3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Obschaya_khirurgia_ozhogi

Несвободная кожная пластика (пластика лоскутом на питающей ножке) – ее основным принципом является перемещение трансплантата с со-

храненными питающими сосудами. Позволяет использовать участки кожи с сохраненным кровотоком вместе с подлежащей подкожной клетчаткой с вы-

сокой степенью приживаемости. Такие лоскуты имеют большую механиче-

скую прочность. Пластика этим методом имеет хороший косметический эф-

фект и используется для закрытия сравнительно небольших дефектов по площади. Суть метода заключается в сохраненном кровоснабжении транс-

плантата, так как он непосредственно связан с донорским местом. Различают три основных способа этого вида пластики.

Итальянская пластика. Метод заключается в одновременной заготов-

ке лоскута и перемещением его к зоне раневого дефекта (рис.13). Как прави-

ло, лоскут забирают в таких частях тела, которые можно перемещать на большие расстояния (верхние или нижние конечности). Отрицательные сто-

роны этой пластики заключаются в том, что невозможно взять лоскуты большой площади и то, что пациент длительное время должен находиться в вынужденном положении.

Рис. 13. Пластика кисти лоскутом на питающей ножке

42

Пластика мигрирующим стеблем по В.П. Филатову. Предваритель-

но готовят стебельчатый кожный лоскут с двумя питающими ножками. Края этого лоскута сшивают в виде трубки, образовавшийся дефект под стеблем сшивают край в край. После заживления ран через две недели начинают тре-

нировку стебля, пережимая его у основания с одной, а затем и с другой сто-

роны. Тренировку начинают с пережатия на период от 2 – 5 мин. до 1 часа,

что приводит к формированию коллатерального кровотока и формированию дополнительных кровеносных сосудов. Затем лоскут отсекают в основании одной из ножек и фиксируют к подвижной части тела. Аналогичным спосо-

бом проводят тренировку. Через 2 – 3 недели лоскут полностью отсекают и подшивают к укрываемому дефекту, а еще через 2 - 3 недели ножку отсекают от подвижной части тела, куда он был подшит ранее. Метод сложен и длите-

лен, используется для пластики сложных дефектов, когда невозможны дру-

гие способы.

Пластика с применением микрохирургической техники стала воз-

можна после внедрения операционных микроскопов. Суть этого способа кожной пластики заключается в том, что после пересадки лоскута его сосуды соединяются с питающими сосудами в зоне укрываемого дефекта путем наложения микрососудистых анастомозов между артериями и венами крайне малого диаметра видимых только в операционный микроскоп. Использова-

ние микрохирургической техники открывает очень широкие возможности в пластической хирургии.

Кроме того, достижения современной медицины позволили создать биологические покрытия способные эффективно укрывать ожоговую рану. С

этой целью применяют культивированные аллофибробласты. Как извест-

но, фибробласты являются основными клетками соединительной ткани и имеют мезенхимальное происхождение. Фибробласты синтезируют тропо-

коллаген (предшественник коллагена), межклеточный матрикс и основное вещество соединительной ткани. Кроме того, фибробластами продуцируются различные факторы роста (bFGFосновной фактор роста фибробластов, TGF

43

бета-трансформирующий ростовой фактор, TGF альфа-трансформирующий ростовой фактор, EGF-эпидермальный фактор роста). После выращивания монослойной клеточной культуры из клеток кожи эмбриона в возрасте до 18

недель, полученный препарат, содержащий фибробласты, переносят на кож-

ный дефект, который за счет этого постепенно эпителизируется. Отторжения не происходит, так как эмбриональные клетки до 18 недель не обладают ан-

тигенными свойствами. На сегодняшний день цитологами могут быть куль-

тивированы клетки и самого пострадавшего. Установлено выраженное сти-

мулирующее действие клеточных культур на пролиферацию собственных эпителиоцитов.

Показания к применению культур фибробластов

1.Обширные ожоги II степени (более 15% поверхности тела), преимуще-

ственно у пациентов с тяжелой термической травмой и дефицитом донорских

ресурсов.

