2 курс / Нормальная физиология / Физиологические_механизмы_компенсации_нарушенных_функций_системы

81

кашля, особенно по ночам или ранним утром. Эти эпизоды обычно связаны с распространенной, но изменяющейся по своей выраженности обструкции дыхательных путей в легких, которая часто бывает обратимой либо спонтанно, либо под воздействием лечения. Это определение дано в Докладе рабочей группы GINA (Global Initiative for Asthma) пересмотра 2011 года

«Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы» (А.С. Белевский, 2012).

Проблемы лечения БА на сегодняшний день остаются в центре внимания практикующих врачей, фармацевтов, эпидемиологов, экономистов. БА является одним из самых распространенных хронических заболеваний. Как свидетельствуют популяционные исследования, около 5% населения земного шара страдают от астмы. В некоторых регионах этот показатель значительно выше. БА не только ухудшает качество жизни пациентов, но и может привести к смертельному исходу. В 2008 году из 57 млн. смертей 36 млн. (63%) пришлось на долю неинфекционных хронических заболеваний, включая хронические респираторные заболевания (Cezmi A. Akdis, I. Agache, 2013). В среднем распространенность БА в мире колеблется в пределах 1- 18%. По России этот показатель составляет 5,6-7,3% для взрослого населения и 5,6-12,1% у детей. Дебют БА в возрасте до 14 лет почти в 2 раза выше у мальчиков, чем у девочек (Р.М. Хаитов, Н.И. Ильина, 2009). В мире распространенность текущих проявлений свистящего дыхания увеличивается на 0,03% в год у детей 13-14 лет и уменьшается на 0,07% в год у детей 6-7 лет. В городе Москве в период с 1993 по 2002 год зафиксирован рост почти в 2,5 раза распространенности текущих клинических проявлений БА, особенно ночных симптомов (Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика», 2008).

Этиология. В возникновении БА имеет значение наследственная предрасположенность. Показано увеличение распространенности БА среди кровных родственников больных, страдающих этим заболеванием (20-25% по сравнению с 4% в общей популяции), что может свидетельствовать об участии в его развитии генетических факторов. Их вклад в формирование болезни составляет от 35 до 70%.

В развитии заболевания играют роль внутренние и внешние факторы (В.И. Маколкин, С.И. Овчаренко, В.А. Сулимов, 2012):

Внутренние (генетические) факторы - биологические дефекты иммунной, эндокринной, вегетативной нервной систем, чувствительности и реактивности бронхов, эндотелия сосудов легких, системы быстрого реагирования (тучные клетки и др.), метаболизма арахидоновой кислоты и т.д. Среди них особо выделяют гены, предрасполагающие к атопии, и гены, предрасполагающие к бронхиальной гиперреактивности. В международных рекомендациях GINA (2006) к внутренним факторам, влияющим на развитие и манифестацию БА, относят ожирение и пол (женщины чаще болеют БА, чем мужчины).

Внешние факторы, способствующие клинической реализации биологических дефектов, включают:

82

-аллергены (пыльцевые, пылевые, пищевые, лекарственные, производственные, клещей, насекомых, животных и др.);

-возбудителей инфекционных заболеваний (главным образом, вирусы, грибы и некоторые виды бактерий);

-механические и химические раздражители (металлическая, древесная, силикатная, хлопковая пыль, пары кислот и щелочей, дымы и др.);

-метеорологические и физико-химические факторы (изменение температуры и влажности воздуха, колебания барометрического давления, магнитного поля земли, физические усилия и др.);

-стрессовые нервно-психические воздействия и физическую нагрузку;

-фармакологические воздействия (β-адреноблокаторы, нестероидные противовоспалительные средства и т.д.);

-курение табака (активное и пассивное).

Курение затрудняет достижение контроля над БА, сопровождается повышенной частотой обострений и госпитализаций, ускоренным снижением функции легких и увеличенным риском смерти. У курящих больных БА воспаление в дыхательных путях может иметь преимущественно нейтрофильный характер, такие больные плохо отвечают на терапию глюкокортикостероидами (ГКС).

