3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Obschaya_khirurgia_ozhogi

При ожогах I-ой степени в ходе перевязок используются крема или мази на водорастворимой основе. Заживление происходит в течении первой недели с момента получения ожога.

При ожогах II-ой степени после первичной обработки (туалета) раны накладывают повязку, используя мази на водорастворимой основе, облада-

ющие выраженным бактерицидным действием. Наиболее известным и широ-

ко используемым в комбустиологии препаратами являются сульфадиазин се-

ребра, мафенида-ацетат (Амбамид, Бенсульфамидин, Гомосульфамидин,

Сульфамилон), Сильваден-крем, Эбермин (сульфадиазин серебра+ эпи-

дермальный фактор роста). Высокий лечебный эффект сульфадиазина сереб-

ра обусловлен суммарным действием ионов серебра и сульфадиазина. В ране сульфадиазин серебра умеренно диссоциирует так, что ионы серебра высво-

бождаются медленно и равномерно, их концентрация в ране является ток-

сичной для микробов и безвредной для тканей. Этот препарат обладает ши-

роким спектром антимикробного действия, в том числе и на грамотрицатель-

ную флору. Благодаря способности проникать в глубь тканей, препарат обес-

печивает антибактериальную защиту, как на поверхности, так и в глубине раны. Смена повязки производится через 2 – 3 дня. Если в ожоговой ране начинает развиваться гнойная инфекция, производится повторная обработка ожоговой раны и накладывается влажно-высыхающая повязка с растворами антисептиков (раствор фурациллина, риванола, диоксидина, лавасепта, йо-

допирона, пронтосана).

При ожогах IIIа степени необходимо стремится к сохранению или об-

разованию сухого струпа. В этом случае ожоговая рана быстро эпителизиру-

ется. Если струп сухой, светло-коричневого цвета, то на него накладывают сухую повязку. Если струп мягкий, бело-серого цвета - используют влажно-

высыхающую повязку с антисептиком (раствор хлоргексидина, диоксидина,

фурациллина, нитрата серебра, лавасепта, йодопирона, пронтосана и др.).

Как правило, на 2 – 3й неделе струп отторгается. Обнажающаяся ожоговая поверхность обычно представлена нежно-розовым эпидермисом или обож-

31

женными глубокими слоями дермы. Во время перевязок используются влаж-

но-высыхающие повязки с ранее перечисленными антисептиками. После ликвидации инфекционного процесса в ране накладывают мазевые повязки с метилурацилом. Окончательная эпителизация происходит к 3 - 4 неделе.

Рубцы после заживления, как правило, эластичны и подвижны. Последстви-

ем тяжелого гнойного воспаления может быть формирование грубых дефор-

мирующих рубцов.

При ожогах IIIб – IV степени местное лечение направлено на ускоре-

ние отторжение некротических тканей. Для наблюдения за состоянием тка-

ней и протекающими в них процессами перевязки делаются через день, при обширном поражении в большинстве случаев они выполняются под нарко-

зом. Начиная со 2-ой недели, когда начинается гнойное расплавление ожого-

вого струпа, перевязки выполняются ежедневно. В связи с чем становится необходимым выполнение некрэктомии, - удаление участков размягченного струпа и некротизированных тканей легко отходящих от подлежащих струк-

тур. Для ускорения отторжения погибших тканей используют некролитиче-

скую терапию, применяя протеолитические ферменты, салициловую мазь,

Fibrogel Ag Plus (антимикробный аморфный гидрогель с ионами серебра ис-

пользуется в сочетании с адгезивной гидроколлоидной бактерицидной по-

вязкой). Так же с целью очищения небольших по площади ожоговых ран возможно использование раневого покрытия TenderWet 24 active. Возможна ультразвуковая санация ожоговой раны. Такой способ лечения целесообраз-

но применять, начиная с 6 -8 дня, когда четко обозначается линия демарка-

ции. Использование некролитиков возможно на площади не более 7 - 10%

ожоговой поверхности, чтобы избежать выраженной интоксикации. Из про-

теолитических ферментов хорошо в лечении ожоговых ран зарекомендовал препарат «Траваза». Этот препарат имеет низкую коллагенолитическую ак-

тивность и не оказывает повреждающего действия на здоровые ткани. Срок активности этого препарата составляет 8 – 12 часов. Выраженным кератоли-

тическим эффектом обладает 40% салициловая мазь. Через 48 часов после ее

32

наложения отмечается расплавление и бескровное отторжение некротизиро-

ванных тканей. Оба препарата обладают хорошим бактериостатическим дей-

ствием. После отторжения струпа дном ожоговой раны является грануляци-

онная ткань. В этот период следует чередовать применение мягких антисеп-

тиков и мазей на водорастворимой основе (левомеколь, левосин, сульфаме-

кол, диоксидиновая мазь). Часто используются всевозможные защитные по-

крытия (аллогеновая кожа, лиофилизированная свиная кожа, различного ви-

да современные раневые покрытия - «Бранолинд Н», «Атравман Ag», «Ме-

таллин», «HidroTac», «Mepilex Ag», «Bactigras»). Постепенно раневая по-

верхность очищается от гнойно – некротического отделяемого, стихает отек и другие проявления воспаления, появляется краевая эпителизация. Самосто-

ятельное восстановление кожного покрова возможно лишь при очень не-

больших дефектах (не более 5см²). Подавляющее большинство ожоговых ран в этот период требует хирургического лечения – кожной пластики. Достоин-

ства недостатки закрытого способа лечения представлены в табл. 3.

