3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Nekhaev_A_N_Rychagov_G_P_Prakticheskie_navyki_v_obschey_khirurgii

Перемежающаяся принудительная ИВЛ (Intermittent Mandatory Ventilation). Этот режим предусматривает возможность самостоятельного дыхания. Основным физиологическим преимуществом является снижение среднего давления в дыхательных путях. В дополнение к возможности самостоятельно дышать через аппарат ИВЛ устанавливается определенное количество аппаратных вдохов, т.е. задается минимально гарантированный дыхательный объем. Частоту аппаратных вдохов подбирают таким образом, чтобы обеспечить нормальное Ра СО2. Этот режим получил широкое распространение при переводе пациента с ИВЛ на самостоятельное дыхание. При синхронизированной перемежающейся принудительной ИВЛ аппаратный вдох по возможности совпадает с началом самостоятельного вдоха.

ИВЛ с поддерживающим давлением, èëè поддержка давлением (Pressure Support Ventilation). Применяется при сохраненном самостоятельном дыхании. Режим предназначен для увеличения дыхательного объема, а также для преодоления повышенного сопротивления, обусловленного эндотрахеальной трубкой, дыхательным контуром (шланги, коннекторы, увлажнитель) и аппаратом (пневматический контур, клапаны). При каждой попытке самостоятельного вдоха аппарат подает в дыхательные пути поток дыхательной смеси, объемная скорость которой достаточна для достижения заданного давления на вдохе. Когда инспираторный поток снижается до определенного уровня, аппарат ИВЛ по механизму отрицательной обратной связи переключается со вдоха на выдох, и давление в дыхательных путях снижается до исходного. Единственным задаваемым параметром является давление на вдохе. Частота дыхания определятся пациентом, тогда как дыхательный объем может значительно колебаться в зависимости от инспираторного потока, механических свойств легких и силы самостоятельного вдоха.

ИВЛ с управлением по давлению (Pressure Control Ventilation). В этом режиме инспираторный поток снижается по мере повышения давления в дыхательных путях и прекращается по достижении заданного максимума. Основной недостаток: дыхательный объем непостоянен, так

501

как он зависит от растяжимости грудной клетки и легких, заданной частоты дыхания и исходного давления в дыхательных путях.

ИВЛ с периодическим снижением давления в дыхательных путях (Airway Pressure Release Ventilation).

Этот режим облегчает самостоятельное дыхание под постоянным положительным давлением. Периодическое снижение давления в дыхательных путях облегчает выдох и стимулирует самостоятельное дыхание. Таким образом, давление в дыхательных путях снижается при самостоятельном вдохе и аппаратном выдохе.

Высокочастотная ИВЛ (ВЧ ИВЛ) (High-Frequency Ventilation). Выделяют три вида ВЧ ИВЛ. При ВЧ ИВЛ с положительным давлением аппарат подает в дыхательные пути небольшой дыхательный объем с частотой 60– 120/мин. ВЧ инжекционная ИВЛ (ВЧИ ИВЛ) проводится с помощью небольшой канюли, через которую с частотой 80–300/ìèí подается дыхательная смесь. Поток воздуха, подсасываемый газовой струей (эффект Бернулли), может увеличивать дыхательный объем. При ВЧ осцилляционной ИВЛ специальный поршень создает в дыхательных путях колебательные движения газовой смеси с частотой 600–300/ìèí. Дыхательный объем при ВЧ ИВЛ ниже анатомического мертвого пространства, и механизм газообмена при этом точно неизвестен. Считают, что он происходит в результате усиленной диффузии. При ВЧ ИВЛ не бывает регургитации, однако невозможность подогревания и увлажнения дыхательной смеси сопряжена с риском возникновения осложнений.

Раздельная ИВЛ (Differential Lung Ventilation). Этот режим применяют при тяжелом поражении одного легкого, резистентном к ПДКВ (положительному давлению в конце выдоха). После установки двухпросветной эндобронхиальной трубки проводят раздельную ИВЛ каждого легкого с помощью одного или двух аппаратов ИВЛ.

10.5. Искусственное кровообращение

Основу реанимационных мероприятий по восстановлению кровообращения составляет массаж сердца, который позволяет искусственно создать сердечный выброс и под-

502

держать циркуляцию крови в организме пациента. Разли- чают закрытый (непрямой) и открытый (прямой) массаж сердца.

Показания:

●отсутствие пульса на сонных или бедренных артериях, выраженная брадиаритмия;

●отсутствие сердечных тонов при аускультации;

●асистолия, фибрилляция желудочков и идиовентрикулярный ритм по данным кардиомониторинга.

