2 курс / Нормальная физиология / Физиологические_механизмы_компенсации_нарушенных_функций_системы

41

Дыхательный шум, называемый бронхиальным дыханием, возникает в гортани и трахеи в период прохождения воздуха через голосовую щель. Поэтому данный тип дыхания называется также ларинготрахеальным. Во время вдоха воздух, проходя через голосовую щель в более широкий просвет трахеи, совершает вихревые движения. Возникающие при этом звуковые волны по столбу воздуха распространяются вдоль всего бронхиального дерева. Звуки, образующиеся от колебания этих волн, напоминают звук «х». В фазе выдоха воздух также проходит через голосовую щель в более обширное воздушное пространство и совершает вихревые движения. Но так как в фазе выдоха голосовая щель сужена больше, чем в фазе вдоха, то звук при выдохе становится более сильным грубоватым и продолжительным. В целом, бронхиальное дыхание представляет собой более громкие и высокие дыхательные шумы по сравнению с везикулярным. В отличие от везикулярного дыхания оно прерывается меду вдохом и выдохом, а в фазе выдоха длится дольше.

Ослабленное везикулярное дыхание. Характерен укороченный и менее ясно выслушиваемый вдох и почти неслышимый выдох. Наблюдается при нарушении проходимости верхних дыхательных путей, снижении эластичности легочной ткани (эмфизема), уменьшении глубины дыхательных экскурсий, оттеснении легкого скоплением в плевральной полости воздуха или жидкости.

Усиленное везикулярное дыхание. Выслушивается в обе фазы дыхания,

носит название жесткого дыхания. Оно обычно возникает при бронхите, очаговой пневмонии из-за воспалительного отека бронхиол и неоднородной инфильтрации легочной ткани. Жесткое дыхание по акустическим свойствам переходное между везикулярным и бронхиальным. Может быть прерывистое (саккадированное) везикулярное дыхание, при котором фаза вдоха состоит из отдельных прерывистых коротких вдохов. Наблюдается при неравномерном сокращении дыхательных мышц (E.D. Bateman, J. Bousquet, M.L. Keech et al., 2007).

Патологическое бронхиальное дыхание. Наблюдается в случаях, когда бронхиальное дыхание выслушивается в нехарактерных для него областях легких. Обычно наблюдается при уплотнении легочной ткани из-за заполнения альвеол воспалительным экссудатом, кровью или при компрессионном ателектазе. Громкое бронхиальное дыхание возникает при наличии массивного очага уплотнения, располагающегося поверхностно (например, при крупозной пневмонии). Тихое бронхиальное дыхание возникает при компрессионном ателектазе, инфаркте легкого.

Смешанное или бронховезикулярное дыхание возникает, если очаги уплотнения располагаются в глубине легкого и на значительном расстоянии друг от друга. При этом фаза вдоха носит черты везикулярного, а фаза выдоха - бронхиального дыхания.

Побочные дыхательные шумы. К ним относят: хрипы, крепитацию, шум трения плевры (E.D. Bateman, J. Bousquet, M.L. Keech et al., 2007).

42

Хрипы - это дополнительные дыхательные шумы, возникающие в воздухоносных путях при наличии жидкого содержимого и нарушении дыхательной проходимости. Они наиболее часто встречающиеся побочные шумы и зависят от вязкости секрета, его количества, локализации в бронхах, гладкости поверхности бронхов, проводящих свойств легких. Различают локальные и рассеянные (распространенные) хрипы.

Сухие хрипы возникают при сужении просвета бронхов (тотальном бронхите, бронхиальной астме, очаговом поражении при туберкулезе или опухоли). Возникают из-за спазма гладких мышц бронхов, набухания слизистой оболочки бронхов и скопления в просвете бронхов мокроты. Выслушиваются в обе фазы дыхания. По характеру делятся на высокие, свистящие (дискантовые) (рисунок 2.12) и низкие (гудящие, жужжащие). Сухие хрипы, слышимые на расстоянии, называют дистанционными (например, при бронхиальной астме). Они возникают при обструкции бронхов.

