3. при остановке кровообращения – проводить стандартные реани-

мационные мероприятия (закрытый массаж сердца, искусственное дыхание);

4. при отсутствие сознания – пункция или катетеризация перифери-

ческой вены, инфузия гемокорректоров реологического действия, кристалло-

идов с гепарином – 50 ЕД/ кг массы тела;

5. при возникновении судорожного синдрома вводится седуксен, ре-

ланиум, сибазон в дозе 0,2 -0,3 мг/кг массы тела. Повторное введения этих препаратов возможно при продолжающемся судорожном синдроме через 5 - 10 мин;

6. при систолическом артериальном давлении ниже 80 мм.рт.ст. по-

казано внутривенное введение допмина и глюкокортикоидов в количестве достаточном для поддержания уровня АД на уровне 90 – 100 мм.рт.ст;

7. транспортировка пострадавших производится только лежа.

8. динамическое наблюдение за больным (сердечный ритм, уровнем АД, частотой пульса, и дыхания).

Пострадавшие от электротравмы всегда госпитализируются в отделение ре-

анимации и интенсивной терапии для дальнейшего наблюдении и лечения.

Осложнениями электротравмы являются:

•функциональная или органическая стенокардия;

55

•инфаркт миокарда;

•стойкие нарушения ритма;

•термические поражения спинного и головного мозга, периферических нервов;

•комбинированные травмы.

Химические ожоги

Истинными химическими ожогами следует считать поражения ве-

ществами, способными в короткие сроки вызывать омертвение тканей. Хи-

мические ожоги возникают при воздействии на кожу и слизистые оболочки концентрированных кислот, щелочей, солей тяжелых металлов и некоторых газов, боевых отравляющих веществ кожно-нарывного действии. При хими-

ческих ожогах характер поражения зависит от вида химического соединения,

его концентрации и времени экспозиции. При воздействии кислотами и со-

лями тяжелых металлов происходит коагуляция белка и развивается коагуля-

ционный (сухой) некроз. При этом быстро образуется плотный струп, пре-

пятствующий глубокому проникновению химического реагента. Такие ожоги часто бывают поверхностными.

При воздействии на ткани серной кислоты происходит выделение теп-

ла, поэтому поражение часто имеет характер термохимического. Струп быва-

ет бело-серого цвета, впоследствии приобретает темно-красную окраску.

Азотная кислота поражает кожу больше, чем серная кислота, она силь-

но дымит на воздухе, выделяя пятиокись азота с образованием бурого тума-

на, что приводит к возникновению ингаляционных поражений. Образуется струп зеленовато-желтого цвета.

Соляная кислота в технических концентрациях образует некрозы, в бо-

лее слабых концентрациях вызывает серозное воспаление с образованием по-

явлением пузырей. Возможно развитие ингаляционных травм.

“Царская водка” (смесь соляной и азотной кислот) обладает резко вы-

раженной прижигающей активностью, по своему действию ближе к азотной

56

кислоте. Также часты химические ожоги фосфорной, плавиковой кислотами и производными хромовой кислоты.

При контакте с щелочами, благодаря их способностью связываться с белками и омылять жиры, развивается колликвационный (влажный) некроз.

Формируется мягкий струп, не мешающий проникновению щелочи в глубь тканей. Ожоги щелочью глубокие и быстро подвергаются инфицированию и протекают более тяжело, чем ожоги кислотой.

Развитие ожогов возможно при попадании на кожу и слизистые прочих ед-

ких веществ: ангидриды кислот, галоиды (фтор, хлор, бром, йод), мышьяк и его соединения, нитраты и нитриты, соединение хлора с оловом и сурьмой,

перманганат калия, препараты йода и др.

При химических ожогах возможно токсическое действие на внутренние ор-

ганы. При ожогах солями ртути может возникнуть почечная недостаточ-

ность.

Лечение. Большое значение имеет правильно оказанная первая помощь.

Следует придерживаться следующих принципов:

•при попадании на кожу химикатов необходимо промыть пора-

женный участок кожи проточной водой в течение не менее чем 15 – 20 ми-

нут. Более длительно следует промывать ожоги, вызванные кислотами (30-60

мин.), а при ожогах щелочами - несколько часов. Промывание раны необхо-

димо продолжать до уменьшения чувства боли и жжения. Одежда, пропи-

танная химическим веществом, должна быть сразу же удалена. Одежду необ-

ходимо снимать осторожно, чтобы оказывающий помощь не получил ожоги.

Если химическое вещество твердое или пудрообразное, то перед промывани-

ем его следует стряхнуть. Существуют исключения, когда немедленное про-

мывание водой не целесообразно и даже опасно. При ожогах негашенной из-

вестью необходимо сначала сухим, механическим путем удалить остатки из-

вести и только после этого приступать к длительному промыванию ожога,

так как, негашенная известь при соединении с водой вызывает химическую реакцию с выделением тепла, что может привести еще и к термическим ожо-

57

гам. При соединении с водой воспламеняются алюминийорганические со-

единения (триэтилалюминий, дитэтилалюминийгидрид). Кожу, пораженную серной кислотой, перед промыванием желательно просушить сухой тканью,

так как при соединении серной кислоты с водой выделяется тепло, способное усугубить травму.

