2 курс / Нормальная физиология / Физиология_и_патология_системы_кровообращения_Хоменко_А_И_,_Свирид

Специальные исследования проводят в тех случаях, когда их результаты могут повлиять на тактику лечения данного пациента:

1.Расширенный биохимический анализ крови с определением холестерина ЛПНП, ТАГ, мочевой кислоты, кальция, гликозилированного гемоглобина;

2.Определение клиренса креатинина;

3.Активность ренина плазмы, уровни альдостерона, ТТГ, Т4;

4.Исследование суточной мочи (микроальбуминурия, суточная протеинурия, экскреция катехоламинов с мочой);

5.ЭхоКГ для оценки гипертрофии левого желудочка, состояния систолической и диастолической функции;

6.Эхография артерий;

7.ЭХОКГ почек;

8.Суточное мониторирование АД;

9.Ангиография;

10.Компьютерная томография.

2.3. Классификация степеней артериальной гипертензии (по рекомендации ВОЗ, 1978)

Степень I. Отсутствие поражения органов-мишеней.

Степень II. Определяется наличием, по крайней мере, одного из следующих признаков поражения органов-мишеней:

•Гипертрофия левого желудочка, выявляемая главным образом методом ЭхоКГ, а также рентгенографией (по данным В.И. Маколкина, 2000 г., метод пространственной количественной векторкардиографии чувствительнее ЭхоКГ);

•Локальное или генерализованное сужение артерий сетчатки глаза;

•Микроальбуминурия (выделение с мочой более 50 мг/сутки альбумина), протеинурия, небольшоеповышениеконцентрациикреатининавплазме(12-2,0 мл/дл);

•УЗ или ангиографические признаки атеросклеротического поражения аорты, коронарных, сонных, подвздошных или бедренных артерий.

Степень III. Наличие симптомов нарушения функции или повреждения

органов-мишеней:

•Сердце: стенокардия, инфаркт миокарда, сердечная недостаточность;

•Головной мозг: преходящие нарушения мозгового кровообращения, инсульт, гипертоническая энцефалопатия;

•Глазное дно: кровоизлияния и экссудаты с отеком диска зрительного нерва или без него;

•Почки: концентрация креатинина в плазме более 2 мг/дл, ХПН;

•Сосуды: расслаивающая аневризма, симптомы окклюзионого поражения периферических артерий.

Вбольшинстве европейских стран принята классификация АГ, основанная на показателях уровня АД. Эта классификация, как правило, используется при диагностике.

61

“Мягкая” гипертония – это небольшое (не выше чем 140/90 мм рт. ст. кратковременное повышение АД, не требующее медикаментозного лечения.

“Умеренная” гипертония соответствует 1-2-й стадиям развития доброкачественной болезни, т. е. до 180/110 мм рт. ст.

Под “тяжелой” формой понимают злокачественную гипертонию или гипертонию в третьей стадии; формы АГ, протекающие с тяжелыми осложнениями и плохо поддающиеся коррекции лекарствами.

Следует отметить, что термины “мягкая”, “умеренная” и “тяжелая” гипертония характеризуют лишь уровень артериального давления, а не степень тяжести состояния больного.

Клиника артериальной гипертензии. Повышение артериального давления длительное время может не ощущается человеком, и поэтому состояние больного определяется не уровнем АД как таковым, а состоянием органов, кровоснабжение которых нарушается в результате гипертензии. На этом факте основано подразделениедоброкачественной гипертониинаследующиеосновныестадии.

Первая, доклиническая степень характеризуется сравнительно небольшими подъемами давления в пределах 140-160 мм рт. ст. для систолического, 95-100 мм рт. ст. – для диастолического. Уровень давления неустойчив, во время отдыха происходит его нормализация. Возможны несильные головные боли, нарушения сна, снижение умственной работоспособности. На этой стадии патологические изменения в сосудах органов-мишеней не диагностируются.

Вторая степень отличается более высоким и устойчивым уровнем давления, которое в покое находится в пределах 160-180 и 100-110 мм рт. ст. соответственно. Для этой стадии характерны следующие клинические признаки поражения органов-мишеней:

•сердце – гипертрофия левого желудочка;

•сосуды – распространенное и локализованное сужение артерий; наличие атеросклеротических бляшек (сонные артерии, аорта, подвздошные и бедренные артерии).

•почки – протеинурия и/или незначительное повышение концентрации креатинина в плазме (1,2-2 мг/100 мл).

