3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Nekhaev_A_N_Rychagov_G_P_Prakticheskie_navyki_v_obschey_khirurgii

(ðèñ. 9.54, в). При этом необходимо учитывать, что ниже дуги перстневидного хряща находится щитовидная железа, ранение которой сопровождается сильным кровотече- нием. Рану в передней стенке гортани расширяют ранорасширителем типа Труссо и вводят трахеостомическую канюлю, которую закрепляют с помощью марлевой полоски вокруг шеи.

Для экстренной коникотомии используют коникотом, представляющий собой стерильную трахеостомическую канюлю малого диаметра с колющим мандреном-стилетом внутри (рис. 9.55). После рассечения кожи им прокалывают перстнещитовидную связку и извлекают мандрен, а канюлю устанавливают в положение, которое обеспечивает свободное поступление воздуха в трахею, и закрепляют обычным способом.

Разновидностью коникотомии является коникокрикотомия, èëè крикотомия, – рассечение дуги перстне-

451

а – доступ; б – введение трахеостомической канюли: 1 – разрез; 2 – расширитель Труссо; 3 – трахеостомическая канюля

рассекая перстнещитовидную связку и дугу перстневидного хряща. В результате получается более широкое отверстие, чем при коникотомии. Так как после крикотомии возможно нарушение голоса, к ней прибегают крайне редко.

Как правило, при восстановлении внешнего дыхания после коникотомии или крикотомии и отсутствии противопоказаний производят трахеостомию. Необходимость в этом обусловлена быстрым вовлечением в длительный воспалительный процесс окружающих мягких тканей и хрящей гортани с последующим рубцеванием и деформацией стенок.

В крайних случаях при обструкции входа в гортань и резком нарушении проходимости дыхательных путей пациентам можно помочь, вкалывая 1–2 толстые иглы (от инфузионных систем) с внутренним диаметром 2–2,5 мм в

452

тивности манипуляции судят по характерному звуку выхождения воздуха через просвет игл при дыхательных движениях и уменьшению проявлений острой дыхательной недостаточности. Недостатком этого метода является малый суммарный поперечник просвета игл, отсутствие возможности санации трахеи и полноценной искусственной вентиляции легких.

Пункционная коникотомия позволяет получить из трахеи и бронхов материал для посева. Пациента укладывают на спину, запрокидывают голову и обрабатывают шею антисептическим раствором. Надев стерильные пер- чатки, определяют расположение перстнещитовидной связки и выполняют инфильтрационную анестезию. Перстнещитовидную связку пунктируют сосудистым катетером. Придерживая катетер, иглу удаляют и в трахею вводят 5–10 мл изотонического раствора натрия хлорида, после чего сразу же отсасывают содержимое. Полученный материал отправляют в лабораторию для бактериологического исследования, а катетер удаляют и накладывают повязку из лейкопластыря.

9.27. Пункция суставов

Показания:

●определение характера содержимого;

●проведение бактериологического, цитологического и гистологического исследования содержимого;

●введение рентгеноконтрастных веществ или газа для артрографии или пневмоартрографии;

●удаление экссудата, крови, гноя;

●введение лекарственных веществ (глюкокортикоидов, препаратов гиалуроновой кислоты, хондропротекторов);

●контроль эффективности лечения при инфекционном артрите.

Противопоказания:

●инфицированная кожа в области пункции;

●наличие раны в области пункции;

●выраженные нарушения свертывания крови. Пункцию суставов производят иглой диаметром 0,6–

0,8 мм с мандреном, а иногда и специальным троакаром.

453

Независимо от того, какой сустав верхней или нижней конечности пунктируют, прокол выполняют в положении пациента лежа с соблюдением всех требований асептики, как при любой операции (обработка рук и операционного поля, стерильный обкладочный материал и инструментарий). После местной анестезии мягких тканей 0,25–0,5% раствором новокаина пальцами левой руки участок кожи в области пункции смещают, чтобы исключить образование сквозного канала, сообщающего полость сустава с внешней средой. В правую руку берут иглу, соединенную со шприцем, или троакар, вкалывают в намеченную точку и медленно продвигают вглубь до появления чувства «провала в пустоту».