2.Пограничные ожоги IIIа степени (от 5% поверхности тела), как в слу-

чае регистрации множественного обширного, в том числе глубокого пораже-

ния, так и изолированного (особенно при локализации зоны воздействия термического фактора в функционально или косметически значимых обла-

стях).

3. Донорские участки после забора расщепленного аутоматериала, как с целью решить проблему дефицита ресурсов кожи, так и сократить до мини-

мума период стационарного лечения после операции.

4. Перфорированные аутотрансплантаты с высоким коэффициентом (1:4, 1:6) в варианте комбинированной пластики.

5.Длительно незаживающие гранулирующие ожоговые раны для ускоре-

ния подготовки к оперативному восстановлению кожного покрова.

Противопоказания к применению культур фибробластов

1. Ожоговые раны с неустраненными в процессе туалета ран остаточными

некротическими элементами.

44

2.Использование раневых покрытий, содержащих антисептические ком-

поненты.

3. Отсутствие возможности мониторинга состояния влажно-высыхающих повязок, обычно у пациентов, находящихся в аппаратах типа клинитрон.

Для прекращения плазмопотери и развития гнойной инфекции при больших площадях ожоговой поверхности используют временное биологи-

ческое закрытие кожного дефекта. С этой целью используются биологиче-

ские и синтетические покрытия в самых разных комбинациях (аллогеновая кожа, лиофилизированная свиная кожа, «Дебреза»",»Галагран», «Никсол» и

др).

Хирургический способ лечения ожогов на сегодняшний день является ведущим, так как он в значительной мере снижает риск развития осложне-

ний, ускоряет время заживления, сокращает сроки пребывания пострадавше-

го в стационаре, повышает качество жизни пациента в последующем. При-

менение только местных методов лечения ожогов может быть эффективным только при поражениях малой глубины и площади, развитие ожоговой бо-

лезни требует комплексного подхода при оказании помощи пострадавшим.

Принципы лечения ожоговой болезни

Лечения ожоговой болезни производится с патогенеза и периодов ее течения, а так же тех осложнений, которые возникают в каждый из периодов.

Терапия ожогового шока проводится по общим принципам противо-

шоковых мероприятий, однако имеют ряд специфических особенностей.

Комплекс противошоковой мероприятий должен быть направлен на устране-

ние нарушений системной гемодинамики, в первую очередь связанных с быстрой плазмопотерей и гипопротеинемией; прогрессирующим метаболи-

ческим ацидозом, поражением почек за счет выраженной гипергемоглобине-

мии. Кроме того, следует учитывать, что ожоговый шок сопровождается вы-

45

раженным нарастанием гипоксии практически всех видов, отравлением про-

дуктами горения и термоингаляционной травмой.

Коррекция центральной гемодинамики предусматривает в первую очередь устранение гиповолемии за счет массивной плазмопотери и наруше-

ний сердечной деятельности. С этой целью пострадавшим необходимо вво-

дить внутривенно большое количество жидкости через одну из центральных вен (подключичная, яремная, бедренная) или центральную и перифериче-

скую одновременно. В проведении инфузионной терапии нуждаются постра-

давшие с ожогами кожи более 20% поверхности тела. Показанием для прове-

дения инфузионной терапии у лиц пожилого и старческого возраста являют-

ся ожоги на площади 5% поверхности тела. Для определения необходимого объема трансфузии наиболее распространенной является формула Парклан-

да: 4 мл х масса тела (кг) х площадь повреждения (%). В среднем объем ин-

фузионной терапии в сутки можно рассчитать и по формуле: 1мл х масса те-

ла (кг) х площадь ожогов (II – IV в %) + 2000 мл. При этом следует учиты-

вать, что половину рассчитанного суточного объема инфузионных сред пе-

реливают в первые 8 часов, а к 2 – 3 суткам объем инфузии сокращают в 2 – 3

раза. Базисная трансфузионная терапия состоит из кристаллоидных, колло-

идных растворов, раствора альбумина и плазмы. В период ожогового шока переливание донорской крови не показано. Для коррекции метаболического ацидоза применяется раствор 3% соды или трис-буфера. С целью улучшения микроциркуляции и профилактики микротромбозов используются низкомо-