На третьей степени уровень АД достигает 220-230/115-130 мм рт. ст.,

иногда и выше. Кровоснабжение внутренних органов значительно нарушено, вследствие чего могут наблюдаться клинические проявления, многие из которых чреваты летальным исходом:

•сердце – стенокардия, инфаркт миокарда, сердечная недостаточность;

•сосуды – расслоение стенок аорты, закупорка артерий;

•почки – высокая концентрация креатинина плазмы (более 2 мг/100 мл), почечная недостаточность;

•мозг – нарушения мозгового кровообращения, инсульт;

•глазное дно – кровоизлияния, отек диска зрительного нерва, слепота.

Взависимости от преобладания сосудистых, геморрагических, некротических или склеротических изменений в сердце, мозге, почках при гипертонии выделяют сердечную, мозговую и почечную клинико-морфологические формы болезни.

62

3. ФАРМАКОТЕРАПИЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ

Фармакотерапия артериальной гипертензии должна проводиться постоянно до нормализации уровня артериального давления (120/80 мм рт. ст.). Лечение необходимо назначать при появлении первых объективных признаков повышения артериального давления.

3.1. Лечение мягкой и умеренной гипертонии

Мягкая и умеренная ЭГ, вне зависимости от проявления тяжести симптомов, опасна своими осложнениями, так как этими формами болезни страдает большинство гипертоников (около 70%) и на эту форму гипертонии приходится 60% нарушений мозгового кровообращения. Кроме того, 25% летальных исходов, связанных с гипертонией, происходят в случаях, когда давление у больного не поднимается выше 140/90 мм рт. ст. Поэтому основной целью лечения является максимальное снижение риска сердечно-сосудистых осложнений и смертности.

С этой целью необходимо проводить не только коррекцию самого уровня артериального давления, но и устранение обратимых факторов риска и снижение степени поражения органов-мишений. В связи с этим лечение мягкой и умеренной гипертонии проводится по поэтапным протоколам лечения.

3.2. Общие принципы немедикаментозного лечения артериальная от гипертензии

Немедикаментозные протоколы снижения АД следует рекомендовать всем пациентам, независимо от тяжести АГ и протоколов медикаментозного лечения. Они сводятся к следующему:

Меры немедикаментозного лечения, польза которых доказана

Отказ от курения является одним из наиболее значимых изменений образа жизни в плане предотвращения не только сердечно-сосудистой патологии, но и заболеваний других органов и систем организмы.

Снижение избыточной массы тела, особенно у лиц с абдоминальным ожирением, оказывает благоприятное влияние на ассоциированные факторы риска, в том числе инсулинорензистентность, диабет, гиперлипидемию, гипертрофию левого желудочка. Снижение уровня давления при снижении массы тела может быть усиленно за счет одновременного увеличения физической нагрузки, уменьшения потребления алкоголя, поваренной соли. Потеря лишних 5 кг снижает систолическое АД на 5,4 мм рт. ст., а диастолическое – на 2,4 мм рт.ст.

63

Ограничение потребления натрия до 2 г/сутки. Наиболее чувствитель-

ны к уменьшению потребления поваренной соли пациенты с избыточной массой тела и пожилые люди. Выборочные контролируемые исследования показали, что снижение употребления соли с 10 г до 4,5 г/сутки снижает уровень систолического давления на 4-6 мм рт. ст. У пожилых людей снижение употребления соли до 2 г в день не сопровождается нежелательными явлениями и приводит к существенному уменьшению потребности в медикаментозном лечении, так как повышается эффективность ингибиторов АПФ и диуретиков. Лица с АГ обычно потребляют больше соли (вследствие снижения вкусовой чувствительности к ней). При определении количества соли в продуктах рекомендуется пользоваться специальными таблицами, а не ограничиваться общими рекомендациями (типа «не подсаливайте пищу»). Мало поваренной соли содержится в продуктах растительного происхождения (фрукты, овощи, крупы), молоке, твороге, свежезамороженной рыбе, мясе. В готовых гастрономических продуктах ее значительно больше (в колбасе в 10-15 раз больше, чем в свежем мясе), как и в хлебе стандартной выпечки. Мало поваренной соли содержат специальные диетические изделия.

Более чувствительны к ограничению соли в пище лица с сольчувствительной АГ. Этим лицам можно рекомендовать не только ограничение потребления поваренной соли, но и жидкости до 1,2-1,5 литров. Возможно использование санасола по 1,5-3 г в сутки.