Рисунок 2.12 – Свистящие хрипы у пациента с приступом бронхиальной астмы

Влажные хрипы выслушиваются обильнее на вдохе. Их образование связано со скоплением жидкого секрета в просвете бронхов или полостях. Они неоднороды по звучанию, непостоянны (исчезают после откашливания и появляются вновь). По калибру бронхов делятся на мелко-, средне- и крупнопузырчатые хрипы (в крупных бронхах, кавернах и бронхоэктазах). Например, при застойной сердечной недостаточности и инфильтрации в нижних отделах легких в начале вдоха и на протяжении значительной части выдоха выслушиваются сравнительно низкие дыхательные шумы, похожие на звук лопающих пузырьков при продувании воздуха через трубочку, опущенную в сосуд с водой. Звонкие мелкопузырчатые хрипы могут быть слышны во время вдоха и выдоха, а после кашля хрипы могут временно исчезать (рисунок 2.13).

43

Рисунок 2.13 – Звонкие мелкопузырчатые хрипы у пациента с застойной сердечной недостаточностью и инфильтрацией (очаги пневмонии) в нижних отделах лёгких

Крепитация - это побочный шум из-за одновременного «разлипания» большого количества альвеол, заполненных экссудатом. Возникает на высоте вдоха. Крепитация не исчезает при кашле. Чаще всего возникает при крупозной пневмонии. У пациентов с правосторонней нижнедолевой пневмонией над участком поражения, как правило, выслушивается ослабленное (более тихое) везикулярное дыхание, на высоте вдоха возникает звуковой феномен, похожий на похрустывание или потрескивание. Звук формируется в альвеолах при наличии в них небольшого количества воспалительного экссудата. В отличие от звонких мелкопузырчатых хрипов крепитация выслушивается на высоте вдоха и не меняется после кашля. Рядом выслушивается бронхиальное дыхание, обусловленное лучшим проведением грубых дыхательных шумов на поверхность грудной клетки. На удалении от участка поражения определяется нормальное везикулярное дыхание (рисунок 2.14).

Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»

44

Рисунок 2.14 – Выслушивание крепитации у пациента с правосторонней нижнедолевой пневмонией

Шум трения плевры - это побочный шум, который слышен на вдохе и на выдохе, появляется при отложении фибрина на плевральных листках и является характерным и единственным объективным признаком сухого фибринозного плеврита. Это прерывистый звук, который может быть тихим, нежным или громким, царапающим («хруст снега»). При большой интенсивности определяется пальпаторно. Шум трения плевры усиливается при надавливании стетоскопом, втягивании живота с закрытым ртом.

Бронхофония - это акустический эквивалент голосового дрожания из-за проведения голоса на поверхность грудной клетки. Бронхофония усиливается при уплотнении легочной ткани. Больного просят повторять шепотом, без участия голоса, шипящие звуки («чашка чая»). Эти слова при аускультации в норме практически не слышны. Если они слышны, то это положительная бронхофония (при инфаркте легкого).

45

ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ДЫХАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ

В диагностике заболеваний легких используются два основных метода: инструментальный и лабораторный.

Инструментальные методы исследования

Рентгенологический метод. К нему относятся рентгеноскопия, рентгенография, томография, бронхография и флюорография.

Рентгеноскопия позволяет определить прозрачность легочных полей, обнаружить очаги уплотнения (инфильтраты, пневмосклероз, новообразования) и полости в легочной ткани, инородные тела трахеи и бронхов, выявить наличие жидкости или воздуха в плевральной полости, а также грубых плевральных спаек и шварт.

Рентгенография (рисунок 2.15) применяется с целью диагностики и регистрации на рентгеновской пленке обнаруженных при рентгеноскопии патологических изменений в органах дыхания; некоторые изменения (нерезкие очаговые уплотнения, бронхососудистый рисунок и другие) на рентгенограмме определяются лучше, чем при рентгеноскопии.

Рисунок 2.15 – Нормальная рентгенограмма органов грудной клетки

46

Но при этом методе бывает сложно определить размеры патологического очага, глубину его расположения. Для этих целей проводится томографическое исследование.

Томография позволяет производить послойное исследование легких для более точной диагностики патологических образований (например, небольшие инфильтраты, полости) в легких. В настоящее время существует компьютерная томография, которая позволяет при подозрении на очаговые процессы в легких выявлять их локализацию и размеры с большой степенью точности (рисунок 2.16).

