6 курс / Нефрология / Острый_пигментный_нефроз_и_его_судебно_медицинская_оценка

При вскрытии выявляются ишемия коркового слоя почек, бурая радиальная исчерченность пирамид. При ги­ стологическом исследовании обнаруживаются некробиоз и некроз эпителия извитых канальцев, пигмент в клет­ ках эпителия канальцев, в просветах канальцев — пиг­ ментные шлаки и цилиндры, уплощение эпителия и раз­ рывы базальных мембран канальцев, межуточный отек с лимсро-лейкоцитарными инфильтратами и регенерация поврежденного эпителия.

Установление причин смерти в этот период основыва­ ется на клинической картине острой почечной недоста­ точности, морфологическом исследовании почек и биохи­ мическом исследовании крови, в том числе трупной, на остаточный азот и мочевину.

М.. 35 лет, поступила в родильный дом 16/1 1962 г. с диагнозом:

перенесла операцию по поводу язвы желудка; после резекции 2 раза переливали кровь без осложнений.

26 нед беременности, мягковатая. Положение плода неясное, сердце­

Плодный пузырь отсутствует, тазовое предлежание плода. Путем плодоразрушения за тазовый конец извлечен мертвый плод мужского

39,6°, а затем началось профузное кровотечение. Состояние женщины тяжелое, временами теряет сознание. Пульс 90 в 1 мин, слабого наполнения. 19/1 состояние не улучшается. Жалобы на сильную сла­ бость и головную боль. Ночью периодически, через 1'/2—2 ч была рвота. Кожные покровы бледные с желтушным оттенком. Губы цианотичны, на верхушке сердца систолический шум. АД 90/60 мм рт. ст. Печень на 5 см выступает из-под края реберной дуги. Выде­ ления кровянистые, умеренные. 20/1 — состояние ухудшилось. Кож­ ные покровы бледные, желтушные. Беспокоят сильные головные боли и боль в правом подреберье. В легких рассеянные глухие хрипы. Тоны сердца глухие. Пульс 96 в 1 мин, слабого наполнения и нап­ ряжения. Печень выступает из-под края реберной дуги на 4—5 см.

В последующие дни состояние оставалось крайне тяжелым. 24/1 жалобы на общую слабость, одышку, кашель, головокружение и тошноту. Кожные покровы бледные с желтушным оттенком. Границы сердца увеличены влево, тоны приглушены. Пульс 60 в 1 мин, удов­ летворительного наполнения и напряжения. АД 110/50 мм рт. ст.

В легких множество сухих и влажных хрипов. Сухой кашель, одыш­ ка в покое. Печень увеличена, нижняя ее граница на 3 см выше пупка, болезненна при пальпации. За сутки выделилось 150—200 мл мочи. Остаточный азот в крови 84 мг%. Моча мутная, удельный вес 1008, белка 0,9%0, много лейкоцитов, гиалиновых и зернистых ци­ линдров, эритроцитов 5—7 в поле зрения. 25/1 в крови титр резусантител 1:256. Произведено обменное переливание крови — выпущено 150 мл и введено 400 мл резус-отрицательной крови 0(1) группы, плазмы 200 мл. Через 30 мин появился сильный озноб, продолжав­ шийся 15—20 мин. Состояние крайне тяжелое, больная почти все время спит. Сознание спутанное, говорит с трудом. Резко выражена одышка, С 25/1 количество выделяемой мочи увеличилось, мочится самостоятельно. Моча с низким удельным весом (1006—1008). В осадке обилие лейкоцитов и гемоглобиновых шлаков. Нарастает

вины. Пульс 48 в 1 мин, слабый, почти нитевидный. Тоны сердца глухие, в легких влажные хрипы. Мочеиспускание непроизвольное. 29/1 в 5 ч 25 мин (на 11-й день после переливания крови) при нарастающих явлениях уремии наступила смерть.