Закрытый (непрямой) массаж сердца. Данный вид массажа сердца применяют наиболее часто. Сущность его заключается в том, что при нажатии на грудную клетку спереди назад сердце, расположенное между грудиной и позвоночником, сдавливается и кровь из его полостей поступает в крупные сосуды большого и малого круга кровообращения, что искусственно поддерживает кровообращение

èфункцию жизненно важных органов, прежде всего головного мозга. После прекращения давления сердце расправляется и в его полости поступает венозная кровь (рис. 10.24). Восстановлению циркуляции крови способствует также возникающее при этом изменение внутригрудного давления. Однако следует помнить, что даже при оптимальной технике выполнения закрытого массажа сердечный выброс составляет всего лишь 20–40% от уровня нормального сердечного выброса.

Закрытый массаж сердца производят в положении пациента на спине на твердой поверхности. Оказывающий помощь располагается достаточно высоко справа от паци-

Рис. 10.24. Механизм действия закрытого массажа сердца

503

Не сгибая рук в локтевых суставах, строго вертикально вниз производят ритмичные толчкообразные надавливания на грудину с частотой 80–100/мин, смещая ее к позвоночнику на 4–6 см (у взрослых). В конце каждого толч- ка грудную клетку удерживают в состоянии сдавления на 0,5 с, после чего быстро расслабляют руки, не отрывая их от грудины. Через каждые 1–3 мин проверяют восстановление спонтанного пульса.

При проведении реанимационных мероприятий одним лицом после очищения полости рта производят 4 вдувания в легкие методом «изо рта в рот» или «изо рта в нос», а затем последовательно чередуют 30 надавливаний на

Рис. 10.26. Место соприкосновения руки и грудины при закрытом массаже сердца

504

Рис. 10.27. Сердечно-легочная реанимация, осуществляемая одним лицом (а) и двумя лицами (б)

грудину с 2 вдуваниями в легкие (рис. 10.27, а). При проведении реанимационных мероприятий двумя лицами оказывающие помощь стоят по одну сторону от пострадавшего: один осуществляет закрытый массаж сердца, а другой – искусственную вентиляцию легких (рис. 10.27, б). Периодически они меняются местами. Соотношение между ИВЛ и закрытым массажем составляет 1 : 5, т.е. одно вдувание в легкие осуществляют через каждые 5 надавливаний на грудину. Тот, кто производит ИВЛ, контролирует правильность проведения закрытого массажа сердца по пульсу на сонной артерии и состоянию зрачка.

У детей точка давления располагается на середине грудины (табл. 10.3). Закрытый массаж сердца у новорожденных производят только большими пальцами. При этом глубина смещения грудины составляет около 1,5 см, а частота компрессий – 120/мин (рис. 10.28, а). Детям грудного возраста массаж выполняют двумя (2-м и 3-м или 3-м и 4-м) пальцами, располагая их параллельно сагиттальной плоскости грудины, с частотой 100/мин, смещая грудину на глубину до 1,5–2,5 см (рис. 10.28, б). Маленьким детям массаж сердца осуществляют проксимальной частью одной ладони с частотой 80–100/мин, смещая грудину на глубину до 2,5–4 см (рис. 10.28, в).

Альтернативные методы закрытого массажа сердца:

● активная компрессия/декомпрессия с помощью плунжерного кардиомассажера (рис. 10.29);

505

●перемежающаяся абдоминальная компрессия (чередующиеся надавливания на грудную клетку и живот);

●одновременная компрессия-вентиляция (на живот накладывают бандаж, после чего одновременно производят искусственную вентиляцию легких и надавливания на грудную клетку с большой частотой);

а

б

в

Рис. 10.28. Закрытый массаж сердца у детей:

а – новорожденных; б – грудных; в – малолетних

506

Рис. 10.29. Кардиомассажер (кардиопамп)

● высокочастотная компрессия (частота надавливаний выше 120/мин).

Исследования показали, что данные методы поддерживают кровообращение эффективнее, чем общепринятые. Кардиомассажеры в комплекте с механическими вентиляторами особенно удобны во время транспортировки пациента в больнице и вне ее, так как обеспечивают автомати- ческое проведение сердечно-легочной реанимации и создают, в отличие от ручного способа, примерно одинаковый уровень кровотока.

Признаками эффективности проводимого массажа являются сужение ранее расширенных зрачков, исчезновение бледности или уменьшение цианоза, пульсация крупных артерий (прежде всего сонной) соответственно частоте массажа и появление самостоятельных дыхательных движений. Непрямой массаж сердца проводят до восстановления самостоятельных сердечных сокращений, обеспечивающих достаточное кровообращение, т.е. до появления пульса на лучевых артериях и повышения систолического артериального давления до 80–90 мм рт. ст. Отсутствие самостоятельной деятельности сердца при несомненных признаках эффективности проводимого массажа является показанием к продолжению реанимации. Так как закрытый массаж сердца требует значительной выносливости, выполняющего его необходимо сменять каждые 5–7 мин, производя это быстро, без нарушения ритмичности массажа.