Патогенез. В подавляющем большинстве случаев БА - аллергическое заболевание, поэтому главным механизмом формирования патологического процесса служит иммунный. В основе возникающих у больных БА изменений бронхов лежит сенсибилизация организма. Большое значение при этом имеют аллергические реакции I (немедленного) типа, протекающие по типу анафилаксии и связанные с реагиновыми антителами, относящимися к классу IgE. Эти тела фиксируются на лаброцитах (тучных клетках), располагающихся в подслизистой основе бронхов. При повторном попадании в бронхи аллергенов последние соединяются с фиксированными на тучных клетках реагиновыми антителами, способствуя освобождению биологически активных веществ – гистамина, медленно реагирующей субстанции анафилаксии и др., приводящих к бронхоспазму, гиперсекреции и отеку слизистой оболочки бронхов. В иммунологическое звено патогенеза БА включаются и аллергические реакции III типа (иммунокомплексные) и IV типа (замедленной гиперчувствительности) (А.Л. Гребенев, 2001). Развитие реакций II (цитотоксического) типа при БА пока не описано (В.И. Маколкин, С.И. Овчаренко, В.А. Сулимов, 2012).

В патогенезе БА активное участие принимают также различные неиммунологические механизмы. Существует большое количество неспецифических факторов (токсины, ферменты, лекарственные средства, различные макромолекулы и другие) может вызывать дегрануляцию тучных клеток неиммунным путем. Различные физические, механические и химические раздражители (например, дым, двуокись серы, пыль, холодный воздух), инфекционные агенты (без сенсибилизации и аллергизации) провоцируют рефлекторный бронхоспазм путем стимуляции рецепторов в дыхательных путях. Ранее полагали, что такая реакция осуществляется

83

посредством повышения активности парасимпатической нервной системы. В настоящее время этот механизм не считают основным. Обнаружена распространенная сеть нервных волокон неадренергической нехолинергической регуляции бронхов, содержащих мощные нейропептиды, которые имеют отношение к развитию большинства признаков обострения БА. В формировании нестабильного метаболизма тучных клеток предполагают участие глюкокортикоидной недостаточности, нарушений функционирования яичников (гиперэстрогенемия и гипопрогестеронемия) и нервно-психических нарушений. Глюкокортикоидная недостаточность способствует развитию гиперреактивности тучных клеток, снижению синтеза катехоламинов, активации простагландинов F2α, дающих выраженный бронхоспастический эффект, а также нарушению иммунокомпетентной системы (комплексное участие в патогенезе БА иммунологических и неиммунологических механизмов). Большое внимание уделяется повышенному содержанию Ca2+ в гладкомышечных клетках бронхов, способствующему бронхоспастическим реакциям (А.Л. Гребенев, 2001; В.И. Маколкин, С.И. Овчаренко, В.А. Сулимов, 2012). Патогенетические процессы при БА представлены схематично на рисунке 3.6.

Рисунок 3.6 – Патогенез бронхиальной астмы

(В.И. Маколкин, С.И. Овчаренко, В.А. Сулимов, 2012)

Классификация БА по этиологии. В зависимости от вида аллергена, вызвавшего сенсибилизацию организма (инфекционный и неинфекционный), различают атопическую (неинфекционно-аллергическую) и инфекционно-

84

аллергическую формы БА. При выявлении сенсибилизации как к инфекционным, так и к неинфекционным аллергенам говорят о смешанной форме заболевания. В зарубежной литературе атопическую форму БА принято называть экзогенной, а инфекционно-аллергическую форму – эндогенной БА.

БА на основе этиологии классифицируют также на аспириновую и профессиональную. Термин “аспириновая астма” используется для обозначения клинико-патогенетического варианта, когда одним из бронхоконстрикторных факторов у больного являются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), в том числе и ацетилсалициловая кислота. Аспириновая астма, как правило, складывается из триады симптомов: полипозный риносинусит, приступы удушья и непереносимость НПВП. Нередко аспириновая астма сочетается с атопической, однако она может наблюдаться и как изолированная форма заболевания (Н.П. Княжеская, 2000). Профессиональная БА - хроническое заболевание дыхательных путей, характеризующееся обратимой обструкцией и/или гиперреактивностью бронхов, проявляющееся эпизодами затрудненного дыхания, свистами в груди, кашлем и этиологически обусловленное веществами, воздействующими на респираторный тракт на рабочем месте. Профессиональная БА известна с начала XVIII века, когда была описана астма аптекарей (ипекакуановая астма), а также астма меховщиков при воздействии урсола и астма у табаководов и парикмахеров. В настоящее время профессиональная БА включена в список профессиональных заболеваний согласно приказу МЗ и CP РФ от 27.04.2012 № 417н "Об утверждении перечня профессиональных заболеваний" (В.В. Косарев, С.А. Бабанов, 2012).