Рисунок 2.16 – Компьютерная томограмма органов грудной клетки в норме (сагиттальные срезы)

Важным способом исследования органов дыхания является бронхография, то есть рентгенография после введения в бронхи контрастного вещества (рисунок 2.17). В качестве контрастного вещества служит вливаемая туда маслянистая взвесь йода (йодолипол, липиодол). Эти вещества вводят в трахею после анестезии; при определенном положении больного они проходят либо в правый, либо в левый бронх. В дальнейшем контрастное вещество или отхаркивается, или рассасывается. Таким образом, можно обнаружить расширение бронхов, рак бронха – в тех случаях, когда обычное исследование ничего не показывает (А.Л. Гребенев, 2001).

47

Рисунок 2.17 - Бронхограммы правого легкого в прямой (а) и боковой (б) проекциях

Флюорография (рисунок 2.18) применяется для массового скринингового обследования населения; является разновидностью рентгенографического исследования легких, при котором производится фотоснимок на малоформатную катушечную пленку. Обычно выявляются довольно грубые изменения в легких, в том числе у больных, которые не предъявляют жалоб. Таким образом, флюорография является методом массовой профилактической диагностики.

Рисунок 2.18 - Флюорограмма органов грудной клетки

Эндоскопическое исследование. К эндоскопическим методам исследования относят бронхоскопию и торакоскопию. Бронхоскопия позволяет оценить слизистую трахеи и бронхов первого, второго и третьего

Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»

48

порядка, является методом диагностики гнойных и опухолевых заболеваний бронхов. Она производится специальным прибором – бронхофиброскопом (рисунок 2.19, 2.20). Бронхоскопия является не только диагностической, но и лечебной процедурой, так как через бронхоскоп можно удалять инородные тела, удалять гнойное содержимое и вводить лекарственные средства. Введение лекарственных веществ через бронхоскоп является преимущественным по сравнению с пероральным и другими видами применения лекарств при ряде заболеваний легких (А.Л. Гребенев, 2001).

Рисунок 2.19 – Бронхофиброскоп:

1 – управляемый дистальный конец; 2 – гибкая часть прибора; 3 – корпус прибора с окуляром и рукоятками управления; 4 – световодный кабель

Рисунок 2.20 – Бронхоскопия при исследовании дыхательных путей

Торакоскопию производят специальным прибором – торакоскопом, который состоит из полой металлической трубки и специального оптического прибора с электрической лампочкой; применяется для осмотра висцеральной и париетальной плевры и разъединения плевральных спаек, препятствующих наложению искусственного пневмоторакса (при кавернозном туберкулезе легких).

Методы функциональной диагностики. Методы функционального исследования внешнего дыхания имеют большое значение в комплексном обследовании больных, страдающих заболеваниями легких и бронхов. Все эти методы не позволяют диагностировать заболевание, которое привело к

49

дыхательной недостаточности, однако дают возможность выявить ее наличие, нередко задолго до появления первых клинических симптомов, установить тип, характер и степень выраженности этой недостаточности, проследить динамику изменения функций аппарата внешнего дыхания в процессе развития болезни и под влиянием лечения (А.Л. Гребенев, 2001).

Определение показателей легочной вентиляции. Эти показатели в значительной мере зависят от конституции, физической тренировки, роста, массы тела, пола и возраста человека, поэтому полученные данные необходимо сравнивать с так называемыми должными величинами. Должные величины высчитывают по специальным номограммам и формулам, в основе которых лежит определение должного основного обмена.

Измерение легочных объемов Дыхательный объем (ДО) - это объем воздуха, вдыхаемого и

выдыхаемого при нормальном дыхании, равный в среднем 500 мл (с колебаниями от 300 до 900 мл). Из него около 150 мл составляет объем воздуха функционального мертвого пространства (ВФМП) в гортани, трахее, бронхах, который не принимает участия в газообмене. Функциональная роль ВФМП заключается в том, что он смешивается с вдыхаемым воздухом, увлажняя и согревая его.

