2 курс / Нормальная физиология / Основы_физиологии_гемостаза_Струкова_С_М_

активации тромбоцитов (PAF), и также повышая адгезию лейкоцитов,

которые ,освобождая матриксные металлопротеиназы( ММР), вызывают отщепление sP-селектина -растворимого P-селектина от мембран клеток.

заболеваний. sP-селектин повышает прокоагулянтную активность

Активированные тромбоциты секретируют несколько форм молекулы

CD40 лиганда, как связанного с мембраной клетки( CD40L), так и секретируемой формы лиганда (sCD40L). Растворимые формы CD40L (sCD40L), обнаруженные в циркуляции человека, почти полностью тромбоцитарного происхождения.

Повышение уровня sCD40L связано с клинически важными осложнениями, такими как сосудистые заболевания, тромбоз, легочные и

аутоиммунные болезни. Переливание тромбоцитарной массы или крови,

которые содержат большое количество sCD40L может вызывать

активацию клеток, несущих CD40, освобождение цитокинов, хемокинов ,

других медиаторов воспаления и , связаные с переливанием крови,

опасные осложнения.

Тромбоциты активно работают в реакциях иммунитета и обладают

провоспалительными свойствами, наряду с протромботическими свойствами. Они взаимодействуют не только с другими тромбоцитами ,

лейкоцитами и эндотелиальными клетками, но с лимфоцитами,

дендритными клетками и даже с фибробластами.

Имеется множество молекулярных и поведенческих параллелей между взаимодействием тромбоцитов и лейкоцитов со стенкой сосуда.

Освобождаемый из телец Вейбеля-Палладе активированного эндотелия

161

лейкоцитов. ADAMTS13, который расщепляет vWF ультравысокого молекулярного веса, освобождаемый эндотелием, (см главу 1) - регулятор как тромбоза, так и воспаления. Тканевой фактор (TF), синтезируемый рекрутированными и активированными лейкоцитами ( в основном моноцитами), запускает массивное отложение фибрина характерное для тромбоза глубоких вен.

Таким образом, активация лейкоцитов патогенами и дисфункция клеток эндотелия патогенами и цитокинами при воспалении ведет как к экспрессии ими CD40, активации тромбоцитов, экспонированию ими

CD40 лиданга (CD40L) .

CD40L, связывая рецептор CD40, экспонированный на поверхности активированного эндотелия, амплифицирует воспаление, стимулирует экспрессию адгезивных молекул, в том числе Р-селектина, который способствует роллингу лейкоцитов, ишемии реперфузии. CD40L

приводит к освобождению цитокинов и хемокинов, активных форм кислорода (ROS) , и высвобождению из погибающих лейкоцитов механизмом NETоза эндогенных молекулярных структур, связанных с опасностью, названных аларминами ( от alarmопасность), в том числе,

гистонов, ДНК и HMGB 1 ( белок 1 группы с высокой подвижностью)

(рис 4-47).

162

Этот процесс запускает при сепсисе новый виток активации свертывания,

воспаления и повреждения тканей, обусловленный, в том числе,

связыванием HMGB1 с ЛПС , что приводит к повышению образования провоспалительных цитокинов через TLR4, сигнальный рецептор ЛПС

(рис. 4-43).

При системном не регулируемым воспалении, индуцируемом например ЛПС, процесс может завершаться свертыванием крови в микроциркуляции и не свертываемостью крови в основном русле вследствие коагулопатии потребления (ДВС), например при сепсисе (рис. 4-47.)

Итак, воспаление, индуцированное инфекцией, приводит к освобождению цитокинов, активации эндотелия и его дисфункции. При дисфункции эндотелия активируются реакции приводящие к освобождению микрочастиц, гибели клеток механизмами апоптоза и

NETоза ( нейтрофилов), повышению проницаемости эндотелия и нарушению барьерных функций эндотелия.

Тромбоциты имеют решающее значение в распространении тромбоза глубоких вен, так как они поддерживают накопление лейкоцитов,

стимулируют образование нейтрофильных внеклеточных ловушек (NETs),

которые в свою очередь служат платформой для активированных тромбоцитов и вызывают распространение тромбообразования, зависимое от фактора XII контактной фазы свертывания крови (см. главу 2). В

активации контактной фазы свертывания и пути, индуцируемого тканевым фактором, важная роль принадлежит также системе комплемента.

164

Активацию свертывания крови индуцирует экспрессия тканевого фактора (TF) на моноцитах и других презентирующих клетках крови и субэндотелия. Также активирует свертывание крови освобождение микрочастиц, несущих TF, фактор фон Виллебранда (vWF) и другие адгезивные белки, как Р-селектин. Адгезивные белки обеспечивают прикрепление и роллинг не только тромбоцитов, но и лейкоцитов к субэндотелиальной поверхности с последующей их агрегацией и запуском процесса свертывания крови. Адгезированные на поверхности лейкоциты могут подвергаться гибели механизмом NETоза на поздних стадиях воспаления.

