4. Продолжить терапию, направленную на снижение боли и спазмов (в течение 5-7 дней после извлечения уретрального катетера). 5. Антибиотикотерапия (по результатам посева).

Прогнозы

В зависимости от причины уретральной обструкции рецидивы происходят примерно в 25-40% случаев. ^[13] При возникновении повторной обструкции значительно увеличивается вероятность последующих рецидивов. В этих случаях следует рассматривать вопрос проведения уретростомии. ^[8]

Ключевые моменты

• Частой причиной УО у котов является идиопатический цистит кошек (ИЦК). Соответственно, лечить необходимо нижележащую причину.

• Седация и миорелаксация мышц уретры, обильное промывание раствором с лубрикантом и правильная техника постановки уретрального катетера обеспечивают наилучшую атравматичность процедуры устранения УО.

• Тяжелая гиперкалиемия является наиболее жизнеугрожающим последствием УО.

• Контроль постобструктивного диуреза и его последствий должны быть обеспечены после устранения УО.

• Спазмолитики и обезболивающие препараты должны применяться на период нахождения катетера в уретре и в течение 5-7 дней после его извлечения.

• Увеличение потребления воды и создание благоприятной окружающей среды – основная терапия для длительного контроля ИЦК.

 

Литературные источники:

1. Bartges J, Polzin DJ. Nephrology and Urology of Small Animals, 2011.

2. Barsanti J. A, Shotts E. B., Crowell W. A., et al. Effect of therapy on susceptibility to urinary tract infection in male cats with indwelling urethral catheters. J Vet Intern Med, 1992.

3. Barsanti JA, Brown J, Marks A, et al. Relationship of lower urinary tract signs to seropositivity for feline immunodeficiency virus in cats. J Vet Intern Med, 1996.

4. Boscan P, Monnet E, Mama K, et al. Effect of maropitant, a neurokinin 1 receptor antagonist, on anesthetic requirements during noxious visceral stimulation of the ovary in dogs, 2011.

5. Brooks C. W. The pet health library. Feline idiopathic cystitis, 2009.

6. Center S.A., Elston T.H., Rowland P.H., et al. Fulminant hepatic failure associated with oral administration of diazepam in 11 cats. J Am Vet Med Assoc, 1996.

7. Chow DJ, Dibatola SP, Schenck P. Canine and feline nephrology and urology, 2011.

8. Cooper E, How I treat. The cat with a blocked bladder. J Vet Focus, 2014.

9. DiBartola S. P. Fluid, electrolyte, and acid-base disorders in small animal practice, 2006.

10. Dorsch R, Zellner F, Schulz B et al: Evaluation of meloxicam for the treatment of obstructive feline idiopathic cystitis. J Feline Med Surg, 2015

11. Forrester S.D. FLUTD: are you choosing the right therapy? Part 2. Feline idiopathic cystitis. NAVC, 2007.

12. Fults M, Herold LV. Retrospective evaluation of presenting temperature of urethral obstructed male cats and the association with severity of azotemia and length of hospitalization: 243 cats (2006 – 2009). J Vet Emerg Crit Care 2012.

13. Gerber B, Eichenberger S, and Reusch CE. Guarded long-term prognosis in male cats with urethral obstruction. J Feline Med Surg, 2008

14. Gough A. Differential Diagnosis in Small Animal Medicine, 2007

15. Grauer G. F. Current thoughts on pathophysiology and treatment of feline idiopathic cystitis, 2013.

16. Gunn-Moore D. A., Cameron M. E. A pilot study using synthetic feline facial pheromone for the management of feline idiopathic cystitis. J Feline Med Surg, 2004.

17. Hart B. L., Cliff K. D., Tynes V. V. et al. Control of urine marking by use of long-term treatment with fluoxetine or clomipramine in cats. J Am Vet Med Assoc, 2005.

18. Hetrick P. F., Davidow E. B. Initial treatment factors assotiated with feline urethral obstruction recurrence rate: 192 cases (2004 – 2010). J Am Vet Med Assoc, 2013.

19. Hostutler R.A., Chew D.J., DiBartola S.P. Recent Concepts in Feline Lower Utinary Tract Disease. Veterinary Clinics Small Animal Practice, 2005.

20. Kenneth J. D., Merilee F. C. Feline emergency and critical care medicine, 2010.

21. Kruger J.M., Osborne C.A., Goyal S.M., et al: Clinical evaluation of cats with lower urinary tract disease. J Am Vet Med Assoc, 1991;

22. Meige F, Sarrau S, Autefage A. Management of traumatic urethral rupture in 11 cats using primary alignment with a urethral catheter. Vet Comp Orthop Traumatol 2008.

23. Norkus LS. Veterinary Technician’s Manual for Small Animal Emergency and Critical Care, 2012.

24. Ruda L, Heiene R.  Short- and long-term outcome after perineal urethrostomy in 86 cats with feline lower urinary tract disease. J Small Anim Pract 2012.

25. Segev G, Livne H, Ranen E, et al. Urethral obstruction in cats: predisposing factors, clinical, clinicopathological characteristics and prognosis. J Feline Med Surg 2011.

26. Зуева Н. М., Сургина В. А. УЗИ в ветеринарии. Мелкие домашние животные. Органы брюшной полости, 2015.

27. Кейни С, Кортаделлас О., Дюмо М. и др. Лечение заболеваний мочевыводящих путей. J Vet Focus, 2014.

28. Макинтайр Д. К., Дробац К. Дж., Хаскингз С. С. и др. Скорая помощь и интенсивная терапия мелких домашних животных, 2014.

ИНФЕКЦИЯ МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНОГО ТРАКТА У СОБАК

Воспаление нижних отделов МВС, вызванное бактериальной инфекцией может протекать остро и хронически.

Острое воспаление нижних отделов МВС может проявляться дизурией, поллакиурией, гематурией, недержанием мочи, мочеиспусканием в неположенном месте, реже — задержкой мочи.

Хроническое течение ИМВС может быть бессимптомным или протекать с менее выраженными симптомами цистита.

Основные дифференциальные диагнозы:

• уролитиаз,

• простатит,

• новообразования нижних отделов МВС и простаты,

• уретрит.

Воспаление верхних отделов МВС, связанное с бактериальной инфекцией (пиелонефрит) так же может протекать остро и хронически.

Острое течение инфекции может сопровождаться вялостью, снижением аппетита, гипертермией, лейкоцитозом, болью в области почек.

Как острый, так и хронический пиелонефрит могут протекать с повышением жажды, снижением плотности мочи, азотемией.

Основные дифференциальные диагнозы:

• ХБП,

• нефропатия с потерей белка,

• нефрит,

• другие патологии, сопровождающиеся ПД/ПУ (сахарный диабет, гиперадренокортицизм и др.).

Диагностический критерий — выявление бактериальной инфекции в мочевыделительном тракте и лейкоцитурии.

Диагностика

 

Необходимо оценить общее состояние пациента, клинический анализ мочи, посев мочи.

Образцы мочи для диагностики предпочтительно получать в ходе цистоцентеза. Это минимизирует контаминацию сапрофитами и комменсалами. В случае, если проведение цистоцентеза невозможно (плохое наполнение мочевого пузыря, подозрение на новообразование мочевого пузыря или эмфизематозный цистит, коагулопатия, обструкция уретры), допустимо получение порции мочи в ходе катетеризации или получение средней порции мочи при естественном акте мочеиспускания.

Важно максимально быстро исследовать образец мочи или правильно его хранить. Иначе может быть ложное защелачивание мочи, лизис клеток и других структур, избыточный рост бактериальной флоры, образование кристаллов.

При бактериальной инфекции плотность мочи нормальная или снижена. Высокая плотность мочи снижает вероятность колонизации МВС бактериями.

рН мочи может оставаться обычной или становиться щелочной в результате жизнедеятельности некоторых бактерий.

Может отмечаться постренальная протеинурия.

Лейкоциты: единичные лейкоциты могут выявляться при микроскопии осадка мочи здоровых животных. При инфекции МВС в осадке мочи от 5 клеток в поле зрения (HPF).

Бактерии (кокковые, палочкообразные): у здорового животного в моче не должно быть бактерий. Моча, полученная в ходе цистоцентеза не должна их содержать. Моча, полученная в ходе катетеризации или при естественном мочеиспускании может содержать единичные бактерии (HPF). При инфекции МВС бактериурия как правило выявляется.

Необходимо учитывать плотность мочи. Чем ниже концентрация мочи, тем более значимо выявление в ней даже небольшого числа лейкоцитов и бактерий.

Лейкоцитурия и бактериурия подтверждаются только микроскопией осадка мочи. Тест-полоски с индикаторами лейкоцитарной эстеразы, нитритов для людей неинформативны для диагностики инфекции МВС у кошек и собак!

Отсутствие бактерий и лейкоцитов в осадке мочи не исключают инфекцию МВС.

Кол-во эритроцитов в осадке мочи может быть повышено в результате любого воспалительного процесса и в связи с проведенным цистоцентезом, катетеризацией.

Посев мочи важен для определения вида бактериальной инфекции, численности бактерий, чувствительности к антибиотикам in vitro.