Открытый способ. При этом виде лечения ожогов к основным задачам относится быстрое образование сухого струпа, который по своей сути явля-

ется биологической защитной повязкой; создание условий, препятствующих быстрому развитию гнойной инфекции. С этой целью используют высуши-

вающее действие воздуха, УФО, химические вещества, коагулирующие бел-

ки. Этот способ имеет свои достоинства и недостатки (табл.4).

33

Ожоговую поверхность обрабатывают коагулирующими антисептика-

ми (5% раствор перманганата калия, спиртовой раствор бриллиантового зе-

леного) и оставляют открытой. Обработку проводят до двух - трех раз в день.

При поверхностных поражениях обработка раневой поверхности спирт-

содержащими растворами может привести к углублению ожога! Важно что-

бы окружающий воздух вокруг раны был сухой и теплый (26 – 28 ̊С). В этих условиях, быстро образуется сухой струп. Широко используется метод от-

крытого лечения ожогов в управляемой абактериальной среде, при этом ожо-

говая поверхность подсушивается потоком воздуха подогретого до 30 -34 ̊С.

Стерильный воздух подается ламинарным потоком. При таком способе лече-

ния струп формируется в течение 24 – 48 часов, уменьшается интоксикация и болевые ощущения. Палаты с абактериальной средой оснащены специаль-

ными инфракрасными излучателями и воздушными бактериальными филь-

трами. Положительный эффект у пострадавших с обширными ожогами дает применение «Клинитронов» (рис.9). Это специальные флюидизирующие кровати, где использован так называемый эффект «зыбучих песков». Постра-

давший находится в потоке теплого и сухого воздуха, при этом контакт тела человека с поверхностью аппарата отсутствует, что предупреждает компрес-

сию тканей и связанные с этим значимые нарушения микроциркуляции и травматизация обожженных поверхностей. Особое внимание следует уделять уходу за глазами, профилактике подсыхания роговицы и слизистых оболочек носоглотки.

34

Главной целью хирургического лечения глубоких ожогов является полное закрытие ожогового дефекта и восстановление кожного покрова в кратчайшие сроки (в первые 1,5-2 месяца после получения травмы), то есть до развития тяжелых осложнений и необратимых изменений в организме обожженного.

Существуют следующие вида хирургического лечения:

1.ранняя некротомия,

2.ранняя некрэктомия с немедленным закрытием дефекта,

3.некрэктомия,

4.отсроченная кожная пластика после консервативного лечения и отторжения струпа.

Некротомия выполняется при формировании плотного циркулярного ожогового некроза, который приводит к циркулярному сдавлению конечно-

сти, груди, что обусловливает нарушение кровообращения и тяжелые венти-

ляционные расстройства. В ходе некротомии рассекается струп на всю глу-

бину до появления капелек крови. При правильном выполнении разреза его края расходятся, тем самым устраняя компрессию. Нередко основной разрез дополняется несколькими параллельными разрезами (рис.10).

Рис. 10. Некротомия грудной клетки

36

Некрэктомия с немедленным закрытием дефекта. Необходимость

выполнения данной операции связана с длительностью самопроизвольного отторжения погибших тканей и заживления раны, что зависит от глубины и локализации ожога, которая в среднем составляет около месяца. В этот пери-

од высока опасность развития тяжелой эндогенной интоксикации и бактери-

альной инфекции. Через рану теряется большое количество жидкости, что в значительной мере усугубляют гиповолемию и процессы тромбообразова-

ния. Ранняя некрэктомия ускоряет процессы заживления раны. Эту операцию наиболее целесообразно выполнять в сроки 3 - 5 суток. Существует два спо-

соба ранней некрэктомии: тангенциальный (послойный) - когда ткани рассе-

кают до появления капиллярного кровотечении, а затем удаляют поверх-

ностные слои и одномоментный – иссекают сразу ткани до заведомо жизне-

способных. Раневой дефект, как правило, закрывают свободной кожной пла-

стикой (рис. 11) или пластикой кожи на питающей сосудистой ножке. Воз-

можно использование аллогенной кожи (от живых доноров или трупов), ксе-

нокожи (свиной), мембран эмбрионов, синтетических заместителей кожи

(раневые покрытия).