мозга и мягких мозговых оболочек. Дистрофия миокарда. Очаговые кровоизлияния и гемосидероз печени. Мелкоочаговая нижнедолевая бронхопневмония. Почки размером 11,5X5,5X4 см, весом 370 г, дряб­

врежденного эпителия. От полостей тела и внутренних органов ощу­ щается резкий запах аммиака.

Таким образом, острый пигментный нефроз позволяет аргументировать постгемотрансфузионные осложнения и может служить причиной развития острой почечной недо­ статочности. Следует иметь в виду, что морфологические признаки так называемой классической уремии встреча­ ются в настоящее время не так часто. Это обязывает эксперта при анализе постгемотрансфузионных осложне­ ний обратить особое внимание на клинические симптомы острой почечной недостаточности, а при судебно-меди­ цинском вскрытии трупа можно рекомендовать биохими­ ческое исследование трупной крови для количественного определения остаточного азота.

Обращает на себя внимание и тот факт, что при раз­ личных сроках наступления смерти изменяется характер внутрипочечных пигментных расстройств. Если в случаях смерти через 16 ч после гемотрансфузии в почках обна-

руживаются жидкие пигментные массы и накопление пиг­ мента в клетках эпителия извитых канальцев, то при наступлении летального исхода на 4-е сут наблюдается распространенный некроз эпителия извитых канальцев, в их просветах находятся пигментные шлаки, а в случаях смерти на 11-е сут — пигментные цилиндры и резко вы­ раженная регенерация поврежденного эпителия. Эти дан­ ные свидетельствуют о том, что на основании морфологи­ ческих изменений в почках можно ориентировочно судить о сроках развития внутрисосудистого гемолиза при гемотрансфузионных осложнениях, что было показано также нами в экспериментальных исследованиях.

Криминальный аборт, осложнения беременности и родов

Постабортные осложнения, а также осложнения беременности и родов могут явиться причиной развития острой почечной недостаточности, возникающей на почве острого пигментного нефроза. Эти осложнения связаны с состоянием микробного токсикоза, обусловленного главным образом анаэробной инфекцией как экзогенного, так и эндогенного происхождения (С. Д. Голигорский, 1964; А. Я- Пытель, И. К- Кучинский, 1966; Seneze, Girard, 1966).

При оценке послеродовых осложнений следует также учитывать особенности функционального состояния по­ чек. Если в начале беременности реабсорбционная дея­ тельность почек несколько снижена, а затем она норма­ лизуется, то незадолго до родов активность ее повыша­ ется. По мнению H. Н. Пахмурной (1966), нарушения функций обусловлены реабсорбцией натрия с последую­ щим изменением продукции антидиуретического гормона.

Bocci с соавторами (1966) установили, что в предро­ довом периоде нарушается гемодинамика почек, особенно при беременности, отягощенной токсикозами. Если почеч­

ферентных артериол была соответственно 1903—3088. 1870—3167 и 1867—11 446 дин-сек-10-см-5.

Криминальный аборт. Острый пигментный нефроз возникает в случаях криминальных абортов при газовой инфекции матки и в случаях септицемии (Н. К- Пермя-

ков, 1963). Как отмечает этот автор, они составили соот­ ветственно 352 и 130 из 2452 изученных им случаев кри­ минальных абортов. По Ж. Амбурже с соавторами (1965), гемолитические постабортные осложнения состав- •ляют 32% среди острой почечной недостаточности раз­ личной этиологии. Причиной гемолиза в этих случаях являются анаэробная инфекция (В. perfringens, В. Welhii и др.).

Развитие гемоглобинурийного нефроза при крими­ нальных абортах описано многочисленными авторами (Б. Ш. Каминский, Б. Л. Бялик, 1936; А. П. Воротынцев, 1951; Н. К. Пермяков, 1960; Г. П. Кулаков, 1964; М. И. Сорокина, 1965; М. Т. Терехов и др., 1965; А. Т. Демидов, 1966; Pisani, Yrazia, 1960). В патогенезе гемолитических осложнений выделяют значение бактериального шока (Martinez е. а., 1966), развитие гемолиза с гемоглобинурией (Е. А. Александрова, В. Н. Шабалкина, 1964; Ж- Амбурже и др., 1965, и др.). Нарушения водно-элект­ ролитного обмена неоднотипны, однако чаще наблюда­ ется гипергидратация (А. А. Червинский и др., 1966), нередко гиперкалиемия (С. Г. Орел, Е. С. Колосов, 1966), ацидоз (Т. Я. Пшеничникова, 1967).