Уменьшение употребления алкоголя. Доказано существование линей-

ной зависимости между употреблением алкоголя, уровнем АД и распространенностью АГ в популяции. Кроме того, алкоголь ослабляет эффект антигипертензивных средств. Больным с АГ рекомендовано уменьшить употребление алкоголя до 23-30 г чистого этанола в день для мужчин (соответствует 50-60 мл водки, 200-250 мл сухого вина, 500-600 мл пива) и до 10-20 г в день для женщин. В неделю, в пересчете на чистый спирт, мужчинам допускается потребление алкоголя до 168 мл, женщинам – до 112 мл.

Увеличение изотонической физической нагрузки. Рекомендуется аэроб-

ная физическая нагрузка на открытом воздухе продолжительностью не менее 30-60 минут 3-4 раза в неделю. Например, ходьба пешком, плавание. Интенсивная физическая нагрузка (бег), как и изометрические нагрузки (поднятие тяжестей), обладают менее выраженным антигипертензивным действием и, более того, могут вызвать повышение АД.

Комплексная модификация диеты сводится к увеличению употребления защищенных углеводов и к снижению употребления незащищенных углеводов и жиров. В целом эти рекомендации аналогичны «золотым правилам» диеты при атеросклерозе.

Необходимо снизить общую калорийность пищевого рациона (до 1200 ккал/сут). Желательно принимать пищу не реже 3-4 раз в день, оптимально до 6 раз в день, но последний прием пищи должен быть не позже 2-3 часов до сна. Интервал между завтраком и ужином не более 10 часов.

Меры, польза которых обсуждается

Добавление кальция в пищу.

64

Добавление в пищу калия. Калия много содержится в печеном картофеле («в мундире»), фасоли, урюке, горохе, черносливе, морской капусте, говядине, треске, хеке, нежирной свинине, овсяной крупе, свекле, редисе, зеленом луке, смородине, персиках, абрикосах. Умеренное количество калия обнаружено в курином мясе, гречке, пшене, моркови, кабачках, тыкве, грушах, сливе, апельсинах.

Добавление магния в пищу. Добавление рыбьего жира (эйканол). Расслабляющие упражнения. Ограничение потребления кофеина.

Снижение уровня психосоциального стресса. Данная рекомендация весьма сложна для выполнения, а иногда носит чисто умозрительных характер. Ее выполнение во многом зависит от микросоциального окружения больного и его взаимоотношений с родственниками, коллегами.

Мировая статистика свидетельствует, что примерно половина больных умеренной гипертонией может длительное время поддерживать нормальное давление, не прибегая к лекарствам, используя методы немедикаментозной терапии. Опыт развитых стран показывает, что только пропаганда здорового образа жизни дает большее снижение смертности от гипертонии, чем любые фармацевтические новинки, вместе взятые. К сожалению, в нашей республике большинство взрослых людей скептически относится к подобным рекомендациям.

Основные положения немедикаментозной терапии АГ включают использование низкосолевой и низкожировой диеты, нормированные физические нагрузки, отказ от табака и алкоголя, аутотренинг и рефлексотерапию, а также акупунктуру, фототерапию, электросон и даже лечение классической и релаксационной музыкой.

Но если в анамнезе пациента присутствуют отягощающие факторы (гипертонические кризы, резкие колебания давления, гипертрофия левого желудочка сердца, атеросклероз коронарных артерий, заболевание родителей тяжелой и злокачественной гипертонией или случаи смерти от сердечно-сосудистых заболеваний в семье), то сразу же после уточнения диагноза назначают лекарственную терапию.

Немедикаментозное лечение + один лекарственный препарат

Если в течение 3-4 месяцев лечения немедикаментозными методами не наблюдается стойких положительных результатов, а тем более при переходе болезни в более тяжелую стадию следует начинать лекарственную терапию.

Для повышения эффективности лекарственной терапии следует помнить, что:

•быстрое действие препарата обеспечивается его приемом за 1 ч до еды или через 2 ч после еды, так как всасывание препарата происходит в основном в кишечнике;

•если препарат принимают во время еды, пища должна быть теплой (> 37°С), так как в этом случае ускоряется процесс ее эвакуации из желудка;

65

•потребление пищи с высоким содержанием белков снижает терапевтическую эффективность препаратов;

•целесообразно запивать препараты кипяченой водой в количестве 50-100 мл.