Так же есть исследования, позволяющие определить минимальную ингибирующую концентрацию антибиотика, необходимую для устранения инфекции. Но в ветеринарии интерпретация результатов этих посев может быть затруднена. Не для всех препаратов изучена фармакокинетика и при снижении концентрационной функции почек конечная концентрация антибиотика непредсказуемо меняется.

При интерпретации результатов посевов необходимо учитывать какой микроорганизм выделен и в каком количестве.

Если моча взята в ходе цистоцентеза, то значимым считаются значения от 1000 КОЕ/мл, в ходе катетеризации от 10 000 КОЕ/мл.

Оценивать результаты посева образцов мочи собранных при мануальном опорожнении мочевого пузыря и естественном мочеиспускании некорректно. Но есть данные, что значимым количеством является значение от 100 000 КОЕ/мл.

При низкой плотности мочи значимыми могут быть и более низкие значения КОЕ/мл.

Если нет бактериального роста на среде из образца мочи, взятого из просвета мочевого пузыря, это не исключает инфекцию МВС. Бактерии могли по каким-то причинам погибнуть во время транспортировки, не дать роста на среде. Бактерии не живут в просвете мочевого пузыря. Они попадают туда из слизистой оболочки, иногда могут локализоваться внутри мочевых камней.

В исследованиях показано, что при отрицательном посеве мочи в почти 20% случаев бактериальная инфекция все-таки может быть выявлена при посеве из слизистой мочевого пузыря или из уролита.

Различают простую инфекцию МВС, осложненную и субклиническую бактериурию.

 

Простая инфекция, по некоторым данным, может быть у 15% собак в течение жизни. Это спорадическое попадание бактерий в изначально здоровый мочеиспускательный тракт. Простой инфекцией может считаться не более двух эпизодов в год у пациентов не имеющих предрасполагающих факторов к ИМВС.

Простую первично возникшую инфекцию МВС можно лечить не опираясь на посев мочи, если пациент не получал антибиотики в последние 4-6 недель. Если пациент проходил лечение пиодермы или другой бактериальной инфекции любым антибиотиком, а теперь у него бактериальный цистит, то лучше, чтобы выбор препарата основывался на результатах культурального исследования мочи.

После начала терапии простой инфекции МВС симптомы должны уйти в течение 24-48 часов. Курс лечения должен составлять 10-14 дней. Но есть исследования, что короткий курс антибиотикотерапии в высоких дозах может быть так же эффективен.

После отмены лечения необходим контроль. В идеале, посев мочи через 5-7 дней после отмены лечения. Если по каким-то причинам это затруднительно, то необходимо оценить клинический анализ мочи через 1-2 недели после отмены лечения.

Осложненная инфекция МВС возникает на фоне повреждения естественных защитных механизмов организма.

Благоприятные условия для попадания и размножения бактерий в МВС создают: 

• задержки мочи (на фоне частичной обструкции уретры, атонии детрузора),

• изменения в уретре (стриктура, уретростомия),

• недержание мочи (сфинктерное недержание у самок после овариоэктомии,

• повреждение срамного нерва и постоянное недержание за счет незакрытия наружного сфинктера уретры),

• повреждение уроэпителия (уролиты, новообразования, катетеризация),

• снижение плотности мочи (ХБП, СД),

• иммуносупрессия (прием ГКС, неорала, химиотерапия, гиперадренокортицизм) и т.п.

У некастрированных кобелей речь идет всегда об осложненной инфекции МВС, т.к. бактерии могут локализоваться в простате. Лечение бактериальной инфекции простаты всегда длится от 4-х недель и требует применения липофильных антибиотиков.

Осложненная инфекция требует большего времени для устранения. Выбор антибиотика должен основываться на посеве мочи.

Недостаточная терапия может привести к неполному устранению инфекции, рецидивам, появлению устойчивых к антибиотикам бактерий, трудно устранимой инфекции и, как следствие, недоверию владельца животного к конкретному врачу и медицине в целом.

Для бактерий создаются благоприятные условия для проникновения в мочеиспускательный тракт, развития и размножения. Поэтому осложненная инфекция МВС требует антибиотикотерапии в течение 4-8 недель, иногда дольше. При этом, на фоне правильно подобранного антибиотика, симптомы ИМВС уйдут в течение первых дней лечения. Очень важно не полагаться на устранение только симптомов.

Если преждевременно прекратить терапию, в мочеиспускательном тракте останутся бактерии. Даже если их присутствие не вызывает появление симптомов, они могут оказывать негативное влияние. Например, у собак на фоне хронической инфекции МВС может развиться струвитный уролитиаз. Более того, бактерии могут быстро вырабатывать устойчивость к антибиотикам. Поэтому в следующий раз устранение инфекции может быть затруднено.

Проводя лечение осложненной инфекции МВС необходимо оценивать осадок мочи и, по возможности, посев мочи каждые 2 недели.

При успешной терапии перед отменой антибиотика необходимо оценить клинический анализ мочи (не должно быть активного осадка) и взять посев мочи. При отрицательных результатах лечение можно отменить. После отмены необходим контроль — посев мочи через 1 неделю и, желательно, через 1 месяц.

Обычно, при первичном обращении пациента оценивается клинический анализ мочи и берется посев мочи.

• Если состояние пациента требует незамедлительного начала антибиотикотерапии, то лечение начинается до результатов посева мочи.

• Если пациент — самка собаки, то при выявлении Гр(+) кокковой инфекции могут быть назначены синтетические пенициллины или цефалоспорины первого поколения.

• При Гр(-) палочках в моче выбор может быть за триметоприм-сульфой или фторхинолонами.

• При признаках пиелонефрита — выбор за фторхинолонами или амоксициллином/амоксиклавом.

• Если пациент — некастрированный самец собаки, то выбор всегда за липофильными антибиотиками (в первую очередь фторхинолоны, триметоприм-сульфа).

При тяжелом состоянии, связанном с инфекцией МВС, оценить эффективность лечения по клиническому состоянию и осадку мочи необходимо через 3-7 дней после начала лечения. При неудовлетворительном ответе (сохраняется лихорадки если была, нет снижения лейкоцитоза, нет снижения лейкоцитурии и пиурии и т.п.) рассмотреть вариант замены антибиотика или добавления еще одного препарата.

Через 7-14 дней после начала лечения мы получим результаты посева мочи и оценим первичный эффект от терапии (клинические симптомы, осадок мочи). Возможны следующие варианты:

• изначально выбранный антибиотик привел к клиническому улучшению, улучшению клинического анализа мочи и подходит для устранения инфекции по посеву мочи. В этом случае, конечно, продолжаем терапию.

• изначально выбранный антибиотик не помог устранить симптомы инфекции МВС, лейкоцитурия и бактериурия сохраняются на прежнем уровне или становятся больше, по посеву бактерия устойчива к первоначальному антибиотику. Начинаем лечение новым антибиотиком и отсчет продолжительности терапии ведется с момента начала приема нового препарата. Проводим контроль осадка мочи и +/- оцениваем эффективность терапии по посеву через 1 неделю.

• мы имеем дело со смешанной инфекцией, в посеве два и более патогена, имеющих разную чувствительность. Необходима терапия сочетаемыми между собой антимикробными препаратами и более тщательный контроль лечения. Отменять терапию можно только при отрицательном посеве мочи и отсутствии активного осадка в клиническом анализе мочи.

• изначально выбранный антибиотик привел к клиническому улучшению, улучшению клинического анализа мочи, но по результатам посева бактерия должна быть устойчива к этому антибиотику. В этом случае мы верим своим глазам и пациенту и не меняем препарат. Так же, как и всегда, необходимо сделать посев мочи перед отменой антибиотика и через 1-2 недели после отмены лечения.

Результаты исследований in vitro не означают, что в организме антибиотик и бактерия будут вести себя так же. На результат антибиотикотерапии влияют многие факторы. В 10% случаев пациент будет отвечать на правильно выбранную терапию не так, как мы того ожидаем. А также, если инфекция потенциально устойчива, то часть пациентов всё равно может ответить на терапию.

В случае, если рецидивы инфекции частые, есть анатомические предпосылки к рецидивам («утопленная» вульва и перивульварный дерматит, уретростомия, атония наружного сфинктера уретры), можно рассмотреть вариант антибиотикопрофилактики. Это нежелательный вариант лечения, т.к. может привести к развитию мультирезистентных бактерий. В этом случае будет невозможно контролировать симптомы инфекции у пациента. Контакт с таким животным будет опасен и для всех окружающих людей, т.к. речь идет о неспецифической инфекции.

Тем не менее, если Вы решились на данный вариант лечения, то можно использовать синтетические пенициллины (амоксициллин, амокициллин + клавулоновая кислота), нитрофурантоин в 1/3-1/2 суточной дозе после вечернего выгула. На фоне терапии необходимо проводить посев мочи каждые 4-8 недель.

Фторхинолоны, антибиотики резерва категорически запрещено использовать для антибиотикопрофилактики!

Субклиническая бактериурия — присутствие бактерий в мочеиспускательном тракте в отсутствии клинических симптомов. Это нередкое явление у иммуносупрессивных пациентов (при приеме циклоспорина, кортикостероидов), при сахарном диабете.