Осложнения закрытого массажа сердца: переломы ребер и грудины; гемоторакс; пневмоторакс; разрыв печени; разрыв селезенки; другие повреждения внутренних органов.

507

Открытый (прямой) массаж сердца. Данный вид массажа сердца применяют при операциях на грудной клетке, ее травмах, деформации и значительной ригидности грудной клетки, выраженной эмфиземе, разрыве аневризмы аорты, тампонаде сердца и неэффективности закрытого массажа. Для осуществления открытого массажа производят вскрытие грудной клетки в IV межреберье слева. Че- тыре пальца подводят под сердце, а большой располагают на его передней поверхности, и производят массаж ритмичными сжатиями. Во время операций на органах грудной клетки открытый массаж сердца можно производить сжатием его двумя руками. При тампонаде сердца обязательно вскрывают перикард.

При остановке кровообращения, фибрилляции желудочков, гемодинамически неэффективной желудочковой тахикардии и отсутствии дефибриллятора выполняют прекардиальный удар. Прикрыв двумя пальцами левой кисти мечевидный отросток грудины, локтевой поверхностью крепко сжатого кулака правой руки с расстояния в 20 см наносят короткий, в виде резкого импульса, удар по грудине выше своих пальцев. При этом локоть руки, наносящей удар, направлен вдоль тела пациента (рис. 10.30).

Мнение относительно эффективности и показаний к прекардиальному удару пока не однозначно. За счет удара кулаком по грудине теоретически возможно перевести желудочковую тахикардию, а еще реже фибрилляцию желудочков в нормальный вариант сердечного ритма. Некоторые считают, что за счет выброса катехоламинов можно

устранить даже асистолию. Поэтому показаниями к прекардиальному удару являются острые, например наблюдаемые по ЭКГ-монитору, угрожающие нарушения ритма (временная мера до проведения других мероприятий) или внезапная остановка сердечно-со- судистой деятельности («вслепую»). В любом случае удар кулаком по прекардиальной области не должен отсрочить

508

проведение других эффективных мероприятий, в частности дефибрилляции! Прекардиальный удар противопоказан новорожденным и маленьким детям. Ни в коем случае его нельзя наносить по грудине при наличии пульса на сонной артерии, по мечевидному отростку и в области грудино-ключичных со-

членений! Если после удара деятельность сердца не восстановилась, то начинают закрытый массаж сердца.

Самым быстрым, эффективным и общепринятым методом купирования желудочковой тахикардии и фибрилляции желудочков является электрическая дефибрилляция

(рис. 10.31, 10.32). Эффективность ее в первую минуту появления фибрилляции желудочков достигает 100%. Если же сердечно-легочная реанимация и дефибрилляция задержаны на 4–5 мин, то вероятность успеха составляет лишь 25–35%.

Рис. 10.32. Портативные дефибрилляторы

Включают электропитание дефибриллятора, устанавливают по шкале требуемый заряд и заряжают электроды. После смазывания гелем или смачивания изотоническим раствором натрия хлорида пластины плотно прижимают к коже грудной клетки, что уменьшает электрическое сопротивление и объем легких, а также является профилактикой ожога. Пластины располагают таким образом, чтобы ток в наибольшей степени проходил через сердце. Обычно

509

Рис. 10.33. Размещение электродов при дефибрилляции

один электрод помещают справа от грудины под ключи- цей, а второй – несколько ниже левого соска по левой средне-подмышечной линии (рис. 10.33).

Допустимо также следующее размещение электродов:

●обоих на латеральной поверхности грудной клетки (один справа, другой слева – биаксиллярное положение);

●один электрод в стандартном верхушечном положении, а второй на дорсальной поверхности грудной клетки справа или слева;

●один электрод спереди на левой прекардиальной поверхности, а второй сзади под левой лопаткой.

При фибрилляции предсердий более эффективным может быть задне-переднее расположение электродов.

Непосредственно перед дефибрилляцией убеждаются, что никто из присутствующих не соприкасается ни с пациентом, ни с носилками, ни с оборудованием, после чего дают команду «Разряд!».

Проведение дефибрилляции возможно двумя методами:

●дефибрилляция с постепенным повышением энергии (табл. 10.4): 200 Дж, 360 Дж (в настоящее время рассматривается как метод выбора при первом цикле дефибрилляции);

510