лекулярные декстраны и прямые антикоагулянты. Критерием адекватности проводимой инфузионной терапии являются: темп диуреза 0,5-1 мл/кг/час,

ЦВД 6-8 мм рт.ст., АД ср. больше 70 мм рт. ст., ScvO2 больше 60%..Для борьбы с гипоксией, особенно при термоингаляционной травме, использует-

ся лечебно-диагностическая (санационная) фибробронхоскопия. Нередко больные переводятся на принудительную искусственную вентиляцию легких

(ИВЛ) с повышенной концентрацией кислорода во вдыхаемой смеси. ИВЛ может осуществляться как через интубационную трубку, так и через трахео-

46

стомическую, особенно при термоингаляционной травме. Показано введение глюкокортикоидов, так как довольно быстро развивается острая надпочечни-

ковая недостаточность. При декомпенсированном шоке, когда доминируют признаки острой сосудистой недостаточности с нестабильным системным артериальным давлением показано назначение вазопрессоров (α,β адреноми-

метиков). При остановке дыхания и сердечной деятельности проводятся стандартные реанимационные мероприятии. Борьба с болью является очень существенным патогномоничным путем лечения ожогового шока. Для этого используют все доступные способы анальгезии, начиная от введения самых элементарных анальгетиков и заканчивая общим обезболиванием.

Лечение острой токсемии и септикотоксемии. В этот период доми-

нирующими синдромами являются: прогрессирующая интоксикация с явле-

ниями почечной недостаточности, анемия, респираторный дистресс-синдром взрослых (шоковое легкое), а так же развитие отека легких, отека головного мозга, отека гортани при ингаляционной травме. Дезинтоксикационная тера-

пия проводится методом форсированного диуреза или с использованием экс-

тракорпоральных методик (гемосорбции, плазмосорбции, ультрафильтрации крови, гемодиализа). С целью коррекции анемии переливают отмытые эрит-

роциты или эритроцитарную массу с небольшими сроками хранения. С це-

лью профилактики отечных синдромов необходимо четко соблюдать баланс между вводимым объемом жидкости и диурезом, делая поправку на скрытую или явную острую почечную недостаточность. Показано введение диурети-

ков и стероидных гормонов. Коррекция ацидоза продолжается путем введе-

ния буферных растворов. Энергетические потери начинают восполнять пере-

ливанием средств для парэнтерального питания (растворы аминокислот, жи-

ровые эмульсии, растворы высоко концентрированной глюкозы). Введение этих препаратов в обязательном порядке требует назначение больших доз ви-

таминов группы В и С (коферменты биохимических процессов) и электроли-

тов особенно ионов калия, магния, натрия, хлора. Если позволяет ситуация налаживают зондовое энтеральное питание. Раннее начало питания и вос-

47

полнение энергетических потерь значительно улучшают качество лечения.

Предупреждение развития раневой инфекции является залогом успеха лече-

ния распространенных ожогов. Лечение проводится по двум направлениям:

рациональная антибактериальная терапия и стимуляции (коррекция) иммун-

ной системы. Антибиотики назначаются всем пострадавшим с ожоговой травмой, если площадь глубокого превышает 10%. Пока неизвестен микроб-

ный спектр, препаратами выбора являются антибиотики с широким спектром действия, чаще всего цефалоспорины II поколения или фторхинолоны. После уточнения состава микрофлоры подбор антибиотиков производится индиви-

дуально, но нужно помнить, что смена микробного пейзажа в ожоговой ране происходит каждые 4 суток. Для повышения резистентности организма при-

меняют активную иммунизацию стафилококковым анатоксином (1 мл в сут-

ки на протяжении недели), пассивную иммунизацию антистафилококковой плазмой (в течении 2 – 3 недель) и γ-глобулином (5 -7 дней). В настоящее время для иммунокорреции широкое распространение получило введение ронколейкина (рекомбинантного человеческого интралйкина-2), вызывающе-

го пролиферацию лимфоцитов и стимуляцию как клеточного, так и гумо-

рального иммунитета. Препарат вводят внутривенно в дозе 0,5 – 1,0 млн.ед.