4.5. Участие нейтрофильных внеклеточных ловушек (NETs) в

сопряжении воспаления и свертывания крови

Что же представляет собой NET? NETнейтрофильная внеклеточная ловушка или сеть, которая выбрасывается из погибающей клетки, захватывает и убивает микроорганизмы (бактерии, паразиты и др)

. NET состоит из волокон хроматина (гистонов и ДНК) и еще, по крайней мере, 20 антибактериальных белков, в том числе эластазы нейтрофилов,

миелопероксидазы, каталазы, триптазы, кальпротектина ( комплекса субъединиц кальций связывающих белков S100 семейства) и др.

Микроорганизмы попадают и иммобилизуются в сети с локально высокой и летальной для них концентрацией эффекторных белков (рис.4- 48.)

РИС 4-48.

165

транслоцируются в ядро клетки и ускоряют деконденсацию хроматина. Внутренние мембраны разрушаются и цитолиз освобождает NETs.

NETs обнаружены в сосудах при инфекционных и даже неинфекционных заболеваниях на поздних стадиях развития воспаления. NETs создают платформу для образования тромба. Как известно в ответ на патогенны и связанные с ними молекулярные паттерны (PAMPs)

моноциты экспрессируют и экспонируют на поверхность тканевой фактор (TF), который индуцирует свертывание крови в участке сосуда,

поврежденного патогенами. В этот же очаг воспаления поступает TF,

экспонируемый микрочастицами (МР), отщепленными от мембраны активированных моноцитов, и также инициирует механизм свертывания.

Нейтрофильные внеклеточные ловушки (NETs ) , представляют собой сеть, состоящую из ДНК, гистонов и белков, на поверхности которой происходит процесс образования тромбов в микрососудистом русле,

включающий целый ряд реакций и воспаления и свертывания ( рис 4-49.).

166

Сети связывают фактор фон Виллебранда (vWF), активирующий тромбоциты.

Активацию тромбоцитов вызывают гистоны H3 и H4, составляющие основу хроматина сети.

В NETs локально сконцентрированы ферменты, такие как эластаза нейтрофилов и миелопероксидаза, которые расщепляют и окисляют антикоагулянты, соответственно, в том числе ингибитор пути тканевого фактора (TFPI) и тромбомодулин. Инактивация эндогенных антикоагулянтов симулирует свертывание и тромбообразование.

Платформа NETs может связывать тканевой фактор и индуцировать механизм свертывания крови и образования фибрина. В очаге воспаления

фибрин способен иммобилизовать бактерии и ограничить

распространение инфекции в близлежащие ткани, органы и циркуляцию.

Активированные тромбоциты индуцируют тромбообразование,

освобождая из γ-гранул полифосфаты, которые иммобилизуют фактор

XII и активируют контактную фазу свертывания.

Дисульфидизомераза (PDI), освобождаемая активированными тромбоцитами и эндотелиальными клетками, активируя тканевой фактор,

вовлекается в образование фибрина и тромба.

Активные формы компонентов C3a и С5а -эндотоксинов системы комплемента, активируя тромбоциты на платформе NETs, также участвуют в тромбообразовании при воспалении ( РИС 4-49).

NETs рекрутируют эритроциты, способствуют отложению фибрина и образованию красных тромбов, подобных венозным. Маркеры внеклеточных сетей, содержащих ДНК, были обнаружены в тромбах и плазме бабуинов с тромбозом глубоких вен, вызванным воспалением.

ДНКаза или антикоагулянт гепарин разрушают создаваемую NETs

платформу и предотвращают образование тромба, а активированный протеин С (АРС) гидролизует гистоны.

168

По-видимому, NETs сети могут служить ранее неизвестной связью между воспалением и тромбозом. ( рис 4-49)

NETs сети могут играть роль не только в системном воспалении, но и в локальном венозном тромбозе, когда стаз вследствие нарушения тока

крови приводит к гипоксической активации эндотелия,

сопровождающейся экспрессией адгезивных белков, таких как Р-селектин.

(NETs), связываются с активированным эндотелием и инициируют обе

системы свертывания (индуцируемую тканевым фактором и фактором

XIIa) и локальное тромбообразование.

Ишемия вследствие тромбообразования приводит к гибели клеток и

отрицательной регуляции тромбомодулина и активации системы комплемента.

Таким образом, свертывание стимулирует воспаление, которое в свою очередь усиливает свертывание (рис. 4-50).

169