Глава 113. Катетеризация мочевого пузыря Steven Mensack, d.V.M., Orna Kristal, d.V.M.

1. Каковы показания для катетеризации мочеиспускательного канала?

Однократную или повторную катетеризацию чаще всего назначают для устранения обструкции мочеиспускательного канала или получения мочи непосредственно из мочевого пузыря для диагностических целей, когда цистоцентез невозможен. К другим показаниям относятся: введение контрастного вещества при рентгенографическом исследовании мочевого пузыря и уретры; извлечение камней мочевого пузыря для анализа; смывание простаты и выведение мочи у животных, не способных к нормальному опорожнению мочевого пузыря по причине лежачего положения, неврологической дисфункции мочевого пузыря и боли.

Введение постоянного мочевого катетера показано для измерения диуреза, поддержания проходимости мочеиспускательного канала после устранения его обструкции (особенно когда обструкция обусловлена сильным воспалением и присутствием органических остатков в мочевом тракте), постоянного опорожнения гипотоничного мочевого пузыря и сбора мочи у лежачих животных. Постоянная катетеризация иногда применяется после хирургических вмешательств, затрагивающих мочевой пузырь, уретру и простату.

2. Каковы относительные противопоказания для катетеризации мочеиспускательного канала?

Уретральные катетеры не следует вводить животным со сниженной иммунной реактивностью (вирусные инфекции [парвовирус], панцитопения, химиотерапия) или сепсисом; в ситуациях, когда нельзя избежать риска травмы уретры или мочевого пузыря (опухоль уретры или мочевого пузыря); а также тогда, когда присутствие мочевого катетера может неблагоприятно отразиться на результатах хирургического вмешательства (предлобковая уретростомия).

3. Какие типы катетеров чаще всего используются у животных?

Мочевые катетеры различаются по размеру, материалу, из которого они сделаны, и конструкции. Размер определяют по наружному диаметру с применением французской системы: одна французская единица (Fr) равна 1/3 мм. Внутренний диаметр катетера зависит от конструкции и материала. Катетеры подразделяются на самозакрепляющиеся и несамозакрепляющиеся.

Катетер Фолея — наиболее широко распространенный самозакрепляющийся катетер, снабженный на конце баллоном, который можно раздуть стерильным физиологическим раствором через канал, расположенный в стенке катетера. Раздувание баллона, когда конец катетера находится в мочевом пузыре, препятствует выходу катетера из просвета мочевого пузыря. Катетер Фолея изготавливают из латекса с тефлоновым или силиконовым покрытием, за счет чего он очень гибок, инертен и менее травматичен, чем многие жесткие несамозакрепляющиеся катетеры. Катетер Фолея показан главным образом для постоянной катетеризации у больших собак-самок; у самцов применяются более жесткие и длинные катетеры. Размер катетера Фолея (8 Fr или больший) не позволяет использовать его у кошек и некрупных собак.

Самые распространенные из несамозакрепляющихся катетеров — прямые одно-просветные мочевые катетеры с 1 или более отверстиями на дистальном конце. Их изготавливают из металла, полипропилена и поливинилхлорида (красная резина). Эти катетеры закрепляют с помощью лейкопластыря и/или швов. Металлические катетеры для собак-самок выпускаются только одного размера. Иногда к ним прибегают для однократной катетеризации, поскольку их жесткость облегчает катетеризацию. Однако металлические катетеры травмируют мочевой тракт и пользоваться ими не рекомендуется. Полипропиленовые катетеры — относительно жесткие, с закрытым концом и различным внутренним диаметром, но только одной длины (55 см). Их обычно применяют и у кобелей, и у самок. Полипропиленовые катетеры для котов имеют только один диаметр (3,5 Fr) и снабжены закрытым или открытым концом. Их главное назначение — устранение обструкции уретры у котов. Полипропиленовые катетеры — отнюдь не идеальное средство для постоянной катетеризации уретры, так как из-за своей жесткости способны вызывать травму уретры или мочевого пузыря. Поливинилхлоридные (из красной резины) катетеры имеют различные диаметры и только две длины (чаще всего 40 см). Длина катетера размером 8 Fr составляет 55 см. Катетеры из красной резины более гибкие, менее травматичные и в меньшей степени, чем полипропиленовые катетеры, раздражают слизистую оболочку уретры, что делает их более пригодными для постоянной катетеризации мочеиспускательного канала у кошек и собак обоих полов.