Продвижение иглы к капсуле сустава сопровождают непрерывной инфильтрацией тканей новокаином, что зна- чительно усиливает обезболивающий эффект при проведении пункции. При отсутствии полной уверенности в том, что жидкость скопилась именно в полости сустава, после прокола кожи слегка потягивают за поршень шприца, создавая в нем отрицательное давление. При параартикулярных абсцессах такая предосторожность предохраняет сустав от занесения в него инфекции, так как при медленном продвижении иглы вглубь гнойное содержимое попадет в шприц до прокола сустава. После выполнения процедуры иглу (троакар) удаляют, область пункции обрабатывают антисептиком и накладывают повязку.

Пункцию каждого сустава производят в типичных для него местах.

Плечевой сустав пунктируют спереди, снаружи и сзади. Наиболее часто прокол делают спереди, ориентируясь по клювовидному отростку лопатки, который пальпируется на 3 см книзу от акромиального конца ключицы. Иглу вкалывают непосредственно под отростком и проводят вглубь на 3–4 см между ним и головкой плечевой кости (рис. 9.58, а). При пункции сустава снаружи иглу вкалывают во фронтальной плоскости книзу от наиболее выступающей части акромиального отростка и проводят через толщу дельтовидной мышцы (рис. 9.58, а).

При пункции сзади иглу вводят книзу от акромиального отростка, между задним краем дельтовидной и нижним краем надостной мышцы перпендикулярно к кожным покровам (рис. 9.58, б).

454

Рис. 9.58. Пункция плечевого сустава:

а – спереди и снаружи; б – сзади

455

вают во фронтальной плоскости перпендикулярно к длинной оси бедра над большим вертелом при слегка отведенной и ротированной кнутри конечности и продвигают до упора в шейку бедренной кости. После этого иглу слегка отводят назад и затем направляют краниально, проникая в полость сустава. Пункцию спереди производят строго в переднезаднем направлении через точку, находящуюся на середине линии, соединяющей верхушку большого вертела и границу между внутренней и средней третями паховой связки. Иглу вкалывают кнаружи от пальпируемого пульса бедренной артерии у внутреннего края портняжной мышцы (рис. 9.61).

Рис. 9.61. Пункция тазобедренного сустава:

а – спереди по Бургеру; б – сбоку по Пейле – Лейсде; в – положение игл при пункции сустава

Коленный сустав пунктируют у верхнего или у нижнего полюса надколенника, отступив от него на 1–2 см. Иглу направляют параллельно задней поверхности надколенника (рис. 9.62). У его верхнего полюса игла проникает

Рис. 9.62. Пункция коленного сустава

456

в верхний заворот сумки сустава, а у нижнего – в полость сустава.

Голеностопный сустав

пунктируют спереди и сзади у наружной лодыжки, но чаще используют передний

дыжкой и таранной костью. При пункции у внутренней лодыжки иглу вкалывают на 1 см выше верхушки и на 2 см кнаружи от ее внутренней поверхности (рис. 9.63).

Не следует забывать, что воспаление и нагноение в крупных суставах, особенно в коленном, нередко сопровождаются образованием спаек, которые могут разделить полость сустава на отдельные изолированные камеры.

Осложнения после правильно выполненной пункции сустава встречаются редко. Иногда после введения лекарственного препарата может неблюдаться кратковременное усиление болей в суставе. Инфицирование сустава после пункции при тщательном соблюдении стерильности возникает менее чем у 0,1% больных. Частое введение глюкокортикоидов может привести к повреждению суставного хряща и субхондрального участка кости, поэтому вводить стероиды в один и тот же сустав следует не чаще, чем один раз в 3–6 месяцев.

9.28. Пункция костей

Показания:

●исследование костного мозга;

●получение костного мозга у доноров для трансплантации;

●внутрикостное переливание крови и кровезаменителей. Руки и область пункции обрабатывают как для опера-

тивного вмешательства. Чтобы предупредить гемолиз, иглу Кассирского (рис. 9.64) и шприц перед пункцией

457

Рис. 9.64. Игла Кассирского

промывают вначале спиртом, а затем эфиром и просушивают.

