2 курс / Нормальная физиология / Физиология_сердца_Алексеева_Э_А_,_Шантанова_Л_Н_

Усиленные отведения от конечностей были предложены Гольдбергером в 1942 г. Они регистрируют разность потенциалов между одной из конечностей, на которой установлен активный положительный электрод данного отведения (правая рука, левая рука или левая нога), и средним потенциалом двух других конечностей. В качестве отрицательного электрода в этих отведениях используют так называемый объединенный электрод Гольдбергера, который образуется при соединении через дополнительное сопротивление двух конечностей.

Грудные однополюсные отведения, предложенные Wilson в 1934 г., регистрируют разность потенциалов между активным положительным электродом, установленным в определенных точках на поверхности грудной клетки, и отрицательным объединенным электродом Вильсона. Последний образуется при соединении через дополнительные сопротивления трех конечностей (правой руки, левой руки и левой ноги), объединенный потенциал которых близок к нулю (около 0,2 mV). В отличие от стандартных и усиленных отведений от конечностей грудные отведения регистрируют изменения ЭДС сердца преимущественно в горизонтальной плоскости.

Рис. 12. Грудные (однополюсные) – V1 – V6 .

31

Ось отведения – условная линия, соединяющая 2 активных электрода данного отведения.

Компоненты ЭКГ

Зубец – отклонение кривой от изолинии; свидетельствует о наличии разности потенциалов между возбужденными и невозбужденными участками миокарда; различают 5 постоянных зубцов P,Q.R,S, T и непостоянный зубец U.

Сегмент – участки ЭКГ между зубцами, расположенные в норме на изолинии: P-Q, S-T.

Интервалы – совокупность зубцов и сегментов: P-Q, Q-T, S-T, R-R

Происхождение компонентов ЭКГ

Зубец Р – возбуждение предсердий, чаще положительный, монофазный, амплитуда – 0,05-0,25 мВ, продолжительность – 0,08- 0,1 с.

32

Сегмент PQ – оба предсердия охвачены возбуждением, разность потенциалов отсутствует, сегмент PQ находится в норме на изолинии (0,1 с);

Желудочковый комплекс QRST (интервал Q-T) – отражает процесс деполяризации и реполяризации желудочков, электрическую систолу желудочков. Состоит из:

Зубец Q – возбуждение межжелудочковой перегородки, всегда отрицательный, не более ¼ R, 0,03 с (его увеличение является ЭКГ-признаком инфаркта миокарда).

Зубец R – возбуждение всей толщины миокарда – от эндокарда к эпикарду, самый крупный зубец комплекса, всегда положительный.

Зубец S – возбуждение правого желудочка в области основания легочного ствола, отрицательный.

Комплекс QRS – не более 0,06-0,1 с.

Сегмент S-T – желудочки полностью охвачены возбуждением, разность потенциалов отсутствует, сегмент находится на изолинии (0,02-0,12 с); его смещение выше или ниже изолинии (более 1 мм) является признаком ишемии миокарда.

Зубец Т – процесс реполяризации желудочков, от 1/6 до 2/3 R, самая изменчивая часть комплекса (0,2-0,6 мВ), (0,1-0.25 с), его изменения могут свидетельствовать о нарушении коронарного кровотока и нарушении метаболизма миокарда.

Интервал RR – продолжительность одного кардиоцикла. Метод ЭКГ имеет важное значение в клинической медицине, так

как позволяет исследовать возбудимость, проводимость и автоматию сердца.

Анализ ЭКГ здорового человека

1. Анализ сердечного ритма включает оценку регулярности сердечных сокращений, подсчет их частоты и определение источника возбуждения.

Ритм правильный, если разброс интервалов R-R в пяти последовательно записанных сердечных циклах не превышает 10% средней величины.

Ритм синусовый, т.е. водителем ритма является синусовый узел, если во II стандартном отведении имеется положительный, одинаковой формы зубец Р, каждый из которых предшествует желудочковому комплексу QRS.

33

Если ритм правильный, подсчитываем ЧСС:

ЧСС=60/(R-R),

где 60 – число секунд в минуте, R-R – длительность интервала (в с). 2. Оценка функции проводимости включает определение времени проведения возбуждения по предсердиям (зубец Р), по атриовентрикулярной системе (сегмент Р-Q), рабочему миокарду желудоч-

ков (QRS).

Анализ зубца Р: продолжительность – 0,1 с, амплитуда – не более 2,5 мм, полярность зубца Р в отведениях I,II,III указывает на направление движения волны возбуждения в предсердиях, следовательно и на источник возбуждения (водитель ритма). При нормальном направлении движения волны возбуждения по предсердиям (сверху вниз и несколько влево) зубцы Р в отведениях I, II и III положительные.