4. Как правильно подобрать размер мочевого катетера?

Мочевые катетеры бывают разных размеров — от 3,5 до 14 Fr. У собак нужный размер определяют исходя из веса животного. Для кобелей весом менее 12 кг подходят катетеры 3,5-5 Fr, от 12 до 35 кг — 8 Fr, более 35 кг — 10-12 Fr. Для самок весом менее 5 кг используется катетер 5 Fr, от 5 до 25 кг— 8 Fr, более 25 кг — 10-14 Рг.Для большинства кошек следует применять катетер 3,5 Fr. Иногда у крупных кошек катетеризацию уретры проводят катетером 5 Fr.

5. Как выполняют катетеризацию мочеиспускательного канала у собак-самцов?

Обычно катетеризацию проводят двое. Собака лежит на боку.

1. Первый сотрудник оттягивает крайнюю плоть, обнажает головку полового члена и осторожно обрабатывает ее 1 % йод-повидоновым раствором.

2. Второй — надев стерильные перчатки, подбирает катетер соответствующей длины и диаметра. Длину, на которую должен вводиться катетер, определяют по расстоянию от крайней плоти до промежности и прибавляют к ней '/> этого же отрезка. Дистальные 3-5 см катетера обрабатывают стерильным смазочным составом (K.-Y. Jelly, Johnson &Johnson). Вместо стерильных перчаток можно использовать упаковку катетера. Для этого в ней на расстоянии 3-5 см от дистального конца катетера делаются 2 длинных разреза, концевой фрагмент упаковки (3-5 см) отрывают; оставшаяся часть служит стерильным футляром при введении катетера.

3. Кончик катетера вводят в дистальное отверстие мочеиспускательного канала и медленно продвигают в мочевой пузырь. При прохождении над седалищным сводом иногда ощущается сопротивление. Облегчить проведение катетера можно его вращением и надавливанием на промежность ниже анального отверстия. Необходимо избегать чрезмерных усилий, так как это чревато повреждением слизистой оболочки канала и разрывом уретры.

4. Если после проведения катетера на расстояние, достаточное для того, чтобы попасть в мочевой пузырь, не удается получить мочу, попытайтесь аспирировать ее стерильным шприцем. Нельзя сжимать мочевой пузырь, поскольку это может привести к его повреждению. Если оттока мочи по-прежнему нет, катетер нужно извлечь и/или продвинуть на небольшое расстояние; перед осторожным удалением катетера и второй попыткой катетеризации аспирацию мочи надо повторить.

5. Если катетеризация выполнялась с целью забора пробы мочи или уменьшения давления в мочевом пузыре, по завершении процедуры катетер осторожно извлекают.

6. Если катетер остается в мочеиспускательном канале как часть закрытой системы для сбора мочи, то это должен быть мягкий катетер из красной резины. Катетер закрепляют в месте его выхода из мочеиспускательного канала с помощью манжеты типа "бабочка" из водостойкого лейкопластыря шириной 2,5 см. Манжету крепят нерассасывающимися швами к области около крайней плоти. Затем к катетеру присоединяют систему сбора мочи и прибинтовывают его к верхней части живота, чтобы предотвратить перегиб катетера и удаление его животным. У животных, которые могут дотянуться до катетера, используют "елизаветинский воротник" (жесткий широкий круг на шею).

Постановка мочевого катетера у собаки-самца. (Из: Crow S. Е., Walshaw S. О. Urethral catheterization. In: Manual of Clinical Procedures in the Dog and Cat. Philadelphia, J. B. Lippincott, 1987, 110-127; с разрешения.)

6. Как выполняют катетеризацию мочеиспускательного канала у собак-самок?

Обычно катетеризацию проводят два человека.

1. Первый сотрудник удерживает собаку в положении стоя. Если это невозможно, собаку укладывают на бок или на грудину; при этом задние конечности свешиваются с края стола. В последнем варианте на край стола (под собаку) подкладывают полотенце или подушку. Хвост животного отводят в сторону, чтобы была видна вульва. Вульву и область вокруг обрабатывают 1 % йод-повидоновым раствором.