В медицине человека на данный момент такую инфекцию не лечат, но более тщательно мониторируют состояние пациента. В ветеринарии чаще всего подобный тип инфекции начинают лечить. Это дискутабельный вопрос, единого правила пока что нет.

Необходимо оценить все риски, которые могут быть связаны как с наблюдательной позицией, так и с попыткой антимикробной терапии (риск развития мультирезистентной инфекции).

С чем может быть связано неуспешное лечение инфекции МВС?

 

Релапс или рецидив — возвращение инфекции МВС, вызванной той же самой бактерией. Возникает через несколько дней — несколько недель после отмены лечения. В этом случае надо спросить себя:

• Все ли было сделано правильно в первый раз?

• Правильный ли антибиотик выбран, попадает ли он в мочу?

• Достаточная ли доза препарата?

• Достаточно ли долго применялся препарат, не отменили ли владельцы раньше времени?

• Есть ли проблемы с усвоением препарата? Правильно ли владелец соблюдал инструкции?

Перед началом повторного лечения обязательно сделать посев мочи.

Реинфекция — ИМВС вызванная другой бактерией. Обычно возникает через несколько недель — несколько месяцев после отмены терапии. Как правило, есть предрасполагающие факторы (неправильное развитие наружных половых органов, уретростомия, уролитиаз, сахарный диабет, ХБП и т.д.). В случае частых эпизодов может быть рассмотрена профилактическая антибиотикотерапия.

Суперинфекция — пациент уже получает АБ по поводу ИМВС и у него выявляют еще один микроорганизм. Часто это мультиустойчивые бактерии. Предрасположены пациенты с постоянным мочевым катетером, хирургическими проблемами.

Основные патогены

 

Самая частая причина — Escherichia coli, 35-50% всех случаев UTI. Грамм-положительные кокки до 30% всех случаев ИМВС.

Другие возможные бактерии: Proteus spp., Klebsiella spp., Pasteurella spp., Enterobacter spp., Pseudomonas spp., Corynebacterium spp., Mycoplasma spp.

E. coli

• Гр(-), факультативный анаэроб

• Представляет собой нормальную флору жкт

• Быстро учится вырабатывать b-лактамазы

• Может быстро развить устойчивость к фторхинолонам, ЦС

• Создает биопленки

• Выделяет вещества, подавляющие рост других бактерий

• Выделяют токсины, в т.ч. некоторые штаммы выделяют нефротоксины

Streptococcus canis

• Гр(+) кокки в цепях

• Чаще бывают комменсалами

• Плохо переносят транспортировку, плохо растут на обычных средах, любят обогащенный агар

• Группа G — чувствителен к пенициллинам, устойчив к аминогликозидам.

Staphylococcus pseudintermedius, aureus

• Гр(+) кокки, факультативные анаэробы

• Чувствительны к пенициллинам, цефалоспоринам 1 поколения

• Могут иметь приобретенный ген mec A, что делает их устойчивыми пенициллинам, цефалоспоринам, карбапенемам. В этом случае речь идет о MRSA, MRSP. Вирулентность бактерий не повышается, но избавиться от инфекции тяжело.

Enterococcus spp.

• Гр(+) кокки, факультативные анаэробы. Большая группа молочнокислых бактерий

• Большинство видов комменсалы и имеют слабую вирулентность

• Часто в виде пар (диплококки) или коротких цепочек (сложно отличить от стрептококков)

• Хорошая адгезия к тканям, выделяют мало токсинов

E. faecium или E. faecalis

• Чаще вызывает клинически значимую ИМВС у иммуносупрессивных пациентов.

• Выявление этой инфекции не всегда требует терапии.

• Имеют природную резистентность ко многим антибиотикам, включая цефалоспорины, аминогликозиды, триметоприм-сульфа (не использовать даже если in vitro бактерия чувствительна).

• Часто бывают устойчивы к пенициллинам, клиндамицину. Быстро вырабатывают устойчивость к карбапенемам.

• Есть ампициллин чувствительные штаммы, ампициллин устойчивые (ARE) и ванкомицин-резистентные (VRE).

• При проведении посева определять чувствительность к нитрофурантоину.

Klebsiella pneumoniae

• Гр(-) палочка, факультативный анаэроб, естественная флора жкт

• Не чувствительна к амоксициллину/амоксиклаву

• БЛРС-продуцент

• Лактоза-ферментирующая бактерия

P. mirabilis, P. vulgaris

• Гр(-) палочки, факультативный анаэроб, естественная флора жкт

• Хорошо прикрепляются к уроэпителию

• Уреаза-продуцирующие бактерии

• БЛРС-продуценты

• Не чувствительны к нитрофурантоину, макролидам, тетрациклинам

Pseudomonas aeruginosa

• Облигатный аэроб, Гр(-) палочка. Может быть в жкт здорового животного

• Природная устойчивость к ампициллину, амоксициллину, цефалоспоринам 1-2 поколения, цефотаксиму, цефтриаксону.

• Быстро мутирует, быстро вырабатывает устойчивость к любым АБ

• Много резистентных к фторхинолонам штаммов.

• Возможные АБ для терапии: цефтазидим, цефоперазон, ципрофлоксацин, тровафлоксацин, имипенем, меропенем, амикацин.

• Всегда учитывать результаты посева мочи.

Corynebacterium urealyticum

• Гр(+) палочка, неспорообразующая, аэроб/факультативный анаэроб, уреаза(+), липофильная, негемолитическая.

• Очень редко встречается.

• Может быть пропущена при посеве, медленно растет, в основном на кровяном агаре в 10% СО2.

• Защелачивает среду, способствует образованию струвитов.

• Устойчива ко многим АБ (b-лактамы, аминогликозиды, некоторые макролиды)

• Чувствительна к гликопептидным и липопептидным АБ (ограниченно применяются в ветеринарии).

В ветеринарной практике часто применяются БАДы в качестве вспомогательной терапии. Нет достоверных подтверждений их эффективности. Тем не менее, допустимо применение препаратов клюквы и D-маннозы с целью затруднить прикрепление некоторых штаммов E. сoli к уроэпителию. Возможно применение пробиотиков для временного изменения микробного состава кишечника и снижения транслокации условно-патогенных микроорганизмов в мочевыделительный тракт.

ИДИОПАТИЧЕСКИЙ ЦИСТИТ

Идиопатический цистит кошек (FIC, интерстициальный цистит, синдром Пандоры) – неинфекционное воспалительное заболевание мочевого пузыря кошек проявляющееся симптомами урологического синдрома кошек (FLUTD). Согласно некоторым исследованиям, до 64% случаев FLUTD вызваны идиопатическим циститом.

Этиология и патогенез

 

Точный механизм развития этого состояния неизвестен. В разное время выдвигались различные теории возникновения идиопатического цистита кошек, включая вирусную.

На данный момент известно, что идиопатический цистит кошек – это мультифакторное состояние, возникающее в результате изменений в нервной системе кошек, гипоталамо-гипофизарно-адреналовой оси, в самом мочевом пузыре и провоцируемое стрессовыми факторами (физическими, эмоциональными) окружающей среды.

Симпатическая часть вегетативной нервной системы контролирует реакцию организма на воздействие физического и эмоционального стресса. Она постоянно находится на определенном уровне активности. Ее активизация приводит к высвобождению адреналина, учащению сердечного ритма, у людей - потоотделению во время стресса. Эти реакции полезны в течение короткого времени, которое требуется для эффективного ответа на провоцирующий фактор и борьбу. Длительная активность симпатической части нервной системы для организма вредна, не дает включиться работе парасимпатической части нервной системы (реакции релаксации) и вернуться организму в состояние гомеостаза. С чрезмерной активностью этой части нервной системы связаны некоторые другие болезни, например, синдром раздраженного кишечника у людей.

У кошек с FIC повышен ответ на стрессовые раздражители и изменения в окружающей среде, что может быть предпосылкой к развитию болезни. Эти животные часто имеют повышенную чувствительность к звуковым раздражителям в сравнении со здоровыми.

В работе нервной и эндокринной системы кошек с идиопатическим циститом находят много различных отклонений.

• Например, у кошек с FIC отмечается повышенная иммунореактивность тироксин-гидроксилазы (фермент синтеза катехоламинов) в стволе головного мозга и гипоталамусе. Это усиливает исходящий импульс симпатической нервной системы. И, как следствие, может привести к изменению проницаемости эпителиальной выстилки мочевого пузыря, повышению сенсорной активности С-белка и усилению локального нейрогенного воспаления.

• Концентрация нейротрансмиттера субстанции Р также может быть повышена у этих пациентов.

• У кошек с идиопатическим циститом находят более высокий уровень кортикотропин-высвобождающего фактора в спинномозговой жидкости в сравнении со здоровыми кошками. Этот пептид регулирует выработку АКТГ, бета-эндорфина, играет роль в развитии депрессивных состояний. 

• Кошки с синдромом Пандоры имеют изменения в гипоталамо-гипофизарно-адреналовой оси. Импульс симпатической нервной системы идущий от ЦНС в мочевой пузырь у здоровых животных должен притупляться кортизолом. У кошек с идиопатическим циститом этого не происходит, т.к. уровень кортизола снижен.