Лечебный эффект считается достигнутым при стойком снижении артериального давления до нормального или до пограничного уровня (ниже 160/95 мм рт.ст.), а в случае выраженной гипертонии – на 10-15% от исходных показателей. Кроме того, положительный эффект от лекарственной терапии подтверждается данными, указывающими, на снижение сердечного выброса, уменьшение суточных колебаний АД и числа сердечных сокращений.

Комбинация препаратов + коррекция образа жизни – такая тактика ле-

чения сводится к стремлению как можно дольше удержать пациента на монотерапии. Если при постепенном наращивании дозы препарата давление все же не нормализуется, то в этом случае назначается препарат из другой группы либо начинается лечение комбинацией из двух препаратов разных групп. Обычно применяются следующие комбинации препаратов:

•бета-адреноблокатор и диуретик;

•бета-адреноблокатор и антагонист кальция;

•бета-адреноблокатор и ингибитор АПФ;

•ингибитор АПФ и диуретик;

•ингибитор АПФ и антагонист кальция.

Существующие протоколы терапии АГ рекомендуют: при недостаточном эффекте от применения данных комбинаций необходимо назначение третьего препарата.

Коррекция образа жизни сводится к соблюдению низкосолевой и низкожировой диеты, умеренным физическим нагрузкам, отказу от вредных привычек и психической ауторегуляции. Более того, за месяцы, прошедшие с того дня, как впервые прозвучал диагноз “артериальная гипертензия”, выполнение этих простых правил должно стать для пациента естественным, превратиться в новый, здоровый образ жизни. Только при этом условии можно долгие годы удерживать контроль над недугом.

Основной задачей лечения больных с АГ является максимальное снижение общего риска сердечно-сосудистых заболеваний и летальности, которое предполагает не только снижение АД, но и коррекцию всех выявленных факторов риска (табл. 3.1).

Таким образом, основным критерием для назначения медикаментозной терапии тяжелой и злокачественной гипертонии является принадлежность к определенной группе риска, а не степень повышения АД. При высоком риске терапию назначают немедленно. При низком и среднем риске ей должна предшествовать немедикаментозная терапия продолжительностью от 3 до 12 месяцев с постоянным контролем качества лечения.

Основной целью лечения АГ является достижение оптимальных или нормальных показателей АД (< 140/90 мм рт. ст.). При экспертной оценке качества коррекции АД может быть использован базовый уровень 150/90 мм рт. ст. У пациентов молодого и среднего возраста установлена безопасность и дополнительная польза для дальнейшего снижения сердечно-сосудистой патологии при

66

достижении уровня АД ниже 130 и 85 мм рт. ст. Наиболее убедительно доказана польза дальнейшего снижения АД (менее 130 и 85 мм рт. ст.) у больных САД. Так 6-летнее проспективное исследование MRFIT (356 222 мужчины в возрасте 35-57 лет) показало, что риск развития фатальной ИБС наименьший при исходном диастолическом давлении ниже 75 мм рт. ст. и систолическом АД ниже 115 мм рт. ст. (табл. 3.2).

Смену тактики гипотензивной терапии, при условии ее хорошей переносимости, рекомендуется проводить не ранее чем через 4-6 недель. Продолжительность периода достижения целевого давления – 6-12 месяцев.

Таблица 3.1 Степени риска и тактика лечения больных с АГ

Таблица 3.2. Рекомендации по ведению пациентов старше 18 лет, у которых впервые выявлено повышение АД

67

Недопустимо достижение жестких значений целевого АД в короткие сроки у пожилых больных, особенно при появлении или усугублении симптомов регионарной недостаточности, и у пациентов с цереброваскулярной и коронарной болезнью и ранее не получавших лечения.

3.3. Основные принципы медикаментозного лечения артериальной гипертензии

Общими принципами медикаментозного лечения АГ являются выбор антигипертензивных средств, которые учитывали бы многообразие этиопатогенетических факторов, приводящих к повышению АД, и действие которых направлено на различные звенья его физиологической и биохимической регуляции.

3.4. Основные группы лекарственных средств, оказывающих влияние на состояние сосудистого тонуса

Нейротропные средства:

1.Препараты центрального седативного действия: анксиолитики, сно-

творные.

2.Средства, которые преимущественно действуют на центральную симпатическую активность, снижающие тонус вазомоторных центров (клофеллин, метилдофа, гуанфацин).

3.Симпатолитики (резерпин, раунатин, октадин).

4.Ганглиоблокирующие средства (гексоний, азаметоний бромид, триме-

тафан).