2. Второй сотрудник надевает стерильные перчатки. Для уменьшения неприятных ощущений во время постановки катетера собаке во влагалище вводят глазные анестезирующие капли (офтин 0,5 %; Solvay), 2 % раствор лидокаина или 2 % вязкий лидокаин.

3. Стерильное вагинальное зеркало или стерильную отоскопическую воронку смазывают стерильным вазелином (K.-Y. Jelly, Johnson &Johnson) и вводят во влагалище. Зеркало направляют дорсальнее ямки клитора, а затем вентрально, чтобы был виден сосок мочеиспускательного канала, который выглядит как щель или ямка и обычно находится у каудального края таза.

4. Конец катетера соответствующего типа и диаметра обрабатывают стерильным смазывающим веществом, под визуальным контролем вводят в уретру и продвигают в мочевой пузырь. Это расстояние в норме составляет примерно 8-14 см (длина мочеиспускательного канала у самок). Не следует прикладывать чрезмерные усилия, поскольку это чревато повреждением слизистой оболочки канала и разрывом уретры.

5. Если не удается получить мочу при проведении катетера на расстояние, достаточное для того, чтобы попасть в мочевой пузырь, попробуйте аспирировать мочу стерильным шприцем. При безуспешной попытке катетер слегка продвигают и/или подтягивают и повторяют аспирацию. Нельзя сдавливать мочевой пузырь, так как это может привести к его повреждению. Если оттока мочи по-прежнему нет, катетер осторожно удаляют и повторяют катетеризацию.

6. После забора мочи или декомпрессии мочевого пузыря катетер осторожно извлекают. Если катетер оставляют в уретре для продолжительного дренирования, его закрепляют на животном так, как описано ниже, и присоединяют закрытую систему для сбора мочи.

Катетеризацию мочеиспускательного канала у собак-самок можно осуществлять с применением тактильной методики:

1. Собаку укладывают и подготавливают так же, как при визуальной методике. Местные анестетики вводят по описанной выше схеме.

2. Сотрудник, выполняющий катетеризацию, надевает стерильные перчатки и подбирает катетер соответствующего диаметра и длины. Катетер смазывают.

3. Указательный палец неосновной рабочей руки (левая у правшей) смазывают вазелином и вводят во влагалище. Пальпируют сосок мочеиспускательного канала.

4. Катетер продвигают вентральнее пальца, который используют для осторожного продвижения катетера в уретру. Если катетер пальпируется выше кончика пальца, значит, он — не в уретре. В этом случае катетер необходимо подтянуть на небольшое расстояние и направить вентрально (ниже пальца) в отверстие мочеиспускательного канала.

5. Как только конец катетера оказывается в уретре, его продвигают в мочевой пузырь (как описано ранее). Фиксацию катетера у самок выполняют несколькими способами:

1. При применении катетера Фолея баллон раздувают стерильным физиологическим раствором. Если при этом ощущается сопротивление, то баллон, возможно, находится в уретре. Его следует сдуть и продвинуть катетер вперед на небольшое расстояние, а затем раздуть баллон снова. Количество раствора, которое требуется для раздувания, обычно указано на баллоне и на упаковке катетера.

2. Если собака слишком мала для катетера Фолея, рекомендуется использовать катетер из красной резины. Катетер закрепляют в месте его выхода из вульвы с помощью водостойкого лейкопластыря, уложенного вокруг катетера в виде "бабочки", и подшивают к области вокруг вульвы нерассасывающимися швами. Если собака может достать катетер, на нее надевают "елизаветинский воротник".

Нижние мочевыводящие пути у собак-самок. (Из: Philllp S. Urine collection in cats and dogs. Part II: Urinary catheterization. Vet. Tech., 11:1, 1990; с разрешения.)

7. Как выполняют катетеризацию мочеиспускательного канала у котов?

Обычно катетеризацию проводят два человека. Данная процедура требует, как правило, введения седативных препаратов или кратковременной анестезии.

1. Первый сотрудник удерживает кота в положении на боку, подтягивай задние лапы краниально, а хвост латерально или дорсально. Область вокруг крайней плоти выстригают и обрабатывают 1 % йод-повидоновым раствором.