• В ответ на стимуляцию АКТГ кошки с FIC часто показывают значительно сниженный кортизоловый ответ в сравнении со здоровыми кошками.

• У больных кошек могут быть уменьшены надпочечники (без гистопатологических изменений). При этом уровень катехоламинов у таких животных часто бывает повышен.

В стенке мочевого пузыря кошек с идиопатическим циститом также происходит ряд изменений.

В первую очередь это дефекты эпителиальной выстилки мочевого пузыря и/или защитного слоя глюкозаминогликанов (ГАГ). Это приводит к тому, что компоненты мочи могут оказывать большее раздражающее воздействие на афферентные рецепторы в стенке мочевого пузыря. К тому же, возникает местное воспаление. Как следствие, в головной мозг поступает больше сигналов о боли.

Выявлено, что у кошек с идиопатическим циститом афферентные нейроны в стенке мочевого пузыря легче возбуждаются в ответ на раздражающие стимулы, чем у здоровых кошек.

Гистопатологические изменения в стенке мочевого пузыря больных кошек включают в себя отек подслизистого слоя, поврежденный эпителиальный слой, кровоизлияния в подслизистый слой, расширение сосудов в подслизистом слое, инфильтрацию мастоцитами.

Фактор трилистника 2 (trefoil factor 2) – белок, который может участвовать в иммунном ответе и восстановлении эпителиального слоя. Кошки с идиопатическим циститом имеют сниженное количество этого белка в сравнении со здоровыми кошками. Возможно, это приводит к еще большей уязвимости эпителиального слоя мочевого пузыря и воспалению.

Кошки с идиопатическим циститом также имеют сниженную выработку глюкозаминогликанов. На данный момент не ясно, является ли снижение фактора трилистника 2 и ГАГ причиной или следствием болезни.

В данный момент нет ни одного известного инфекционного агента, который мог бы быть ассоциирован с идиопатическим циститом кошек. Связь между этим состоянием и присутствием микоплазм, герпес-вируса, калицивируса не установлена.

Кошки с FIC часто содержатся с несколькими другими кошками, меньше реализуют охотничьи инстинкты, менее активны и не имеют выгула. Они более чувствительны к внезапным переменам. В одном из статистических исследований наибольшее число кошек проявило симптомы идиопатического цистита после переезда в новый дом.

Ожирение у кошек приводит к более высокому риску развития идиопатического цистита. Также ожирение само по себе может быть следствием эмоционального угнетения кошки.

Владельцы таких кошек приходят к нам, ветеринарным врачам, с жалобами на цистит. Но воспаление мочевого пузыря – лишь конечный результат цепочки изменений в нервной и эндокринной регуляции. Мы не можем помочь такому пациенту борясь только с симптомами цистита. Поэтому, желая расширить понимание этого состояния и убрать акцент с изменений в мочевом пузыре, один врач-исследователь ввел термин синдром Пандоры.

Течение болезни

 

Возможны следующие клинические проявления:

• Острый, саморазрешающийся эпизод цистита – самое распространенное проявление болезни, по разным оценкам примерно 80-95% всех случаев идиопатического цистита кошек.

• Частые повторяющиеся эпизоды цистита – 2-15% всех случаев FIC.

• Хроническая форма (не проходящие симптомы) 2-15% всех случаев FIC.

• Обструктивный идиопатический цистит (обструкция уретры) – 15-25% случаев, подвержены в основном самцы.

Средняя продолжительность острого периода 1-7 дней. В большинстве случаев при необструктивном типе идиопатического цистита кошек симптомы могут уйти без лечения.

Диагноз

 

Идиопатический цистит – диагноз исключения. Такие симптомы как дизурия, поллакиурия, периурия, макрогематурия, странгурия, задержка мочи могут быть проявлениями как идиопатического цистита кошек, так и других патологий.

Дифференциальные диагнозы: уролитиаз, инфекция мочевыделительной системы, структурные аномалии нижних отделов МВС (стриктура уретры), новообразования органов МВС, поведенческая периурия.

Нет ни одного теста, который бы позволил однозначно говорить об идиопатическом цистите кошек. Необходимо исключить все другие болезни, которые могут иметь сходное клиническое проявление.

Помимо симптомов FLUTD при идиопатическом цистите кошек может быть отмечено снижение аппетита, снижение активности, рвота, диарея, плохое состояние шерсти, пугливость. В этом случае необходимо исключать состояния, ассоциированные с данными симптомами.

Общий анализ мочи. Основное выявляемое отклонение – гематурия. При микроскопии осадка мочи может быть также выявлено повышенное количество нейтрофилов и эпителиальных клеток. Кристаллурия также может быть, но при необструктивном течении болезни не имеет клинического значения. Этот анализ проводится всегда при обследовании кошек с урологическим синдромом.

Культуральное исследование мочи – проводится для исключения инфекции мочевыделительной системы. Отсутствие бактерий при микроскопии осадка мочи не исключает инфекцию МВС. Образец мочи для посева должен быть взят стерильным образом (в ходе цистоцентеза, только при противопоказаниях к этой процедуре проба мочи может быть взята другим образом). Нужно помнить, что вероятность выявления инфекции МВС как причины возникновения урологического синдрома кошек у молодых животных 2%, у животных старше 10 лет – 50%. Это исследование должно проводиться обязательно у кошек с рецидивирующим циститом и у животных старше 10 лет, а также у иммуносупрессивных пациентов.

Визуальная диагностика. Рентгенография позволяет выявить рентгеноконтрастные уролиты, в т.ч. в уретре и мочеточниках. УЗ-исследование позволяет оценить толщину и тонус стенок мочевого пузыря, выявить уролиты, новообразования, дополнительные структуры.

Контрастная рентгенография, уретроцистоскопия – проводятся очень редко, могут потребоваться в случае хронического течения цистита, с плохим ответом на лечение. Позволяют исключить анатомические изменения, опухоли, уролиты, которые не смогли быть выявлены в ходе УЗ-исследования и стандартной рентгенографии.

Биомаркеры. В данный момент ни один биомаркер не нашел широкого клинического применения в диагностике идиопатического цистита кошек. Снижение фактора трилистника - 2 и снижение секреции ГАГов используются экспериментально. Выявлены изменения в концентрации триптофана и его метаболитов у здоровых и больных кошек. Но требуется больше исследований для определения ценности этих тестов.

Идиопатический цистит кошек имеет тенденцию к повторению симптомов через некоторое время. Тем не менее, каждый раз при возникновении симптомов урологического синдрома кошек через продолжительный период времени необходимо заново проводить базовое обследование, т.к. не исключено возникновение других проблем. Независимо от склонности к развитию симптомов идиопатического цистита у кошки, не исключено, например, формирование уролитов.

Медикаментозная терапия

 

В связи с тем, что симптомы идиопатического цистита могут проходить спонтанно без терапии и внезапно возникать снова с разными временными интервалами, сложно оценить какая терапия является более эффективной. Специфической терапии на данный момент нет.

Цель лечения – смягчить протекание острого периода и увеличить интервалы между рецидивами. А также, в случае обструктивного цистита, не дать погибнуть пациенту из-за задержки мочи. В 85% случаев симптомы необструктивного идиопатического цистита пройдут сами в течение нескольких дней.

В острый период для облегчения состояния кошки могут применяться анальгетики коротким курсом и спазмолитики.

Опиоидные анальгетики (если доступны)

• Буторфанол 0,1-0,2 мг/кг п/к или внутрь каждые 8-12 часов

• Бупренорфин 0,01-0,02 мг/кг на слизистую ротовой полости каждые 6-12 часов

НПВС

• Мелоксикам 0,05-0,1 мг/кг внутрь 1 раз в 24-48 часов 3-5 дней

• Кетопрофен 1 мг/кг внутрь 1 раз в сутки 3-5 дней

Не применять при дегидратации, нарушении функции почек, болезнях органов желудочно-кишечного тракта, одновременно с глюкокортикостероидами.

Габапентин – также может применяться для анальгезии как в острый период, так и при хроническом течении идиопатического цистита. Может вызывать выраженную седацию, особенно в комбинации с антидепрессантами. Начальная доза для кошек 3 мг/кг 1 р/день. При необходимости, доза препарата может быть постепенно увеличена до 5-10 мг/кг 2 р/день. (Избегать раствора для приема внутрь с содержанием ксилитола, в России данная форма недоступна).

Некоторые клиницисты комбинируют анальгетики с ацепромазином. Этот препарат не рекомендован для широкого применения при идиопатическом цистите кошек. Ацепромазин не имеет обезболивающего действия, но как транквилизатор может снизить активность центральной нервной системы. Не следует применять у пациентов, с дегидратацией, кардиопатологиями, гипотензией, одновременно с другими препаратами, оказывающими гипотензивное действие.

Альфа-адреноблокаторы – препараты этой группы расслабляют гладкую мускулатуру внутреннего сфинктера мочевого пузыря, проксимальной части уретры. Могут применяться при дизурии и после устранения обструкции уретры.

• Теразозин (сетегис, корнам) – 0,2-0,25 мг/кошку внутрь 1-2 р/день, может применяться длительно.