на 400,0 физиологического раствора хлорида натрия.

В период септикотоксемии лечение проводится в соответствии с со-

временной концепцией сепсиса, который определяется как генерализованная реакция организма на массивную бактериальную инфекцию.

Ожоговая травма образует широкие входные ворота для специфиче-

ской раневой инфекции и в первую очередь для столбняка. Профилактика столбняка широко известна и производится стандартной противостолбняч-

ной сывороткой и анатоксином по методике Безредко. Строгое соблюдение этапности лечения и применение современных технологий позволяет выле-

чить пострадавших с ожогами таких площадей и глубины, которые раньше считались бесперспективными и погибали в 100% случаев.

48

Для периода реконвалесценции ожоговой болезни характерно разви-

тие как общих, так и местных изменений требующих дальнейшей планомер-

ной коррекции. Эти нарушения функции различных органов и систем возни-

кают в результате перенесенной ожоговой болезни. К общим нарушениям относятся длительная анемия, дефицит массы тела, нарушения минерального обмена, токсический гепатит и т.д. К местным же формирование рубцовых контрактур, различные рубцовые деформации лица, суставов, кистей и стоп.

Келоидные и гипертрофические рубцы приводят к деформациям, наруше-

нию функции конечностей, эстетическим проблемам, высокому проценту инвалидизации (рис.14). Устраняются эти последствия путем многократных пластических операций.

В первые 10-12 месяцев после перенесенного ожога проводится кон-

сервативная противорубцовая терапия, включающая в себя:

1.использование компрессионной одежды является методом лечения рубцов первой линии;

2.рассасывающая медикоментозная терапия (гель«Дерматикс», «Фер-

менкол»и т.д.). Применение силиконовых пластин;

3. бальнеологические методы (радоновые и сероводородные ванны,

грязелечение)

4.физиотерапевтические методы лечения (электрофорез, применение ультразвука с гидрокортизоном, лидазой, магнитотерапия);

5.лазерная шлифовка кожи. Альтернативой лазерной шлифовке рубцов является дермабразия: механическая, мануальная, микрокристаллическая,

ультразвуковая;

6. ЛФК.

Лишь после 12 месяцев начинается реконструктивно-хирургическое лечение послеожоговых дефектов. Для устранения послеожоговых деформа-

ций и контрактур могут быть использованы различные, простые и сложные кожно-пластические операции. При выборе метода реконструктивной опера-

ции следует руководствоваться принципом от простого к сложному, при чем

49

необходимо стремиться к максимальному восстановлению функции и опти-

мальному внешнему виду.

Больные перенесшие тяжелые ожоги требуют длительного периода ре-

абилитации в специальных центрах, где проводится восстановительное лече-

ние. При проведении такого вида восстановительных мероприятий исполь-

зуются: общеукрепляющая терапия (усиленное сбалансированное высокока-

лорийное питание, витаминотерапия, санаторно-курортное лечение). При необходимости используются физиотерапевтические методы, лечебная физ-

культура и т.д.

Рис 14. Рубцовая деформация шеи после ожога

Электротравма

Электротравма – это повреждение, вызываемое воздействием элек-

трического тока на органы и ткани, характеризующееся поражением нервной системы, нарушениями кровообращения и дыхания, сочетающееся обычно с ожогами. Возможны следующие основные варианты поражения электриче-

ством:

•при непосредственном контакте с проводником электрического тока;

•бесконтактно через дуговой контакт(для токов высокого напряжения);

•от “шагового напряжения”, возникающего из-за разницы потенциалов на двух конечностях, касающихся земли вблизи лежащего на земле

50