2. Второй сотрудник надевает стерильные перчатки. Конец полипропиленового катетера для котов (3,5 Fr) или катетера из красной резины (3,5 Fr или 5 Fr для больших котов) смазывают стерильным вазелином (K.-Y. Jelly, Johnson &Johnson). Предпочтительнее использование катетера с закрытым концом, так как он меньше травмирует слизистую оболочку уретры.

3. Пенис выталкивают из препуциальной оболочки с помощью большого и указательного пальцев неосновной рабочей руки на любой стороне крайней плоти; ладонь в это время лежит на спине животного у основания хвоста. Для выталкивания пениса давление осуществляют в краниальном направлении.

4. Конец катетера вводят в отверстие мочеиспускательного канала, и катетер осторожно продвигают в мочевой пузырь. Легкое оттягивание большим и указательным пальцами крайней плоти в каудовентральном направлении помогает выпрямить мочеиспускательный канал и облегчает прохождение катетера через седалищный свод в мочевой пузырь.

5. Если проведение катетера затруднено (вследствие обструкции или смещения уретры), катетер можно осторожно промыть небольшим количеством стерильного физиологического раствора для выпрямления мочеиспускательного канала и устранения обструкции, что позволит продвинуть катетер в мочевой пузырь. При введении катетера не следует прикладывать чрезмерные усилия — это может привести к повреждению слизистой оболочки мочеиспускательного канала и его разрыву.

6. Если необходимо оставить катетер в уретре как элемент закрытой системы сбора мочи, катетер (только изготовленный из поливинилхлорида) закрепляют на животном. Если для устранения обструкции уретры первоначально применялся полипропиленовый катетер, его нужно заменить. Промывание полипропиленового катетера стерильным физиологическим раствором во время его извлечения помогает смыть имеющийся в уретре песок обратно в мочевой пузырь и растянуть уретру перед введением катетера из поливинилхлорида. Охлаждение поливинилхлоридного катетера перед его смазыванием делает его более жестким, что облегчает его введение.

7. Катетер закрепляют в месте выхода из мочеиспускательного канала с помощью манжеты типа "бабочка" из водостойкого лейкопластыря шириной 2,5 см. Манжету подшивают нерассасывающимися швами к коже промежности кота. К катетеру присоединяют систему сбора мочи, а сам катетер для предотвращения преждевременного удаления его животным прибинтовывают к хвосту (не допуская при этом натяжения катетера и швов). Если кот может дотянуться до катетера, ему на шею надевают "елизаветинский воротник".

Нижние мочевыводящие пути у котов. (Из: Phillip S. Urine collection in cats and dogs. Part II: Urinary catheterization. Vet. Tech., 11: 1, 1990; с разрешения.)

8. Как выполняют катетеризацию мочеиспускательного канала у кошек?

Катетеризацию, как правило, осуществляют два человека. Обычно требуются введение седативных средств или кратковременная анестезия.

1. Один сотрудник удерживает кошку в положении на боку и оттягивает хвост латерально или дорсально. Область вокруг вульвы осторожно обрабатывают 1 % йод-повидоновым раствором. Для уменьшения неприятных ощущений во время постановки катетера во влагалище можно ввести местные анестетики — глазные анестезирующие капли (офтин, Solvay), 2 % раствор лидокаина или 2 % вязкий лидокаин.

2. Второй сотрудник надевает стерильные перчатки. Конец полипропиленового катетера (3,5 Fr) для котов или катетера из красной резины (3,5 Fr) смазывают стерильным вазелином (K.-Y. Jelly, Johnson &Johnson).

3. Одной рукой отодвигая половые губы каудально, катетер проводят вдоль вентральной стенки влагалища, пока он не проскользнет в отверстие мочеиспускательного канала. Тонкий проволочный стилет, введенный в просвет катетера, может облегчить проведение катетера. При введении катетера не следует прикладывать чрезмерные усилия — это может вызвать повреждение слизистой оболочки мочеиспускательного канала и его разрыв.