• Празозин или феноксибензамин 0,25-0,5 мг/кошку внутрь 1-2 р/день.

Антидепрессанты – применяются тогда, когда другие варианты терапии мало эффективны. Назначаются на длительный период времени. Краткосрочный прием в исследованиях не привел ни к снижению выраженности симптомов, ни к укорочению острого периода болезни. Можно назначить только один антидепрессант в один период времени. Применение антидепрессантов не отменяет необходимость в изменении условий содержания кошки.

Амитриптилин обладает несколькими эффектами, в т.ч. антихолинергическим, антигистаминным, анальгетическим и противовоспалительным. Необходимо применять в минимальной эффективной дозе. Доза препарата постепенно повышается с 2,5 до 12,5 мг/кошку внутрь 1 р/день. При длительном может проявиться гепатотоксический эффект. Необходимо оценить биохимические показатели крови до назначения препарата и мониторировать не реже, чем каждые 3 месяца терапии.

• Клопирамин 0,5 мг/кг в день внутрь

• Флуоксетин 0,5-1,0 мг/кг 1 р/день внутрь

Передозировка может привести к серотониновому синдрому.

Маропитант (Серения) – антагонист тахикининовых рецепторов, подавляет связывание нейротрансмиттера субстанции Р. Лицензирован только как противорвотное средство. Но потенциально может быть использован для купирования боли, как противовоспалительное, при циститах, мастоцитозе, аллергиях, ринитах. Применяется в дозе 1 мг/кг 1 р/день 5 дней. Если требуется длительный прием, то препарат назначается в режиме 5 дней приема, затем 2 дня перерыв либо 3 раза в неделю (например, понедельник, среда, пятница), а также 1 раз в 48-72 часа. Непрерывный прием препарата 1 раз в 24 часа в течение длительного периода может привести к тремору. Маропитант может применяться одновременно с большинством других препаратов.

Терапия глюкокортикостероидами, пероральными препаратами с глюкозаминогликаном не показала эффективности в исследованиях.

Долгосрочная терапия

 

Долгосрочная терапия заключается во всесторонней модификации условий содержания кошки.

Необходимо устранить провоцирующие стресс факторы для увеличения временных интервалов между эпизодами обострения цистита. В некоторых исследованиях до 80% кошек с рецидивирующим идиопатическим циститом стали болеть менее тяжело и реже только за счет улучшения условий содержания.

Очень важно добиться взаимопонимания с владельцем кошки. Прежде всего, необходимо, чтобы человек не почувствовал себя плохим хозяином или не решил, что так думает о нем врач. Во-вторых, следует разъяснить, что причиной идиопатического цистита кошки являются особенности работы ее организма. Врач не может это изменить каким-либо одним лекарством. Это та болезнь, которая может часто рецидивировать и с которой необходимо научиться жить. Кошки с идиопатическим циститом часто мочатся в неположенном месте. Это вызывает раздражение владельцев. В этом случае я стараюсь переключить их внимание. Сделать акцент на той боли, которую кошка испытывает в острый период болезни, и которая заставляет ее сигнализировать владельцу о проблеме немногими доступными для нее способами. Также во время болезни мочевой пузырь чрезмерно раздражен и может быть неконтролируемое мочеиспускание в любом месте.

К сожалению, беря в дом животное люди не всегда готовы перестраивать свою жизнь под него. Таким образом многие потребности кошек оказываются неучтенными. По своей природе кошки хищники, но в природе и сами могут стать чьей-то жертвой. Они чувствуют себя более уязвимыми во время сна, приема пищи, отправления естественных потребностей. Поэтому им необходимы укрытия. Часть кошек находят себе укрытия в коробочках, на полках шкафов, под кроватями. В то время как другие кошки предпочитают укрытия на возвышенностях. У каждой кошки в доме должно быть укрытие, где ее не будут беспокоить.

Есть кошки, которые ощущают угрозу, если мимо места их кормления часто ходят. Некоторые кошки не переносят конкуренции за еду с другими животными.

Источником стресса для кошки может быть лоток, располагающийся в месте, где проходят люди (например, в коридоре). Отсутствие наполнителя, редкая его замена так же может быть негативным фактором. Например, рекомендуется удалять комочки загрязненного наполнителя каждый день и полностью очищать, мыть лоток 1 раз в неделю (или чаще).

Все эти факторы необходимо учитывать, когда мы пытаемся изменить содержание кошки в лучшую сторону.

Кошки в квартирах лишены нормальной активности, возможности охотиться. Как правило, молодые животные сами находят себе воображаемую добычу. И наша задача скорее обезопасить их от игр с опасными предметами. С возрастом они могут утрачивать интерес к однообразной обстановке. Поэтому частью программы по изменению условий содержания является стимуляция охотничьих инстинктов, с кошкой нужно играть. Можно использовать миски/игрушки, которые заставляют кошку совершить определенные действия для получения пищи. В продаже можно найти шарики, коробочки, многоуровневые пирамиды, внутрь которых закладывается сухой корм. Задача кошки «заработать» корм. Есть несколько сайтов, где можно посмотреть идеи самодельных «головоломок» для кошек из простых предметов (контейнеров с прорезями, пластиковых бутылок, картонных втулок от бумажных полотенец) для разных типов корма. Например, foodpuzzlesforcats.com Естественно, часть суточного рациона должна быть в свободном доступе. Кошки с плохим общим состоянием, плохим аппетитом должны иметь корм в обычной миске.

По возможности, у кошки должно быть безопасное место для наблюдения за происходящим на улице.

Синтетические аналоги кошачьих феромонов, добавки с L-триптофаном (12,5 мг/кг/сутки), добавки с гидролизатом казеина (зилкене, альфа-казозепин 15 мг/кг/сутки) также могут положительно влиять на эмоциональное состояние кошки. Хотя требуются дополнительные исследования относительно их эффективности при идиопатическом цистите. Возможно, что диеты с повышенным содержанием омега-3 кислот и антиоксидантами (витамин Е, бета-каротин) могут снижать тяжесть течения цистита.

Увеличение объема потребляемой жидкости важная часть плана по изменению условий содержания кошки. Этого можно добиться переходом на влажные корма, предлагая кошке ароматизированную воду (с добавлением креветочного отвара, соком тунца без масла), предоставив доступ к проточной воде, например, установив питьевой фонтанчик.

Смена рациона должна проводиться постепенно, т.к. это тоже может быть пусковым фактором для развития идиопатического цистита. Более оптимально в первое время давать новый корм как дополнительный выбор, в отдельной миске, не убирая прежний.

НЕСКОЛЬКО СОВЕТОВ ПО ПРОВЕДЕНИЮ АНАЛИЗА МОЧИ

КАК СОБРАТЬ ОБРАЗЕЦ МОЧИ?

По возможности, соберите образец мочи посредством цистоцентеза. Этот метод наиболее эффективен при проведении бактериологического анализа мочи. Ничего не погружайте в образец мочи после его сбора, даже тест-полоску. Осторожное колебание мочевого пузыря перед сбором мочи позволит получить наиболее полный образец для дальнейшего цитологического исследования, так как кристаллы и отложения, как правило, оседают в нижней части мочевого пузыря; при его аккуратном колебании частицы отложений суспензируются в моче, вследствие чего такой образец, с высокой степенью вероятности, будет наиболее показательным.

Постарайтесь собрать как минимум 10 мл мочи, в том числе 1–2 мл для анализа. Сохраните оставшуюся мочу для дополнительных тестов, которые могут понадобиться при дальнейших исследованиях (например, на соотношение белка к креатинину мочи).

  Если моча была собрана дома, попросите владельца разделить образец на две части и вылить каждую половину в стерильную, плотно закрывающуюся емкость. Первый образец должен быть помещен в холодильник (он может быть использован для бактериологического и биохимического анализов). Второй образец не должен подвергаться охлаждению, но должен быть защищен от света и сохранен при комнатной температуре. Если образец охлаждался, моче следует дать отстояться до постепенного достижения комнатной температуры, аккуратно и тщательно перемешав ее перед началом проведения исследования.

Важно определить:

 

Способ сбора мочи (цистоцентез, произвольное мочеиспускание или катетеризация), так как используемый метод может влиять на интерпретацию результатов, особенно на результаты бактериологического исследования. Например, образец, собранный в продезинфицированный контейнер, может дать ложноположительные результаты наличия глюкозы и крови при проведении анализа при помощи тест-полоски.

Время сбора мочи. Если образец был взят раньше, чем за час до анализа, то со временем в моче может повыситься уровень pH, а также могут образоваться кристаллы, даже если изначально их не было в мочевом пузыре животного. Если дать моче отстояться некоторое время до исследования in vitro, могут образоваться кристаллы как оксалатов кальция, так и струвитов.

Время последнего кормления. Во время пищеварения повышается уровень pH в моче (спустя 2–6 часов после еды), и если pH превышает показатель 6,5, могут образоваться кристаллы струвитов.

Состояние стресса у животного (особенно у кошек). У кошки, испытывающей стресс, с частотой дыхания повышается и показатель уровня pH в моче. Кошка, которую сначала везли в машине, в клетке, и которая затем перенесла цистоцентез, скорее всего будет находиться в состоянии стресса!