Резервный объем выдоха - это объем воздуха, равный 1500-2000 мл, который человек может выдохнуть, если после нормального выдоха сделает максимальный выдох.

Резервный объем вдоха - это объем воздуха, который человек может вдохнуть, если после нормального вдоха сделает максимальный вдох. Равен

1500-2000 мл.

Жизненная емкость легких (ЖЕЛ) - равна сумме резервных объемов вдоха и выдоха и дыхательного объема (в среднем 3700 мл) и составляет тот объем воздуха, который человек в состоянии выдохнуть при самом глубоком выдохе после максимального вдоха. Остаточный объем (ОО) - это объем воздуха, который остается в легких после максимального выдоха. Равен

1000-1500 мл.

Общая (максимальная) емкость легких (ОЕЛ) является суммой дыхательного, резервных (вдох и выдох) и остаточного объемов и составляет

5000-6000 мл.

Исследование дыхательных объемов нужно для оценки компенсации дыхательной недостаточности путем увеличения глубины дыхания (вдоха и выдоха).

Спирография легких. Позволяет получить наиболее достоверные данные. Кроме измерения легочных объемов, с помощью спирографа можно получить ряд дополнительных показателей (дыхательный и минутный объемы вентиляции и др.). Данные записываются в виде спирограммы, по которой можно судить о норме и патологии.

Исследование интенсивности легочной вентиляции. Минутный объем дыхания определяется умножением дыхательного объема на частоту

50

дыхания, в среднем равен 5000 мл. Более точно определяется с помощью спирографии.

Максимальная вентиляция легких («предел дыхания») - это количество воздуха, которое может провентилироваться легкими при максимальном напряжении дыхательной системы. Определяют спирометрией при максимально глубоком дыхании с частотой около 50 в мин., в норме равно

80-200 мл.

Резерв дыхания отражает функциональные возможности дыхательной системы человека. У здорового человека равен 85% от максимальной вентиляции легких, а при дыхательной недостаточности уменьшается до 6055% и ниже.

Все эти пробы позволяют изучать состояние легочной вентиляции, ее резервы, необходимость в которых может возникнуть при выполнении тяжелой физической работы или при заболевании органов дыхания.

Исследование механики дыхательного акта. Этот метод позволяет определить соотношения вдоха и выдоха, дыхательного усилия в разные фазы дыхания. Экспираторную форсированную жизненную емкость легких (ЭФЖЕЛ), исследуют по Вотчалу-Тиффно. Она измеряется так же, как при определении ЖЕЛ, но при максимально быстром, форсированном выдохе. У здоровых лиц она оказывается на 8-11% меньше, чем ЖЕЛ, в основном за счет увеличения сопротивления току воздуха в мелких бронхах. При ряде заболеваний, сопровождающихся увеличением сопротивления в мелких бронхах, например при бронхообструктивных синдромах, эмфиземе легких, ЭФЖЕЛ изменяется. Инспираторная форсированная жизненная емкость легких (ИФЖЕЛ) определяется при максимально быстром форсированном вдохе. Она не изменяется при эмфиземе, но уменьшается при нарушении проходимости дыхательных путей.

Пневмотахометрия оценивает изменение «пиковых» скоростей воздушного потока при форсированном вдохе и выдохе. Она позволяет оценить состояние бронхиальной проходимости. Пневмотахография проводится с помощью пневмотахографа, который регистрирует движение струи воздуха.

Пробы на выявление явной или скрытой дыхательной недостаточности. Основаны на определении потребления кислорода и кислородного дефицита с помощью спирографии и эргоспирографии. Этим методом можно определить потребление кислорода и кислородный дефицит у больного при выполнении им определенной физической нагрузки и в покое.

Исследование газов крови осуществляют следующим образом. Кровь получают из ранки от укола кожи нагретого пальца руки (доказано, что полученная в таких условиях капиллярная кровь по своему газовому составу аналогична артериальной), собирая ее сразу в мензурку под слой нагретого вазелинового масла во избежание окисления кислородом воздуха. Затем исследуют газовый состав крови на аппарате Ван-Слайка, где используется принцип вытеснения газов из связи с гемоглобином химическим путем в вакуумное пространство.