5.Альфа-адреноблокирующие средства:

а) неизбирательного типа действия (кетансерин, индорамин, фентоламин гидрохлорид, тропафен, приророксан, феноксибензамин); б) избирательного (α1-АБ): празозин, доксазозин, теразозин.

6. Бета-адреноблокаторы:

а) неизбирательного типа действия (β1 и β2-АБ) (пропранолол оксипренолол, алпренолол, надолол); б) избирательного типа действия (β1-АБ) (метопролол, талинол, ацебуталол, атенолол, бетаксолол);

в) неизбирательного типа действия (α1 α2 и β-АБ) (лабеталол, карведиол). 7. Сосудорасширяющие средства нейротропного действия:

а) действующие преимущественно на артериальные сосуды (апрессин, диазоксид, миноксидил); б) действующие на артериальные и венозные сосуды (папаверин, дротаверин,

натрия ниропруссид, сульфат магния); в) активаторы калиевых каналов (миноксидил).

68

8.Антагонисты ионов кальция (блокаторы кальциевых каналов: верапамил, нифедипин, дилтиазем, плендил, норвакс).

9.Средства, влияющие на водно-солевой обмен (диуретики – гипотиазид, индапамид, ксипамид, триамтерен).

10.Средства, влияющие на ренин-ангиотензиновую систему:

а) ингибиторы ангиотензин-конвертирующего фермента (каптоприл, эналаприл, лизиноприл, рамиприл, периндоприл, трандолаприл, фозиноприл);

б) антагонисты рецепторов ангиотензина (лозартан, вальзартан, ирбесартан, кандесартан);

в) ингибиторы вазопептидаз (омапатрилат).

Рис. 3.1. Основные механизмы действия антигипертензивных средств.

В качестве антигертензивной терапии, согласно современным протоколам, рекомендуется использовать следующие группы лекарственных средств:

69

1.Средства, влияющие на водно-солевой обмен (диуретики – гипотиазид, индапамид, ксипамид, триамтерен);

2.Антагонисты ионов кальция (блокаторы кальциевых каналов – верапамил, нифедипин, дилтиазем, плендил, норвакс);

3.Ингибиторы ангиотензин-конвертирующего фермента (каптоприл, эналаприл, лизиноприл, рамиприл, периндоприл, трандолаприл, фозиноприл);

4.Антагонисты рецепторов ангиотензина (лозартан, вальзартан, ирбесартан, кандесартан);

5.Бета-адреноблокаторы избирательного типа действия (β1-АБ) (метопролол, талинол, ацебуталол, атенолол, бетаксолол;

6.Альфа-адреноблокирующие средства третьего поколения;

7.Средства, действующие на центральную симпатическую активность и снижающие тонус вазомоторных центров (клофеллин, метилдофа, гуанфацин).

Проводившиеся выборочные исследования не выявили преимуществ у какого-либо класса антигипертензивных средств в отношении степени снижения АД. Главным критерием выбора антигипертензивного средства является его способность уменьшать сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность при сохранении хорошего качества жизни (рис. 3.1).

3.5. Продолжительность лечения артериальной гипертензии

Современные протоколы ведения больных с АГ требуют постоянного лечения индивидуально подобранным средством или комбинацией средств. Недопустимо курсовое, прерывистое лечение. Если препарат первого выбора в адекватной дозе не дает достаточного эффекта, то можно добавить второй препарат другого класса или заменить первый препарат в случае плохой переносимости. Интервал между курсами лечения должен составлять не менее 4 недель при отсутствии необходимости в быстром снижении АД или непереносимых нежелательных явлений.

Средством выбора второго ряда обычно является диуретик, так как он усиливает действие других антигипертензивных препаратов. Если второй препарат обеспечивает адекватный контроль АД, то можно отменить первый препарат. Если АГ удается контролировать в течение хотя бы 1 года, то можно уменьшить дозу и количество применяемых антигипертензивных средств.

Критерии эффективности антигипертензивной терапии

При оценке эффективности лечения АГ выделяют краткосрочные, среднесрочные и долгосрочные критерии эффективности антигипертензивной терапии. Так, краткосрочной целью антигипертензивной терапии является максимальное снижение АД до хорошо переносимого уровня. Среднесрочной целью лечения – предупреждение появления или прогрессирования поражения орга- нов-мишеней. Долгосрочной целью лечения АГ является предупреждение сер- дечно-сосудистой заболеваемости и увеличение качества и продолжительности жизни.

70