Применение медикаментов. У животных, проходящих лечение с использованием мочегонных средств или кортикостероидов, снижается относительная плотность мочи; кроме того, некоторые препараты могут изменить цвет мочи.

КАК ПРОАНАЛИЗИРОВАТЬ ОБРАЗЕЦ МОЧИ?

Анализ мочи должен быть выполнен как можно скорее после забора образца (по возможности, в течение 15–60 минут). В противном случае:

• Могут сформироваться кристаллы струвита и оксалата (хотя их наличие у кошек и собак может быть обусловлено физиологически).

• Может повыситься уровень pH: как только он превышает значение 6,5, в пробирке образуются кристаллы струвита!

• Клеточные структуры, мочевые цилиндры, бактерии и т. д. могут исчезнуть (несмотря на то, что обычно они присутствуют в моче в течение 24 часов, если она охлаждена и защищена от проникновения кислорода).

Относительная плотность мочи

  Относительная плотность измеряется на не центрифугированной моче при условии, если образец прозрачный. Если моча мутная, лучше использовать для анализа сухой остаток после центрифугирования. Рефрактометры, предназначенные для проведения анализов человеческой мочи, часто используются также и для домашних животных, однако они показывают результаты только в пределах значений от 1,001 до 1,035 (хотя некоторые достигают и 1,050), в то время, как удельный вес мочи у животных, особенно кошек, может превышать показатель 1,050.

Если моча кажется слишком концентрированной и рефрактометр не отображает результат, попробуйте смешать мочу и дистиллированную воду в пропорции один к одному и повторите анализ.

Умножьте дробную часть полученного десятичного числа на 2, чтобы вычислить величину удельного веса образца мочи. Например, если прибор показывает значение 1,032 разбавленного образца, то реальный удельный вес будет равен значению приблизительно 1,064. Существуют рефрактометры, которые определяют плотность до значения 1,070, что позволяет получить более точные результаты, чем при использовании техники разбавления образца. Убедитесь, что ваш рефрактометр тщательно откалиброван, путем измерения удельного веса капли дистиллированной воды (результат должен быть 1,000).

Тест-полоски

  Тест-полоски используются для определения биохимического состава мочи. Каждая отдельная сенсорная подкладка тест-полоски пропитана различным реактивным составом, который вызывает химическую реакцию при погружении полоски в мочу, позволяя, таким образом, выявить наличие в моче определенных соединений. Рекомендуется полностью погрузить тест-полоску в исследуемый образец, а затем удалить избытки мочи аккуратным постукиванием ребра полоски о стенку емкости с мочой, чтобы исключить смешивание реагентов. По истечении стандартного времени реакции (обычно, от 0 до 30 секунд) тест-полоска сверяется с контрольным образцом. Превышение времени ожидания может привести к недостоверному результату. Убедитесь, что у полосок не истек срок годности, и что до использования они хранились в сухом месте. Полоски должны использоваться с не центрифугированной мочой (при условии, если образец мочи прозрачен и не содержит включений крови). При расшифровке результата держите полоску горизонтально, а не вертикально, чтобы предотвратить возможное смешивание реактивов от смежных подкладок.

Микроскопия осадка мочи

  Используйте для анализа свежую мочу (без центрифугирования или предварительного окрашивания). Это позволит определить общее микробное число. На первом этапе экземпляр не стоит подвергать яркому освещению. Затем центрифугируйте мочу для увеличения ее концентрации и получения «осадка». Сначала осадок должен быть исследован без добавления красителя, а затем добавлен метиленовый синий. Следите, чтобы на предметное стекло не попало слишком много красителя, накройте исследуемый образец покровным стеклом и наблюдайте под слабым освещением. Регулярно проверяйте чистоту емкостей с метиленом синим. Проверьте осадок на возможное наличие клеток или микроорганизмов, принимая во внимание метод сбора образца мочи.

Что считать нормой?

Моча здоровой собаки или кошки может содержать оксалаты кальция или кристаллы струвита (как правило, < 3 в поле зрения микроскопа при 40-кратном увеличении, без образования скоплений), эритроциты (< 5 в поле зрения микроскопа) и лейкоциты (< 5 в поле зрения микроскопа). Однако наличие бактерий всегда свидетельствует о патологии (в образце, полученном методом цистоцентеза.

Нужно ли проводить бактериологическое исследование мочи, если бактерии не обнаружены?

Если вы подозреваете у животного бактериальную инфекцию (есть клинические признаки, или животное подвержено особому риску из-за сахарного диабета, синдрома Кушинга, химиотерапии и т. п.), проведите бактериологическое исследование мочи, а также тест на чувствительность к антибиотикам. Для бактерий, наблюдаемых в бесцветном экземпляре, образец должен содержать по крайней мере 10 000 палочек/мл или 100 000 кокков на 1 мл мочи.

Что, если мы видим бактерии, но бактериологический анализ мочи показывает отрицательные результаты?

Это довольно распространенная проблема. Частицы клеточного дебриса и кристаллы в процессе броуновского движения в моче имеют сходство с кокками. Однако истинные бактерии отличаются стремительными и резкими круговыми движениями, в то время как частицы дебриса лишь демонстрируют некие перемещения. Структуры в форме бацилл с наибольшей вероятностью являются бактериями, бактерия E. сoli может сформировать нитевидные структуры, если моча отстаивалась некоторое время (поэтому ее можно распознать и отличить от грибковых образований). Если вы подозреваете, что обнаружили бактерию, добавьте краситель на предметное стекло и проведите повторный анализ.

РЕЖИМЫ ДОЗИРОВАНИЯ ГКС В ВЕТЕРИНАРНОЙ НЕФРОЛОГИИ

 

 

Введение

Глюкокортикоиды — стероидные гормоны, вырабатываемые в коре надпочечников: кортизон и кортизол (гидрокортизон). Их синтетические аналоги — преднизолон и метилпреднизолон (реже дексаметазон) — широко используются в ветеринарной нефрологии для лечения заболеваний почек, развивающихся по аутоиммунному типу (большинство ОГН и некоторые ОТИН) или имеющих в своём патогенезе гипериммунные механизмы (большинство ХГН кошек, некоторые формы ХГН у собак). Кроме того, ГКС используются для лечения рецидивов ХГН у собак и кошек.

ГКС обладают выраженным противовоспалительным, иммуносупрессивным, десенсибилизирующим, противоаллергическим, антитоксическим и антипролиферативным действием. Преобладание того или иного эффекта ГКС зависит от дозы и пути введения препарата, а также от продолжительности терапии.

Дозы ГКС, как и режим их использования, подбираются индивидуально для каждого пациента в зависимости от интенсивности аутоиммунных процессов в почечной паренхиме и могут различаться при различных нефропатиях в сотни раз.

 

Основные положения

1. Дозы глюкокортикоидных средств (ГКС) при различных заболеваниях почек могут варьировать более чем в 200 раз.

2. В ветеринарной нефрологии в связи с необходимостью длительного приёма в том числе и относительно высоких доз ГКС обычно используются преднизолон и метилпреднизолон, сочетающие высокую эффективность и хорошую переносимость животными.

3. При острых гломерулонефритах (ОГН), а также при острых тубулоинтерстициальных нефритах (ОТИН) у собак и кошек, имеющих в своём этиопатогенезе выраженный аутоиммунный компонент, обычно назначают очень высокие или сверхвысокие (пульс-терапия) дозы ГКС в течение 1–5 суток.

4. ГКС могут включаться в комплексное лечение вирусных инфекций кошек, поскольку большинство из них осложняются иммунокомплексным поражением почек (быстропрогрессирующий, или злокачественный, гломерулонефрит с «полулуниями»).

5. Хронические гломерулонефриты (ХГН) у собак и кошек, развивающиеся с участием аутоиммунных механизмов, требуют длительной (недели — месяцы) терапии ГКС в низких или средних дозах (поддерживающая, интермиттирующая или альтернирующая терапия).

6. Хроническая почечная недостаточность (ХПН), стойкая гипертензия почечного генеза, амилоидоз и диабетическая нефропатия являются противопоказаниями к использованию любых доз ГКС.

 

Основные характеристики ГКС

Важнейшим стероидным гормоном, вырабатываемым корой надпочечников, является кортизол (гидрокортизон). Он синтезируется и секретируется под воздействием адренокортикотропного гормона (АКТГ), вырабатываемого эозинофильными клетками передней доли гипофиза. Выделение кортизона происходит не постоянно, а импульсами от 10 до 20 раз в сутки. Уровень секреции кортизола у собак максимален в утренние часы и снижается к полуночи. У кошек ритмы секреции этого глюкокортикоида индивидуальны.

Кортизол участвует в регуляции большого числа разнообразных обменных (биохимических) процессов и имеет ключевое значение в защитных реакциях организма при стрессе, инфекционных заболеваниях, хирургических вмешательствах и голоде (гипогликемии) и т. д.

В высоких дозах кортизол оказывает мощное противовоспалительное действие. Однако из-за выраженных гипертензивных свойств и способности задерживать жидкость и соли (а значит, и провоцировать патологическое перераспределение жидкости в организме, в частности гидроторакс и гидроперикард) как лекарственное средство кортизол для лечения заболеваний мочевыделительной системы не используется.