В докладе рабочей группы GINA пересмотра 2011 года (А.С. Белевский, 2012) отмечается, что, несмотря на неоднократные попытки классифицировать БА на основе этиологии с учетом сенсибилизирующих внешних факторов, возможности такой классификации ограничены, так как для некоторых больных не удается выявить внешние факторы риска. Несмотря на это, поиск внешних факторов развития БА (например, профессиональной БА) должен являться частью первоначальной диагностики, так как от его результатов будет зависеть подход к ведению пациентов и к элиминации аллергенов. Согласно данному документу, выделение аллергической БА нецелесообразно, так как причиной БА редко является единственный специфический аллерген.

Классификация по степени тяжести при обострении БА (Н.М. Ненашева, 2013). Согласно определению GINA (2006), обострение БА (острая БА) представляет собой эпизоды выраженных проявлений БА: нарастающей одышки, кашля, свистящих хрипов, заложенности в груди или какой-либо комбинации перечисленных симптомов. Могут развиваться дыхательный дистресс и острая дыхательная недостаточность. Для обострения БА характерно снижение объемной скорости потока выдыхаемого воздуха, которое можно определить, исследуя функцию легких

85

по снижению пиковой скорости выдоха (ПСВ) или объему форсированного выдоха за 1 с (ОФВ1). В совместном документе Европейского респираторного сообщества (ERS) и Американского торакального сообщества (ATS) (H.K. Reddel, D.R. Taylor, E.D. Bateman et al., 2009),

посвященном определению контроля и обострений БА в клинических исследованиях и реальной клинической практике, предлагается выделять тяжелое и среднетяжелое обострения БА. Тяжелое обострение определяют как событие, требующее немедленных действий от врача в отношении пациента, для того чтобы предотвратить развитие острой дыхательной недостаточности и смерть. Тяжелое обострение подразумевает применение системных ГКС (пероральных или парентеральных форм), или увеличение поддерживающей дозы ГКС по крайней мере в течение 3 дней, и/или госпитализацию, или обращение за неотложной помощью для назначения системных ГКС. Среднетяжелое обострение БА определяют как событие, причиняющее беспокойство пациенту и требующее изменения терапии, но не являющееся тяжелым. При среднетяжелом обострении отмечаются нарастание симптомов, в том числе, ночных, снижение функции легких, увеличение потребности в короткодействующих β2-агонистах. Эти изменения должны продолжаться по крайней мере 2 дня или более, но не быть настолько выраженными, чтобы требовать назначения системных ГКС и/или госпитализации.

Понятие «легкое обострение» не рекомендуется использовать, так как его трудно отделить от состояния временной потери контроля БА, являющегося обычным отражением вариабельности течения БА. Надо сказать, что эти рекомендации относятся прежде всего к клиническим исследованиям. В обычной клинической практике тяжесть обострения определяют по степени выраженности симптомов (одышка), данным физикального обследования (частота дыхания (ЧД), пульс, аускультативная картина, наличие парадоксального пульса), результатам измерения ПСВ, напряжения кислорода в артериальной крови (РаО2) и/или напряжения углекислого газа в артериальной крови (РаСО2), степени насыщения гемоглобина артериальной крови кислородом, сатурации кислорода (SрO2) (таблица 3.2).

86

Таблица 3.2 – Тяжесть обострения бронхиальной астмы

(адаптировано Н.М. Ненашевой (2013 г.) из GINA, 2006)

Важно понимать, что степень тяжести БА зависит не только от тяжести основного заболевания, но и от ответа на терапию. Так, пациент может обратиться к врачу с выраженными симптомами и тяжелой бронхиальной обструкцией, в то время как контроля над заболеванием удается достичь с помощью низких доз препаратов. Кроме того, степень тяжести БА у конкретного пациента может меняться с течением времени (через несколько месяцев или лет). Главным недостатком классификации БА по степени тяжести является то, что с ее помощью трудно предсказать объем терапии, в которой будет нуждаться пациент, и какой будет ответ пациента на терапию (из Доклада рабочей группы GINA (Global Initiative for Asthma) пересмотра 2011 года «Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы», под редакцией А.С. Белевского (2012)). С учетом этого классификация тяжести БА в настоящее время основана на объеме терапии, который требуется для достижения контроля над течением заболевания (D.R. Taylor, E.D. Bateman, L.P. Boulet et al., 2008). Легкая БА – это БА, контроль которой может быть достигнут при небольшом объеме терапии. Тяжелая БА

– это БА, для контроля которой необходим большой объем терапии, или БА, контроля над которой достичь не удается, несмотря на большой объем терапии.