Рис. 11. Некрэктомия с немедленным закрытием дефекта

Показанием к этой операции являются:

•ожоги всей толщи кожи с площадью не более 15 – 20%, при нали-

чии достаточных донорских ресурсов (участков) для одномоментной

аутопластики;

37

•ожоги у пожилых и стариков, когда лишь операция может предотвратить летальный исход;

•ожоги кисти, при которых необходимо снизить вероятность обра-

зования грубых рубцов.

Противопоказания: ожоговый шок, тяжелые поражения жизненно важных органов; распространенные ожоги лица, шеи, сопровождающиеся термоингаляционными поражениями; выраженная раневая инфекция.

В ряде наблюдений, когда раннее закрытие ожоговой раны противопо-

казано или невозможно по различным обстоятельствам, некрэктомия может рассматриваться как один этапов ее лечения, преследующий две основные цели: удаление ожогового струпа, являющегося одним из источников инфек-

ционно-токсических осложнений и ускоренная подготовка раны к пластиче-

скому закрытию.

В зависимости от исходного состояния раны выделяются следующие виды некрэктомий:

1. Первичная хирургическая некрэктомия - операция, выполненная до развития в ране признаков воспаления (первые 5 суток после получения ожога);

2. Отсроченная хирургическая некрэктомия – операция, выполнен-

ная на фоне воспалительных явлений в области раны (позднее 5 суток после получения ожога);

3. Вторичная хирургическая некрэктомия – операция, выполненная после первичной или отсроченной некрэктомии при сомнении в их ради-

кальности;

4. Этапная хирургическая некрэктомия – операции, выполненные по частям,

поэтапно (как правило - при обширных поражениях кожи).

По глубине иссечения некрэктомии подразделяют на:

1. Дермальные - до остатков дермы (“пограничные” ожоги между

IIIа и IIIбст.);

2. Фасциальные (до жизнеспособной фасции);

38

3.Фасциально-мышечные;

4.Остеонекрэктомии и остеоэктомии (сегментэктомии)

При отсутствии в ожоговой ране струпа методом ее механической очистки является иссечение. Это может выполняться в виде радикального удаления гнойно-некротических тканей при замедленных репаративных про-

цессах (по типу трофической язвы), иссечения грануляций различной степе-

ни зрелости или рубцов.

Отсроченная кожная пластика. Данная операция выполняется после консервативного лечения, завершившегося отторжением некрозов или струпа и прекращения гнойно-воспалительных процессов в ожоговой ране, что должно подтверждается микробиологическими методами исследования (маз-

ки, посевы, смывы). Признаками готовности ран к пластике следует считать появление сочных, мелкозернистых, покрывающих рану ровным слоем не-

кровоточивых грануляций. Сроки выполнения отсроченной кожной пла-

стики зависят от глубины и площади ожога, а также от времени требующе-

гося для образования в ней грануляций. При благоприятном течении это наступает к 25-30 суткам с момента получения ожога.

В целом эта методика лечения пострадавших с ожогами является более щадящей. Однако отрицательными моментами являются: длительная инток-

сикация в период формирования и отторжения некроза, раневая плазмопоте-

ря. Отсроченная кожная пластика - самый старый раздел пластической хи-

рургии, отдельные виды операций были предложены много столетий назад

(индийская пластика носа, итальянская пластика). Нужно отметить, что пере-

численные «старые» способы применяются и до сих пор.

В современной комбустиологии выделяют свободную и несвободную кожную пластику.

Свободная кожная пластика (Д. Реверден) – ее суть заключается в том, что кожный трансплантат не имеет связи с донорским местом. Питание пересаженного лоскута осуществляется за счет диффузии и осмоса, крово-

снабжение в последствии осуществляется за счет прорастания трансплантата

39

капиллярами. Наиболее часто в настоящее время из методов свободной кож-

ной пластики применяются аутодермопластика расщепленным кожным лос-

кутом, полнослойным лоскутом и способ Тирша.

Пластика расщепленным кожным лоскутом является самым рас-

пространенным методом аутодермопластики при закрытии кожных дефектов большой площади (рис.12). С донорского места дерматомом (изобретен хи-

рургом Е. Педжетом и инженером Хутом в1939 г., США) забирают кожный лоскут толщиной до 0,2 – 0,3 мм, содержащий эпителий и часть дермы. Пер-

форация кожного лоскута значительно увеличивает его площадь (перфоратор изобретен в1966 г. Tanner). Донорское место эпителизируется самостоятель-

но, так как ростковая зона в месте забора кожи сохранена. Питание переса-

женного участка кожи в первые сутки происходит за счет осмоса и диффу-

зии, позже он прорастает капиллярами. В связи с этим первая перевязка вы-

полняется не ранее 4-х суток, при этом слой марли, непосредственно контак-

тирующий с трансплантатом, не снимается. В течение первых 4-х суток по-

вязка обязательно смачивается раствором антисептика.

А.

Б.

40