•при химических ожогах местно не используются нейтрализую-

щих веществ, в этих случают наступающие химические реакции могут про-

текать с высвобождением тепла, что может дополнительно повредить ткани;

• при образовании сухого или влажного некрозов при химических ожогах вне зависимости от повреждающего химического фактора (соли, кис-

лоты, щелочи) они лечатся с соблюдение правил, предусмотренных в общей хирургии и комбустиологии.

Ботанические ожоги

Ботанические ожоги возникают при контакте с некоторыми растения-

ми, сок которых содержит фуранокумарины. Эти вещества значительно по-

вышают чувствительность кожи к ультрафиолетовому излучению. В боль-

шинстве районов РФ произрастает борщевик, соприкосновение с которым в ясный солнечный день приводит к образованию серьезных ожогов. Как пра-

вило, на пораженных участках кожи возникает ожог II степени. Время прояв-

ления ожога борщевиком от нескольких часов до нескольких суток. Особая опасность заключается в том, что прикосновение к растению в первое время не дает никаких ощущений. Борщевик является контактным и дыхательным аллергеном, что может вызвать бурную аллергическую реакцию вплоть до анафилаксии.

Радиационные ожоги

Радиационные (лучевые) ожоги могут возникать в боевой обстановке при использовании ядерных зарядов различной мощности и назначения, в

58

мирное время при техногенных ядерных катастрофах, лучевой терапии зло-

качественных новообразований. Ядерная бомбардировка Хиросимы и Нага-

саки осуществленные ВВС США 6 и 9 августа 1945 года – единственный пример в истории человечества боевого применения ядерного оружия. Коли-

чество погибших от непосредственного воздействия взрыва составило от 70

до 80 тысяч человек. К концу 1945 года, в связи с действием радиоактивного заражения и других постэффектов взрыва, общее количество погибших со-

ставило от 90 до 166 тысяч человек. По истечении 5 лет общее количество погибших, с учётом умерших от рака и других долгосрочных последствий взрыва, превышают 200 000 человек. Удельный вес ожоговой травмы непо-

средственно после взрыва составил - 80%.

Патогенез лучевых поражений.

Лучевые ожоги возникают в результате поражения тканей ионизирую-

щим излучением (альфа- и бета-частицы, нейтроны, рентгеновы лучи, гамма-

кванты). Предполагают, что в момент лучевого воздействия в клетках тканей нарушаются межмолекулярные связи, образуются токсические перекисные соединения и возникают очень сложные цепные реакции, захватывающие все тканевые и внутриклеточные обменные процессы. В результате нарушения обменных процессов, эндогенной интоксикации и прямого действия радиа-

ции в первую очередь поражается нервная система. Уже в период облучения возникает резкое перевозбуждение нервных клеток, сменяющееся состояни-

ем парабиоза. Спустя несколько минут после облучения в нервной системе уже могут быть обнаружены первые патологические изменения. Вначале в границах воздействия радиации наступает рефлекторное расширение капил-

ляров. Через несколько часов гибнут окончания и стволы трофических и чув-

ствительных нервов, отмечаются дегенеративные изменения и гибель клеток симпатических нервных узлов. Наступает парез капилляров, возникает стаз крови и как следствие отек тканей. Одновременно с нервными и сосудисты-

ми нарушениями выявляются патологические изменения со стороны эпидер-

миса кожи. Набухают и теряют границы клетки росткового слоя кожи, рас-

59

падаются волосяные луковицы, сальные и потовые железы. При действии ра-

диации в массивных дозах (1000 БЭР и более) некроз распространяется на глубжележащие ткани. В наиболее тяжелых случаях лучевые ожоги заканчи-

ваются образованием участков сухого некроза без развития вокруг него симптомов воспаления. Острый период лучевых ожогов обычно завершается постепенным отторжением участков некроза. В течение лучевых поражений кожи выделяют 4 периода:

1. Ранняя реакция на облучение или первичная эритема, развивается через несколько часов или суток после поражения и проявляется первичной эритемой различной интенсивности и петехиальными высыпаниями. Про-

должительность этого периода составляет от нескольких часов до 2 суток.

2. Скрытый (латентный) период в его клинике отсутствуют внешние признаки повреждения тканей. В редких случаях наблюдается быстро исче-

зающие участки покраснения пораженного участка. Скрытый период в зави-

симости от тяжести поражения длится от нескольких часов до 3 недель.

3. Период острого воспаления характеризуется появлением вторичной эритемы. При тяжелых поражениях через 1 - 3 дня на фоне эритемы появля-

ются пузыри, постепенно увеличивающиеся в размерах и частично сливаю-

щиеся между собой. Позднее на месте вскрывшихся пузырей образуются бо-

лезненные и кровоточащие эрозии. При наличии глубокого поражения обра-

зуются язвы неправильной формы с подрытыми краями и сальным дном грязно-серого цвета. Этот период продолжается от 2 – 3 недель до несколь-

ких месяцев.

4. Период восстановления сопровождается постепенным исчезновением эритемы, рассасыванием отека, заживлением эрозий и язв. Лучевые язвы об-

ладают крайне торпидным течением, а их заживление может затягиваеться на годы, они нередко рецидивируют. Кожа пораженного участка пигментирует-

ся, и в ней отмечается ряд изменений: атрофия кожи, гиперкератоз с шелу-

шением, выпадение волос, деформация и ломкость ногтей. При тяжелых по-

60