3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Obschaya_khirurgia_ozhogi

вышение уровня СО2 >55 в артериальной крови. Для интубации используют трубку минимального размера, а фибробронхоскопия проводится на фоне ре-

спираторной поддержки В клиническом течении термоингаляционных поражений различают 3

стадии:

I стадия (6 -24 часов с момента травмы) - ведущим механизмом определяющим клиническую картину первоначально является генерализо-

ванный бронхоспазм, затем развивается отек слизистой оболочки трахео-

бронхиального дерева, приводящий к значительному ухудшению легочной вентиляции и развитию гипоксической гипоксии. При ожогах гортани до-

вольно рано появляются признаки механической асфиксии: охриплость голо-

са, дыхание стридорозное, снижение сатурации кислорода крови, дыхатель-

ный ацидоз.

II стадия (24 – 36 часов) проявляется интерстициальным отеком лег-

ких, обусловленным значительными нарушениями кровообращения в малом круге и продолжающемся бронхоспазмом. Нередко развивается альвеоляр-

ный отек легких с характерными клиническими проявлениями. В легких воз-

никают множественные микроателектазы, чередующиеся с эмфизематозны-

ми изменениями паренхимы. Эти поражения приводят к дальнейшему нару-

шению вентиляции и углублению гипоксии, появлению признаков гипокси-

ческого отека мозга.

III стадия (2 – 3 суток) характеризуется развитием воспалительных изменений: гнойные трахеобронхиты, пневмонии.

При поражении дыхательных путей у 70 – 90% пострадавших отмеча-

ется развитие тяжелой пневмонии, респираторного дистресс-синдрома взрос-

лых (РДСВ). Тяжелые расстройства газообмена приводят к смерти 20% по-

раженных. При ингаляционной травме в сочетании с ожогами, летальность составляет от 45 до78% в различных странах мира

Основные направления лечения ингаляционной травмы

21

дует отметить, что потеря жидкости через обожженную поверхность при ожогах II – III степени достигает 3,5 мл/кг х % обожженной поверхности тела за 24 часа. Для окончательной диагностики степени тяжести ожогового шока необходимо динамическое наблюдение за пораженным в течение 12 -24

часов.

По тяжести клинических проявлений выделяют три степени ожогового шока (табл. 2). Патогенез ожогового шока представлен на рис 8.

23

Таблица 2

Классификация ожогового шока по степени тяжести.

Острая ожоговая токсемия - это период ожоговой болезни является результатом интоксикации организма, токсическими продуктами как экзо-

генного, так и эндогенного происхождения. К первым относятся продукты горения, а ко вторым - токсины, образующиеся в результате распада тканей.

Наступает через 3 - 4 дня после ожоговой травмы и длится до-15 суток.

Начало этого периода знаменуется повышением температуры тела, появле-

24

Рис. 8. Патогенез ожогового шока

Лечение термических ожогов

Лечение ожоговой травмы является задачей непростой, особенно когда речь идет о обширных и поликомпонентных (комбинированных) поражени-

ях. В связи с этим крайне важно соблюдать этапность оказания медицинской помощи и грамотно проводить медицинскую сортировку пострадавших на различных этапах как медицинской эвакуации, и лечения, особенно в тех случаях когда речь идет о массовом поступлении лиц с термической травмой,

что бывает при больших пожарах, техногенных и природных катастрофах, а

так же в ходе боевых действий.

Основные принципы лечения пострадавших с термическими ожо-

гами:

26

1.Базисное лечение:

•оптимальная антибактериальная терапия,

•инфузионно-трансфузионная терапия,

•инотропная и сосудистая поддержка,

•респираторная поддержка,

•нутритивная поддержка.

2.Местное консервативное лечение

3.Хирургическое лечение (некрэктомия, некротомия, восстановление кожного покрова)

Этапы оказания медицинской помощи пострадавшим с термиче-

скими ожогами

I этап - доврачебная или первая помощь. Оказывается в подавляю-

щем большинстве случаев не медицинскими работниками (случайными людьми, пожарными, сотрудниками милиции и МЧС). От того насколько быстро и грамотно была осуществлена первая помощь, в значительной мере зависит глубина и площадь поражения, дальнейшее течение ожогов и ожого-

вой болезни, а иногда и жизнь потерпевшего. Порядок действий при оказа-

нии первой помощи пострадавшим с ожоговой травмой должен быть следу-

ющим.