4. Если не удается получить мочу после проведения катетера на расстояние, достаточное для того, чтобы попасть в мочевой пузырь, пробуют аспирировать мочу стерильным шприцем. Нельзя надавливать на мочевой пузырь, поскольку это чревато его повреждением. Если попытка аспирировать мочу оказывается безуспешной, катетер слегка подтягивают и/или продвигают вперед и повторяют аспирацию. Если оттока мочи по-прежнему нет, катетер осторожно удаляют и повторяют катетеризацию.

5. После получения мочи и декомпрессии мочевого пузыря катетер осторожно извлекают. Если катетер оставляют в уретре как элемент закрытой системы сбора мочи, катетер (изготовленный непременно из поливинилхлорида) закрепляют в месте выхода из вульвы с помощью манжеты типа "бабочка" из водостойкого лейкопластыря шириной 2,5 см. Манжету подшивают нерассасывающимися швами к коже в области вульвы. К катетеру присоединяют систему сбора мочи. На шею кошки, если она способна дотянуться до катетера, надевают "елизаветинский воротник".

Постановка мочевого катетера у кошек. (Из: Crow S. E., Walshaw S. О. Urethral catheterization. In: Manual of Clinical Procedures in the Dog and Cat. Philadelphia, J. B. Lippincott, 1987, 110-127; с разрешения.)

9. Какие указания по уходу за системой сбора мочи необходимо выполнять, если катетер используется для постоянного сбора мочи?

Длительное нахождение катетера в мочевом пузыре требует соблюдения определенных правил с целью снижения риска повреждения и инфицирования. После закрепления катетера на теле животного к нему присоединяют закрытую систему для сбора мочи, которая обычно состоит из стерильной трубки и пустого стерильного мешка от внутривенной инфузионной системы. Применение систем для сбора мочи промышленного производства (Dover Urinary Drainage Bag, Sherwood Medical) позволяет удалять мочу из мешка, не отсоединяя систему. Многие фабричные системы приспособлены для подсоединения к катетеру Фолея.

Закрытая система для сбора мочи должна содержаться в стерильных условиях. Соединение катетер&,с® стерильной трубкой нарушают только тогда, когда обнаруживается обструкция катетера. В этом случае трубку отсоединяют в асептических условиях, а катетер промывают стерильным физиологическим раствором. Извлечение катетера показано лишь при прекращении его функционирования, а также у пациентов, которым катетеризация мочевого пузыря более не требуется. Мешок для сбора мочи должен находиться ниже пациента, чтобы не допустить рефлюкса мочи в мочевой пузырь и тем самым уменьшить вероятность образования в нем колоний бактерий. Для снижения риска загрязнения системы и образования колоний госпитальных штаммов в мочевом пузыре мешок для сбора мочи не должен соприкасаться с полом. Добавление йод-повидона или перекиси водорода в мешок для сбора мочи не предупреждает контаминацию бактериями системы и последующую колонизацию мочевого пузыря. У животного, способного достать до катетера, используют "елизаветинский воротник".

10. Когда удаляют постоянный мочевой катетер?

Постоянный мочевой катетер извлекают сразу же, как только в нем исчезает потребность. Удаление мочевого катетера показано при наличии трех обстоятельств:

1. Если мочевой катетер перестает функционировать. Перед удалением необходимо проверить, нет ли в катетере и системе перегибов. При их отсутствии катетер промывают стерильным физиологическим раствором. Если после этих процедур отток мочи не восстанавливается, катетер удаляют и выясняют причину нарушения его функции. При наличии показаний можно ввести новый стерильный мочевой катетер и присоединить его к новой стерильной системе сбора мочи.

2. Если отмечаются признаки травмы уретры или мочевого пузыря либо системные симптомы инфекции. При появлении системных признаков инфекции (пиурия, лихорадка и лейкоцитоз) рекомендуется удалить катетер и выполнить микробиологический посев мочи и смывов с катетера. Повторную катетеризацию мочеиспускательного канала, проводят только в случае крайней необходимости.

3. Если разрешились проблемы, из-за которых была осуществлена катетеризация мочеиспускательного канала. После удаления постоянного катетера следует тщательно наблюдать за процессом мочеиспускания, чтобы убедиться в адекватном выделении мочи (объем и скорость).

11. Нужно ли назначать антибиотики в период постоянной катетеризации мочеиспускательного канала?