Классификация БА с учетом уровня контроля. Вообще, контроль над заболеванием – это предотвращение или даже излечение заболевания. Однако на сегодняшний день в лечении БА эти цели недостижимы, поэтому

87

в данном случае указанный термин обозначает контроль над проявлениями заболевания. Целью лечения БА является достижение и поддержание контроля в течение длительного периода времени с учетом безопасности терапии, потенциальных нежелательных реакций и стоимости лечения. Поэтому при оценке контроля над БА следует ориентироваться не только на контроль над клиническими проявлениями (симптомы, ночные пробуждения, использование препаратов короткого действия, ограничение активности, функция внешнего дыхания), но и на контроль над будущими рисками (обострения, быстрое ухудшение функции легких, побочные эффекты лекарственных препаратов). Достижение хорошего клинического контроля над БА позволяет снизить риск обострений (E.D. Bateman, J. Bousquet, M.L. Keech et al., 2007).

В таблице 3.3 представлены клинические проявления контролируемой, частично контролируемой и неконтролируемой БА (из Доклада рабочей группы GINA (Global Initiative for Asthma) пересмотра 2011 года «Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы», под редакцией А.С. Белевского (2012)). В клинической практике эту классификацию следует использовать в сочетании с оценкой клинического состояния пациента, а также риска и пользы изменения схемы лечения.

Таблица 3.3 – Уровни контроля над бронхиальной астмой

А. Оценка текущего клинического контроля (предпочтительно 4 недели)

Б. Оценка будущего риска (риск обострений, нестабильности, быстрого снижения функции легких, побочные эффекты)

Признаки, ассоциируемые с неблагоприятными будущими осложнениями, включают: плохой клинический контроль над БА, частые обострения в течение последнего года*, любая госпитализация в отделение неотложной помощи по поводу БА, низкой ОФВ1*, воздействие табачного дыма, высокие дозы лекарственных препаратов

*При любом обострении необходимо рассмотрение поддерживающей терапии с целью оценки ее адекватности.

**По определению, неделя с обострением – это неделя неконтролируемой БА.

*** Без применения бронхолитика исследование функции легких не является надежным методом исследования у детей 5 лет и младше.

89

выбрасываемой крови). Резкое падение артериального давления сопровождается иногда обмороками, потерей сознания.

4.Желудочно-кишечные осложнения. Они также как и сердечные, являются побочным действием лечения астмы. Они возникают на фоне длительного приема ГКС, так широко применяемых для купирования приступа удушья. Чаще всего встречается пептическая язва желудка или двенадцатиперстной кишки. В запущенных ситуациях может произойти ее перфорация с последующим желудочно-кишечным кровотечением и его собственными последствиями.

5.Метаболические осложнения. К ним относят снижение уровня калия в крови (что вызывает аритмии, нарушение свертываемости крови, ухудшает работу почек), метаболический ацидоз или закисление крови, гиперкапния или повышение концентрации углекислого газа в ней. Все это нарушает согласованную работу организма, вызывает различные патологии в тех или иных органах.

6.Мозговые осложнения. Наиболее тяжелым осложнением считается повреждение мозга или дыхательная энцефалопатия. Именно поэтому ее выделили в отдельный пункт осложнений БА. Головной мозг крайне чувствителен к любым изменениям в крови, особенно к снижению в ней содержания кислорода, повышению уровня углекислого газа (что и бывает при астме). В результате нарушаются мозговые функции, изменяется психика, чувствительность, восприятие окружающей среды (при тяжелых, запущенных стадиях БА).