Интервал P-Q: отражает время проведения возбуждения по предсердиям, АВ-узлу, пучку Гиса и трем его ветвям. Длительность

–0,12- 0,2 с.

3. Анализ желудочкового комплекса QRSТ включает:

оценку соотношения зубцов Q, R, S в 12 отведениях, что позволяет определить повороты сердца вокруг трех осей.

измерение амплитуды и продолжительности зубца Q. Для так называемого патологического зубца Q характерно увеличение его продолжительности более 0,03 с и амплитуды более 1/4 амплитуды зубца R в этом же отведении.

оценку зубцов R с измерением их амплитуды, продолжительности интервала внутреннего отклонения (в отведениях V1 и V6) и определением возможного расщепления зубца R или появления второго дополнительного зубца R (r ) в том же отведении.

оценку зубцов S с измерением их амплитуды, а также определением возможного уширения, зазубренности или расщепления зубца S.

Измеряют интервал внутреннего отклонения в грудных отве-

дениях V1 и V6, косвенно характеризующий скорость распространения волны возбуждения от эндокарда до эпикарда соответственно правого (не более 0,03 с) и левого (не более 0,05 с) желудочков.

Интервал внутреннего отклонения измеряется от начала ком-

плекса QRS в данном отведении до вершины зубца R.

34

В настоящее время в клинике широко применяется метод непрерывной регистрации электрической активности сердца и гемодинамических показателей: суточный мониторинг Холтера.

Проверь себя:

1.Верхушечный толчок определяется в: А. фазу изометрического сокращения; Б. фазу изгнания; В. диастолу.

2.Локализация верхушечного толчка в норме: А. IV межреберье слева от грудины;

Б. V межреберье слева, на 1,5 см кнутри от среднеключичной

линии; В. основание мечевидного отростка грудины.

3.Основным компонентом первого тона сердца является А. захлопывание атриовентрикулярных клапанов; Б. захлопывание полулунных клапанов; В. открытие атриовентрикулярных клапанов; Г. закрытие полулунных клапанов.

4.II тон сердца выслушивается в:

А. фазу изометрического сокращения; Б. период изгнания; В. диастолу желудочков.

5.Как изменится аускультативная картина при недостаточности митрального клапана?

А. усиление II тона в проекции аорты; диастолический шум; Б. ослабление I тона, систолический шум на верхушке;

В. усиление I тона, систолический шум на верхушке.

6.Снижение скорости проведения импульса по атриовентрикулярному узлу приведет к:

А. уменьшению ЧСС; Б. увеличению амплитуды зубца Р;

В. удлинению интервала Р-Q; Г. расширению комплекса QRS.

37

7. Если амплитуда зубца R максимальна в I отведении, как направлена электрическая ось сердца?

А. отклонена влево; В. не отклонена. Б. отклонена вправо;

8.Электрокардиографическим признаком нарушения внутрижелудочковой проводимости является:

А. укорочение комплекса QRS; Б. расширение комплекса QRS; В. укорочение сегмента ST.

9.Водителем ритма является синусовый узел, если

А. зубец Р предшествует комплексу QRS; Б. отсутствует зубец Q;

В. продолжительность интервала РQ меньше 0,1 с.

10.Определите ЧСС, если интервал R-R во II стандартном отведении равен 46 мм:

А. 75 уд/мин; Б. 65 уд/мин; В. 85 уд/мин.

11.ЧСС – 92 уд/мин, во II стандартном отведении зубец Р положительный, предшествует комплексу QRS:

А. синусовая брадикардия; Б. синусовая тахикардия;

В. полная атриовентрикулярная блокада.

12.Митральный клапан лучше выслушивается:

А. на верхушке сердца; Б. на основании мечевидного отростка грудины;

В. во втором межреберье справа от грудины; Г. во втором межреберье слева от грудины.

Реши задачи

1. Рассчитайте минутный объем сердца по следующим данным: Легочное артериальное давление = 20 мм рт.ст.; Легочное венозное давление = 0 мм рт.ст; Сопротивление легочных сосудов = 4 мм рт.ст.*мин/л

38

2.Вы обнаружили усиленную пульсацию яремной вены пациента, происходящую одновременно с I тоном сердца. Предположите свой диагноз.

3.Как изменятся тоны сердца при недостаточности аортального клапана?

4.Определи положение электрической оси сердца:

39