1. Прекратить действие термического фактора на кожу и продуктов горения в условиях задымления. Пострадавшего необходимо вынести из огня на чистый воздух. Снять горящую одежду (или ее погасить), раскаленные контактирующие с кожей предметы. При необходимости восстановить про-

ходимость дыхательных путей (удалить слизь, копоть, рвотные массы из по-

лости рта, устранить западение языка). При отсутствии дыхательных движе-

ний осуществлять искусственное дыхание.

2. Охладить обожженные участки тела. Даже после устранения дей-

ствия высоких температур в нагретых тканях продолжается развитие патоло-

гических процессов. В связи с чем, на пораженные участки кожи, подмы-

27

шечные, паховые области, голову прикладывают холодные предметы или лед

(снег). С пострадавшего снимают не прилипшую к коже одежду. Прилипшие участки одежды к коже срезают по краю. При выполнении этих действий необходимо принимать во внимание время года и температуру окружающей среды, а так же условия, в которых оказывается помощь.

3. По возможности обожженные участки укрываются асептической повязкой (индивидуальный перевязочный пакет, автомобильная аптечка и т.д.). Прилипшие фрагменты одежды не снимают, а ткань обрезают по краю.

4. Если позволяют возможности (наличие индивидуальной аптечки)

необходимо выполнить обезболивание, ввести антибиотики широкого спек-

тра действия шприц-тюбиком (для военнослужащих в полевых условиях!).

II этап – неотложная медицинская помощь (осуществляется вра-

чами бригады «Скорой помощи»), ее задачами является:

1. наложение асептической повязки, 2. борьба с гипоксией (оксигенотерапия). При нарушении функции внешнего дыхания проводится ИВЛ,

3. обезболивание, продолжают аналгезию вплоть до введения по-

страдавшего в наркоз, 4. проведение противошоковых мероприятий, если таковые необхо-

димы, 5. в случае остановки кровообращения и дыхания – сердечно-

легочная реанимация в полном объеме, 6. госпитализация в стационар осуществляется по показаниям

(табл.3 ).

28

III этап - оказание специализированной медицинской помощи.

Осуществляется хирургами стационаров и противоожоговых центров. Тяже-

ло пострадавшие, пациенты в состоянии ожогового шока, с термоингаляци-

онной травмой, электротравмой госпитализируются в специализированную

(ожоговую) реанимацию. Легко пораженные госпитализируются в общехи-

рургическое отделение или общее отделение ожогового центра. Лечение ожогов принято разделять на консервативное и оперативное. Этот выбор за-

висит от степени ожога и его глубины. Консервативное лечение является единственным и окончательным методом только при поверхностных ожогах,

сроки заживления которых не превышают 4 – 6 недель. При глубоких ожо-

гах, как правило, необходимо оперативное лечение, направленное на восста-

новление погибшего кожного покрова, а местное консервативное лечение становится подготовительным этапом. Ожоги всех степеней требуют пер-

29

вичной обработки. Она проводится после обезболивания пострадавшего. В

понятие обработки ожоговой поверхности входят:

1.дезинфекция кожи вокруг ожога растворами антисептиков.

2.удаление отслоившегося эпидермиса, обрывков лопнувших пузы-

рей, вскрытие заведомо инфицированных. Пузыри, содержащие про-

зрачную соломенно-желтую жидкость, не вскрываются.

3.удаление загрязнений и инородных тел.

4.наложение влажно-высыхающей стерильной повязки или решение вопроса об открытом способе ведения ожоговой раны.

Консервативное лечение ожогов

Принципы местного консервативного лечения ожогов:

•минимально-инвазивная обработка ран,

•ссохранение влажной среды в ране,

•отказ от цитотоксических антисептиков,

•обеспечение адекватного дренирования.

Местное консервативное лечение проводится после первичной обра-

ботки ожоговой раны, оно может осуществляться закрытым или открытым способом. Закрытый способ основан на использовании повязок с различны-

ми лекарственными веществами, что показано при небольших, ограниченных поражениях. Исходя из современной концепции лечения ожоговой травмы

,применение мазей на жировой основе крайне ограничено или они не исполь-

зуются вовсе. Так же для лечения поверхностных ожогов применяют совре-

менные перевязочные материалы - раневые покрытия. Современные перевя-

зочные средства, применяемые при лечении ожогов, должны обладать сле-

дующими свойствами: быть атравматичными, не причинять боли в ходе пе-

ревязки, предотвращать инфицирование и высыхание раны, предупреждать мацерацию кожи вокруг нее, а также по возможности сократить до миниму-

ма количество перевязок.

30