В настоящее время при лечении заболеваний, сопровождающихся выраженными аутоиммунными процессами, в ветеринарной нефрологии предпочтение отдаётся синтетическим производным кортизола — ГКС.

В зависимости от биологического периода полувыведения (Т1/2 из тканей) ГКС можно подразделить на три группы:

   1) ГКС короткого действия (8–12 часов): гидрокортизон (кортизол);

   2) ГКС средней продолжительности действия (18–36 часов): преднизолон, метилпреднизолон;

   3) ГКС длительного действия (36–54 часов): триамцинолон, дексаметазон, бетаметазон.

Вместе с тем Т1/2 из тканей не коррелирует с длительностью противовоспалительного эффекта ГКС. Поэтому ежедневный (одно-трёхкратный) приём ГКС при терапии острых нефропатий, протекающих с участием аутоиммунных механизмов, составляет не менее 5 суток. Лечение хронических нефропатий со сходным патогенезом также предполагает регулярную (ежедневную или через день) дачу ГКС, но уже в течение 2–3 месяцев и более.

Кроме того, ГКС различаются по выраженности глюкокортикоидных и минералокортикоидных свойств и по способности угнетать ось «гипоталамус — гипофиз — надпочечники» (ГГН). Эти характеристики ГКС следует учитывать при их длительном назначении (например, при ХГН у кошек) для минимизации отсроченных побочных эффектов, наиболее значимыми из которых являются развитие лекарственного гипоадренокортицизма и застой жидкости в организме из-за выраженной минералокортикоидной активности (таблица 1).

Как для краткосрочной терапии в больших дозах (пульс-терапия), так и для длительной (в т. ч. альтернирующей) в средних и малых в ветеринарной нефрологии наиболее рационально использование ГКС средней продолжительности действия, таких как преднизолон и метилпреднизолон. Такой выбор связан прежде всего с тем, что именно у этих препаратов высокая терапевтическая эффективность сочетается с наименьшей частотой и выраженностью как краткосрочных (в первую очередь — поражение желудочно-кишечного тракта из-за ульцерогенного эффекта¹), так и отсроченных побочных эффектов (стойкая гипергликемия, вплоть до стероидного диабета, замедление процессов регенерации тканей и появление асептических некрозов, геморрагический панкреатит, замедление роста у котят и щенков, повышенная агрессивность (из-за психостимулирующего эффекта ГКС), а также остеопороз, возникающий в результате замедления всасывания кальция из кишечника и ускорение его элиминации почками²). В редких случаях непереносимости преднизолона и метилпреднизолона возможно использование дексаметазона. Однако длительное назначение его недопустимо (несмотря на самое выраженное среди ГКС противовоспалительное (глюкокортикоидное) действие) из-за негативного влияния на лимфоидную ткань и способности значимо угнетать (в 10–15 раз сильнее, чем у метилпреднизолона или преднизолона) ось «гипоталамус — гипофиз — надпочечники».

Примечание

   ¹ Ульцерогенный эффект объясняется тем, что ГКС уменьшают количество определённых простагландинов в слизистой желудочно-кишечного тракта, физиологическая роль которых состоит в стимуляции образования муцина (слизи) и снижении секреции соляной кислоты, гастрина и секретина.    ² Эти побочные эффекты появляются, как правило, только при длительной даче (более 5–6 месяцев) высоких доз преднизолона и метилпреднизолона.

 

При назначении ГКС также необходимо учитывать их эквивалентные дозы: противовоспалительный эффект 5 мг преднизолона соответствует 4 мг метилпреднизолона и 0,75 мг дексаметазона (таблица 1).

 

Таблица 1. Сравнительная характеристика ГК в эквивалентных дозах

ГКС и дозы	Глюкокорти- коидная активность	Минералокорти- коидная активность	Способность  угнетать ось ГГН
Гидрокортизон  (20 мг)	0,8	1	1
Преднизолон  (5 мг)	4	0,8	4
Триамцинолон  (4 мг)	5	0,5	5
Метилпреднизолон (4 мг)	5	0,5	5
Дексаметазон  (0,75 мг)	30	0	40–50
Бетаметазон  (0,6 мг)	25	0	Нет данных

 

Нефрологические показания к использованию ГКС в комплексной терапии вирусных инфекций кошек

Острые и подострые вирусные инфекции кошек в подавляющем числе случаев сопровождаются интенсивным поражением фильтрационного барьера ЦИКами*, что приводит к развитию аутоиммунного поражения гломерул. Как следствие, различные ГН (к несчастью, далеко не всегда диагностируемые) являются наиболее частым и значимым осложнением этой группы инфекционных заболеваний. Поэтому комплексное лечение вирусных инфекций у кошек при первой возможности должно включать в себя и терапию ГКС. Первоначальную дозу подбирают индивидуально, в зависимости от интенсивности вирусного процесса и иммунореактивности организма (а значит, и количества образовавшихся ЦИКов) и результатов анализов мочи. При этом ГКС используют в диапазоне от высоких до низких доз в течение 3–10 дней с последующим постепенным переходом к альтернирующей терапии или, реже, к полному её прекращению.

В связи с тем, что на сегодняшний день остаётся не до конца ясной роль в развитии ХГН вирусных АГ, содержащихся в вакцинах для кошек, может быть рассмотрен вопрос о возможности курсового использования ГКС как составной части противоэпизоотических мероприятий. У кошачьих, уже имеющих клинический (предварительный) или тем более морфологический (окончательный) диагноз ХГН, во время вакцинации и на период формирования иммунитета (и, соответственно, увеличения элиминации ЦИКов через первичную микрокапиллярную сеть почки (3–4 недели)) ГКС могут использоваться в минимальных дозах (альтернирующая терапия).

В этом случае также рационально сочетанное использование ГКС с иммуномодулирующими препаратами, например интерлейкином-2 (ронколейкин), который не только обладает выраженными иммуномодулирующими и иммунореставрационными свойствами, но и, являясь провоспалительным цитокином, способен опосредованно стимулировать активность противовоспалительных факторов почки, или так называемого почечного иммунитета**.

Противопоказанием к использованию ГКС в этих случаях является снижение СКФ у пациента ниже 40–50% от нормы (косвенно это проявляется выраженной протеинурией на фоне значимого снижения плотности мочи и/или нефритическим осадком мочи) и тем более накопление в крови уремических токсинов (СКФ при этом снижена, как правило, более чем на 75%).

   * Циркулирующие иммунные комплексы (АГ+АТ+С3).

   ** До некоторой степени механизм действия IL-2 в этом случае можно сравнить с механизмом формирования иммунитета после вакцинации.

 

Фото 1. Кошка, ж., 5 месяцев. Корковый слой почки. Гистоморфологическая картина вирусиндуцированного острого (быстропрогрессирующего) ГН. Начальный этап образования «полулуний» сегментарного характера (1) под париетальным листком капсулы Боумена из-за некроза и разрыва капиллярных петель (2) и выхода белков (в т. ч. выхода фибрина) в мочевое пространство. Дистрофия и атрофия клеток нефротелия (3). Гематоксилин-эозин, ×1000.

 

Фото 2. То же животное, что и на фото 1. Корковый слой почки. Гистоморфологическая картина тубулярного компонента вирусиндуцированного острого (быстропрогрессирующего) ГН. Дистрофия (или так называемый высокий воспалительный статус) клеток высокого цилиндрического эпителия проксимальных канальцев, возникающая в результате истощения их энергетических запасов (проявляющегося, в частности, частичной (1) или практически полной (2) потерей хроматинного материала ядрами клеток) из-за прямого токсического действия протеинурии. Гематоксилин-эозин, ×1000.

 

Фармакокинетика и режимы дозирования ГКС при нефропатиях

ГКС имеют хорошую биодоступность при любом способе введения и высокую аффинность к белкам плазмы — альбумину и транскортину. Однако способность связываться с белками плазмы снижается при использовании высоких доз ГКС и при гипоальбуминемии, что приводит к увеличению объёма распределения и повышению нефротоксичности.

Метаболизируются ГКС в основном в печени посредством гидроксилирования и конъюгации и, в незначительных количествах, в почках и других тканях. Выводятся из организма в основном в форме неактивных метаболитов с мочой.

Дозы ГКС, используемые в ветеринарной нефрологии, приведены в таблице 2.

 

Таблица 2. Дозы ГКС, используемые для лечения нефропатий у собак и кошек

Дозы (мг/кг/сут.)	Преднизолон	Метил-преднизолон	Кратность использования и предпочтительный способ введения
Низкие	<0,07–0,35	<0,05–0,25	1 раз/сут. или через 1–3 дня внутрь или п/к
Средние	0,15–1,3	0,1–1,25	1 раз/сут. внутрь или п/к
Высокие	1,8–6,5	1,75–6,0	2–3 раза/сут., обычно в/в или п/к
Очень высокие	3,5–13,0	3,2–12,0	2–3 раза/сут., обычно в/в или п/к
Сверхвысокие (пульс-терапия)	14,0–37,0	13,0–35,0	только в/в капельно 1–4 раза/сут.