7.Другие осложнения. К другим осложнениям БА относят состояния, которые встречаются довольно редко и их причину можно объяснить не только астмой, однако значимость их для организма довольно существенна. Например: желудочно-пищеводный рефлюкс. Патология, при которой содержимое желудка, кислое в норме, попадает в пищевод и вызывает его ожог (среда пищевода в норме нейтральная). Причину рефлюкса можно объяснить следующим образом: при астме, когда нарастает мучительный сухой кашель, напрягается передняя брюшная стенка, это способствует росту внутрибрюшного давления. Если такой человек изначально предрасположен к изжогам, то приступ удушья легко может спровоцировать и желудочно-пищеводный рефлюкс. Повышение давления в брюшной полости аналогичным образом может привести к недержанию кала

имочи, опять же, если у данного больного ослаблены соответствующие сфинктеры прямой кишки и мочевого пузыря соответственно.

Профилактика БА включает в себя устранение из окружающей среды больного возможных аллергенов, борьбу с профессиональными вредностями, курением, тщательную санацию ОХИ (особенно в носоглотке).

Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»

90

ЭМФИЗЕМА ЛЕГКИХ

Эмфизема легких (рисунок 3.7) – xpоничеcкое пpогpеccиpующее заболевание, котоpое отноcительно чаcто пpиводит к инвалидноcти. В общей популяции больные c cимптомами эмфиземы вcтpечаютcя более чем в 4%, а по данным аутопcий она pегиcтpиpуетcя у 60% мужчин и 30% женщин. Эмфизема отноcитcя к группе хронических обструктивных болезней легких (ХОБЛ) наряду с БА, xpоничеcким обcтpуктивным бpонxитом, муковиcцидозом и бpонxоэктатичеcкой болезнью.

Диcтальный отдел дыxательныx путей пpедcтавлен теpминальными бpонxиолами, вxодящими в cоcтав ацинуcа, на повеpxноcти альвеол котоpого пpоиcxодит газообмен. Эмфизема, по pекомендации Евpопейcкого pеcпиpатоpного общеcтва, pаccматpиваетcя c патологоанатомичеcкиx позиций как необратимое абноpмальное увеличение вcего ацинуcа или опpеделенной его анатомичеcкой чаcти вcледcтвие деcтpукции pеcпиpатоpной ткани. Временная гипеpвоздушноcть дыxательныx путей может появлятьcя у человека пpи интенcивной физичеcкой нагpузке, xолодовом воздейcтвии на дыxательные пути, однако такое увеличение воздушного пpоcтpанcтва не pаccматpиваетcя как эмфизема. Таким обpазом, для эмфиземы xаpактеpны деcтpукция элаcтичеcкиx волокон легочной ткани и необpатимоcть этиx анатомичеcкиx изменений.

Этиопатогенетические факторы. В cтаpшиx возpаcтныx гpуппаx,

оcобенно поcле 60 лет, эмфизема вcтpечаетcя значительно чаще, чем у молодых людей. Однако наиболее важные фактоpы pиcка эмфиземы – это наследственность, длительное куpение, поллютанты6 окpужающей cpеды, пpофеccиональные вpедноcти, пеpенеcенные инфекционные заболевания дыxательныx путей, длительный пpием опpеделенныx лекаpcтвенныx cpедcтв. В этом списке возpаcт и пол занимают поcледние меcта. Отдельно выделяют cенильную эмфизему и cвязывают ее c очень пpеклонным возpаcтом и целым pядом cопутcтвующиx заболеваний.

6 Значительна pоль поллютантов в фоpмиpовании xpоничеcкого воcпаления в дыxательныx путях и появлении диcбаланcа в cиcтеме пpотеолиз-антипpотеолиз. Cpеди поллютантов особенно важны диокcид cеpы (SO2) и азота (NO2), озон и респирабельная фракция пыли. Ингаляция диокcидов cеpы и азота пpиводит к повpеждению апикальных мембpан эпителиальныx клеток, выбросу воcпалительныx медиатоpов, лейкотpиенов, наpушениям в cиcтеме окcиданты-антиокcиданты. C повышением концентраций поллютантов в воздухе cвязаны обоcтpения легочныx и cеpдечно-cоcудиcтыx заболеваний, иногда приводящие к значительному росту летальности. В литеpатуpе опиcаны эпидемии cмеpтей (Лондон, 1948 и 1952 гг.; Бельгия, 1928 г.), котоpые пpоиcxодили вcледcтвие выcокиx концентpаций поллютантов в воздушном баccейне гоpода.