Нет. В многочисленных исследованиях у собак обоих полов и котов выявлено, что применение антибиотиков в период постоянной уретральной катетеризации не обеспечивает защиту от образования колоний бактерий в уретре и мочевом пузыре. Рост бактерий в мочевом пузыре наблюдался в течение 4 дней нахождения катетера в уретре, несмотря на проводимую антибиотикотерапию. В нескольких исследованиях обнаружено, что использование антибиотиков во время катетеризации ведет к развитию устойчивости у бактерий. Назначение антибиотиков после удаления катетера должно основываться на результатах микробиологических посевов и анализа чувствительности флоры к антибиотикам.

СПОРНЫЕ ВОПРОСЫ

12. Какой эффект оказывает катетеризация мочеиспускательного канала на результаты общего анализа мочи и микробиологического посева мочи?

Этому вопросу посвящены несколько исследований, выполненных у собак обоих полов и котов. Результаты общего анализа мочи могут отличаться в случае, если пробы получены через катетер, а не путем прокола мочевого пузыря. Эти различия включают наличие крови и повышенной концентрации белка в пробе мочи, взятой катетером. Сравнительный анализ мочевого осадка обнаруживает увеличенное содержание эритроцитов (вследствие травмы уретры и/или мочевого пузыря), лейкоцитов и бактерий (из-за загрязнения мочи в уретре и/или влагалище) в пробах, полученных катетеризацией. Контаминация проб чаще выявляется у женских особей, нежели у мужских. Результаты анализа мочи, взятой при катетеризации, необходимо интерпретировать с осторожностью, так же как и результаты микробиологических посевов. В некоторых исследованиях продемонстрировано, что посевы иногда оказываются отрицательными, несмотря на присутствие бактерий в осадке проб мочи, взятой катетером. Это может быть следствием малого числа колоний (необходимо минимум 105 бактерий/мл, чтобы дифференцировать инфекцию от контаминации); большого количества аморфных клеточных остатков, которые способны маскировать наличие бактерий; или присутствия анаэробных бактерий. Согласно данным других исследований, микробиологические посевы проб, полученных при катетеризации, являются ложноположительными в отличие от результатов посева проб мочи, взятых путем цистоцентеза у тех же животных.

13. Назовите вспомогательные методы, используемые для устранения обструкции мочеиспускательного канала.

Водяной удар — самый распространенный метод устранения обструкции уретры — заключается в попытке смывания вызывающего обструкцию агента обратно в мочевой пузырь стерильным физиологическим раствором через катетер в уретру. Устойчивый поток физиологического раствора создается посредством легкого надавливания на поршень шприца. Для ликвидации обструкции можно применять короткие пульсирующие впрыскивания физиологического раствора. У котов и кобелей пережатие пальцами уретры дистальнее обструкции во время водяного удара способно увеличить ретроградное давление, что вызывает расширение мочеиспускательного канала, достаточное для устранения обструкции. Если при введении физиологического раствора ощущается выраженное сопротивление, процедуру прекращают, ибо это может привести к повреждению слизистой оболочки мочеиспускательного канала и разрыву уретры.

У котов для устранения обструкции уретры с успехом используют некоторые другие типы катетеров — полипропиленовые катетеры с открытым концом, маленькие внутривенные катетеры с удаленным стилетом, металлические катетеры для слезного канала. Однако поскольку применение этих типов сопряжено со значительной травмой уретры, обращаться к их помощи целесообразно лишь в том случае, если попытки введения полипропиленовых катетеров для котов с закрытым концом завершились неудачей.

Раствор Вальполя, (Уолпола, Walpole) обладающий высокой кислотностью, помогает растворять мукокристаллические пробки. Если обструкцию уретры не удается ликвидировать вышеописанными методами, попробуйте ввести небольшое количество раствора Вальполя через катетер и спустя несколько минут повторите попытку водяного удара. Раствор Вальполя оказывает выраженный раздражающий эффект на ткани, поэтому его нельзя вводить непосредственно в мочевой пузырь. При безуспешном применении всех способов устранения обструкции мочеиспускательного канала показано хирургическое вмешательство (уретростомия цистотомия или временная цистостомия трубкой).