Стернальная пункция. Для стернальной пункции используют иглу Кассирского или коротко заостренную иглу длиной около 5 см с просветом 1–2 мм, которая снабжена плотно сидящим мандреном и защитной пластинкой, предохраняющей прокалывание задней стенки грудины. Пациента укладывают на спину на перевязоч- ный или операционный стол. Пункцию грудины обычно выполняют по средней линии на уровне II или III межреберья. После обезболивания кожи, подкожной клетчатки и особенно периоста 1–2% раствором новокаина перпендикулярно к кожным покровам иглой Кассирского прокалывают мягкие ткани и вращательным движением наружную пластинку грудины, что сопровождается характерным хрустом и ощущением преодоленного сопротивления. Из иглы удаляют мандрен, подсоединяют шприц и, создав поршнем отрицательное давление, насасывают костный мозг (рис. 9.65 на цветной вклейке). При этом часто наблюдается кратковременная незначительная боль в грудине. Обычно первые капли пунктата содержат главным образом костномозговую ткань, а при дальнейшем отсасывании в шприц попадает преимущественно кровь. Получив пунктат (часто довольно скудный), делают мазки, а иглу извлекают. Костный мозг имеет серожелтоватый или серо-красный цвет и легко отличим от крови. Кровь с мазков можно удалить фильтровальной бумагой. Место прокола обрабатывают антисептиком и накладывают повязку.

Пункция подвздошной кости. Наиболее часто пункцию подвздошной кости делают вблизи передневерхней ости. После обработки операционного поля и проведения обезболивания мягких тканей и надкостницы 1–2% раствором новокаина иглу вращательными движениями пер-

458

пендикулярно вводят в кость на глубину 2 см, после чего аспирируют костный мозг и делают мазки.

Пункция пяточной кости.

Производится аналогично пункции подвздошной кости

на глубину 1–2 см.

Пункция большеберцовой Рис. 9.66. Пункция большеберцовой кости

кости. Выполняется аналогично пункции подвздошной кости на глубину 1–2 см

в верхней трети голени по медиальной поверхности (рис. 9.66).

9.29. Клизма

Клизмой называется процедура введения в прямую кишку различных жидкостей с лечебной или диагности- ческой целью. Клизма может быть очистительной, сифонной, питательной, масляной, лекарственной и капельной.

Для клизмы используют кружку Эсмарха емкостью 1–2 л с резиновой трубкой и с пластмассовым или эбонитовым наконечником (рис. 9.67) либо грушевидный резиновый баллон (спринцовку) с мягким или твердым наконеч- ником (рис. 9.68). Из-за опасности повреждения слизистой

Рис. 9.67. Кружки Эсмарха с резиновой трубкой и наконечником

459

аб

Рис. 9.68. Спринцовки с мягким (а) и твердым (б) наконечником

оболочки прямой кишки стеклянными наконечниками пользоваться не рекомендуется.

Очистительная клизма

Очистительную клизму применяют для освобождения нижних отделов кишечника от каловых масс и газов. Вводимая жидкость оказывает механическое, термическое и химическое воздействие на кишечник, усиливает перистальтику, разрыхляет каловые массы и облегчает их выведение. Действие клизмы наступает через 5–10 мин.

Показаниями к очистительной клизме являются задержка стула; подготовка толстого кишечника к эндоскопиче- скому и рентгенологическому исследованию; отравления и интоксикации; перед лечебной и капельной клизмой.

Противопоказания: воспалительные процессы в толстой кишке; кровоточащий геморрой; выпадение прямой кишки; желудочно-кишечные кровотечения.

Кружку Эсмарха на 2/3 объема заполняют водой и поднимают кверху. Следует помнить, что чем холоднее вода, тем сильнее она раздражает кишечник. Поэтому при запорах, обусловленных атонией кишечной мускулатуры, применяют прохладные клизмы (от 14 до 20 °С), а при запорах, обусловленных спастическим колитом, горячие (40 °С). Для усиления действия в воду можно добавить 1 чайную ложку раствора детского мыла, 1–2 столовые ложки глицерина, 1–2 столовые ложки поваренной соли или 1 стакан настоя ромашки. Опустив наконечник вниз, заполняют систему водой и закрывают кран на резиновой трубке.

Пациента укладывают на кушетку или кровать ближе к краю на левый бок с согнутыми и подтянутыми к животу

460