 

Основополагающим принципом терапии ГКС является достижение максимального лечебного эффекта при минимально возможных количествах вводимых препаратов. Дозы ГКС, как и режим их использования, подбирают строго индивидуально для каждого животного, руководствуясь прежде всего не массой тела, а характером заболевания (активностью аутоиммунных процессов в гломерулах и/или тубулоинтерстиции), состоянием пациента и его реакцией на проводимое лечение. Срок дачи ГКС не должен превышать период, необходимый для контроля активности болезни.

Для лечения нефропатий ГКС применяются только системно (таблица 2), в диапазоне от сверхвысоких доз при пульс-терапии до минимально эффективных, например при альтернирующей. Введение очень высоких и высоких доз ГКС может осуществляться 2–3 раза в сутки, а средних и низких — один.

В нефрологии обычно используется фармакодинамическая тактика использования ГКС. При этом выделяют интенсивную, лимитирующую и долговременную терапию ГКС.

При угрожающих жизни быстропрогрессирующих аутоиммунных процессах в почечной паренхиме (например, при острых и подострых ГН), как правило, используется интенсивная, или иначе пульс-терапия ГКС. Она осуществляется быстрым (в течение 30–60 минут) внутривенным капельным введением метилпреднизолона (реже преднизолона или дексаметазона, менее предпочтительных в данной ситуации) в дозе 13,0–35,0 мг/кг (препарат предварительно разводят в 50–500 мл раствора NaCl 0,9%). Суточную дозу при плохой переносимости препарата можно разделить на 2 введения. Лечение продолжают в течение 1–5 (в некоторых случаях до 7) суток (таблица 3, схема 1).

 

Таблица 3. Виды системной терапии ГКС в ветеринарной нефрологии

 

Схема 1. Алгоритм подбора типа терапии ГКС при гломерулонефритах

 

Эффект от пульс-терапии обычно появляется уже в первые 12–24 часа и оценивается по снижению выраженности гематурии и уровня «воспалительности» мочи и крови, а также по улучшению общего состояния пациента. Для профилактики ульцерогенного эффекта ГКС при пульс-терапии обычно назначают Н2-блокаторы (ранитидин, фамотидин) или блокаторы протонной помпы (омепразол, лансопразол, пантопразол и т. д.) в сочетании с энтеропротективными (сукральфат) или обволакивающими средствами. В тех случаях, когда имеются основания предположить, что аутоиммунный процесс в почечной паренхиме купирован, а первичный повреждающий фактор полностью элиминирован из организма (такая ситуация чаще встречается у собак), пульс-терапию прекращают сразу, одномоментно.

При высокой активности ХГН у собак и при большинстве форм ХГН у кошек на доклинической стадии почечного континуума³ возникает необходимость длительной (месяцы — годы) дачи ГКС. При этом используют лимитирующую фармакодинамическую терапию, длительность которой составляет, как правило, несколько месяцев или лет и предполагает использование как низких, так и средних и даже высоких доз ГКС. Приоритетом поддерживающей терапии ГКС является подбор минимально эффективных доз препаратов (от очень высоких до низких) для каждого пациента.

При этом для снижения прессинга на гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую ось и минимизации других побочных эффектов на фоне практически полного сохранения терапевтической эффективности ГКС целесообразна их прерывистая дача по интермиттирующей или альтернирующей схеме.

При альтернирующей терапии практикуется дача низких доз ГКС средней продолжительности действия (таблица 2) без выраженной минералокортикоидной активности (преднизолон, метилпреднизолон) в утренние часы (для кошек допустима дача в течение всего дня, но в одно и то же время) каждые 48, а в отдельных случаях и 72 часа в течение 2–4 месяцев у собак или 4–12 месяцев и более у кошек³.

Примечание

   ³ У собак ХГН в подавляющем числе случаев протекает на фоне полной элиминации первичного повреждающего фактора из организма. У кошек, напротив, он сохраняется длительное время или даже пожизненно. С этим связана необходимость подавления аутоиммунных процессов в почечной паренхиме у кошек с помощью ГКС в течение значительно более длительного времени, чем у собак.

 

Если альтернирующая терапия по каким-то причинам оказалась недостаточно эффективной, прибегают к интермиттирующей терапии, которая предполагает использование тех же гормональных препаратов, но в средних или высоких дозах короткими курсами по 3–4 дня с 3–4-дневными перерывами между ними.

Свидетельством эффективности прерывистых схем терапии (таблица 3, схема 1), обычно проводимых совместно с нефропротективной, при ХГН является стойкое снижение (или даже исчезновение) в первую очередь гематурии и нефритического осадка мочи.

Переход от дачи высоких и средних доз ГКС (при их использовании в течение более чем 3–4 недель) к альтернирующей терапии, а также к полной отмене препаратов при выздоровлении пациента осуществляется постепенным и равномерным снижением дозы ГКС каждые 4–5 дней в течение 2–4 недель.

При даче низких и даже средних доз в течение 1–3 недель (как и при краткосрочной пульс-терапии) ГКС не успевают значимо повлиять на инкреторные функции коры надпочечников, и постепенное снижение дозы препарата перед его отменой не требуется.

Развитие у пациента стойкой гиперфосфатемии и увеличение в крови уровня паратиреоидного гормона (достаточно часто эти изменения развиваются параллельно с ренальной азотемией) в подавляющем числе случаев являются противопоказанием к дальнейшему использованию ГКС для терапии нефропатий.

 

Иммунитет и ГКС

Короткие курсы больших и средних доз ГКС, равно как и длительные курсы малых, значимо не влияют на состояние иммунной системы у собак и кошек. Скорее всего, это связано с тем, что В-клетки (и, следовательно, компоненты гуморального иммунитета, продуцируемые ими) малочувствительны к действию ГКС*, а Т-клеточный и фагоцитарный иммунитет у плотоядных (в силу эволюционно сформировавшихся особенностей) имеет достаточно высокий уровень резистентности к неблагоприятным супрессивным воздействиям (за исключением случаев заражения высокопатогенными вирусными инфекциями).

У кошек, в частности, это делает допустимым и, возможно, целесообразным назначение ГКС в комплексной терапии многих вирусных инфекций (ВИ), особенно тогда, когда пик заболевания пройден. Прежде всего это касается ВИ, которые сопровождаются ярко выраженным гипериммунным ответом, и/или тех из них, возбудители которых (или отдельные АГ возбудителей) могут являться значимыми пусковыми агентами в развитии заболеваний, в патогенезе которых ключевую роль играют аутоиммунные механизмы.

   * ГКС тормозят только процессы миграции В-клеток.

 

Список литературы

1. Brown S.A. et al. Pathophysiology and management of progressive renal disease. The Veterinary Journal. 1997; 154: 93–109.

2. Cook A.K., Cowgill L.D. Clinical and pathologic features of protein-losing glomerular disease in the dog: A review of 137 cases (1985–1992) J Am Anim Hosp Assoc. 1996; 32: 313–22.

3. Grauer G.F. and DiBartola S.P. Glomerular Disease. In: Textbook of Veterinary Internal Medicine. Ettinger S.J. and Feldman E.F., Eds. 1995. p. 1760–1775.

4. Jergens A.E. Glomerulonephritis in dogs and cats. Compendium of Continuing Education: Practica Veterinaria 1987 9: 903–911.

5. Kate A.W. Roby et al. The Pill Book Guide to Medication For Your Dog and Cat, 1998.

6. Lees G.E., Brown S.A., Elliot J., Grauer G.F., et al. Assessment and management of proteinuria in dogs and cats: 2004 ACVIM forum consensus statement (small animal) J Vet Intern Med. 2005; 19: 377–385.

7. Osborne C., Finco D., Osborne C., Finco D: Canine and feline nephrology and urology, 1st ed., pp. 400–415. Williams & Wilkins, Media, PA, 1995.

8. Vaden S.L. Glomerular disease. In: Ettinger S.J., Feldman E.C., editors. Textbook of Veterinary Internal Medicine. 6th ed. St Louis, Missouri: Saunders (Elsevier); 2005. pp. 1786–1800.

9. Zhou Luo Ou, N. Kenji, N. Yumiko, D. Naoko, S. Takao. Effective methylprednisolone dose in experimental crescentic glomerulonephritis. American journal of kidney diseases. 2001, vol. 37, no 2, pp. 411–417 (30 ref.).

10. Рациональная фармакотерапия в нефрологии: Рук. для практикующих врачей / Н.А. Мухин, Л.В. Козловская, Е.М. Шилов, Н.Б. Гордовская и др.; Под общ. ред. Н.А. Мухина, Л.В. Козловской, Е.М. Шилова. — М.: Литтерра, 2006. — 896 с.

11. http://visualrheumatology.ru/klinicheskaya-farmakologiya-glyukokorti.html

12. http://www.drugs.com/vet/medrol.html

13. http://www.petcarerx.com/medications/guides/11927/methylprednisolone-4-mg-tablets

14. http://www.petplace.com/drug-library/methylprednisolone-medrol-depo-medrol/page1.aspx

15. http://www.petplace.com/drug-library/prednisone-prednisolone/page1.aspx

Принципы интенсивной терапии