Заслуживают внимания наблюдения А. В. Смольянникова и Н. К- Пермякова (1958), которые представили сравнительные данные о развитии гемолиза при анаэроб­ ной инфекции матки и раневой анаэробной гангрены. Гемоглобинурийный нефроз, характерный для анаэроб­ ной инфекции матки и почти не встречающийся при ра­ невой инфекции, по мнению этих авторов, объясняется тем, что в первом случае происходит массивная и быст­ рая резорбция гемолитических ядов, вырабатываемых В. perfringens, между тем как во втором случае имеется интоксикация в результате медленного всасывания гистиогенных ядов.

Как показал А. Т. Демидов (1966), в почках наблю­ даются выраженные сосудистые расстройства. По его данным, развивается ишемия коркового слоя и развитие шунтированного юкстамедуллярного кровотока.

Одной из морфологических особенностей гемоглобину­ рийного нефроза, как отмечает Н. К- Пермяков (1951), является снижение способности эпителия извитых ка­ нальцев к гранулярному обособлению пигмента, вследст­ вие чего наблюдается преимущественно диффузное про­ крашивание гемоглобином протоплазмы клеток эпителия.

Приводим собственное наблюдение.

К., 30 лет, с целью прерывания беременности принимала пахи-

10% раствор йода (0,5 г) и 1% раствор бикарбоната натрия. Катетер оставался в полости матки около 2 ч. На следующий день поднялась температура до 39,5°, появились кровянистые выделения из влага­ лища, иктеричность склер. В гинекологическом отделении произведе­ но срочное выскабливание полости матки, во время которого удале­ на в небольшом количестве плацентарная ткань. К концу 2-го дня развились желтуха, олигурия (50,0), моча красно-бурого цвета. Произведена двусторонняя паранефральная блокада, обменное

крови: мочевины 187 мг%, креатинина 11,74 мг%, натрия 117 мэкв/л, калия 3,7 мэкв/л. Произведено повторное выскабливание матки, об­ менное переливание крови, назначены сердечные, пенициллин. При нарастающих явлениях острой почечной недостаточности 21/1 насту­ пила смерть.

кровов и склер. Матка размером 9X6X2,5 см, зев щелевидной фор­ мы, из него выделяются темно-красные свертки крови, в полости матки скопление свертков крови, слизистая оболочка гладкая с мел­ коточечными кровоизлияниями, толщина стенки 1,1 см, придатки без особенностей.

Почки размером 12X6X5 см, весом 340 г. Правая почка из капсулы выделяется легко, поверхность под капсулой гладкая, на разрезе ткань почки с серо-желтоватого цвета корой и серо-красного цвета мозговым слоем, нерезко выражена буроватого цвета радиаль­ ная исчерченность пирамид. Мочевой пузырь пуст.

Сосудистое русло: крупные очаги ишемии в наружной, средней и внутренней зонах коркового слоя (рис. 17, а, в ) , объем клубочков юкстамедуллярной зоны увеличен, от них отходят ложные прямые артерии (рис. 17, б), густые пучки истинных прямых артерий спуска­ ются до сосочков пирамид, выявляется параартериальное русло. Звездчатые, дольковые и дуговые вены резко расширены, мощные пучки прямых венул спускаются к сосочкам пирамид, отчетливо выявляются венозные сплетения пограничной зоны.

лий диффузно прокрашен пигментом, местами эпителий резко упло­

тратами.

Рис. 17. Криминальный аборт.

а — ишемия наружной зоны ко­

ры; б —увеличение в размерах клубочков внутренней зоны ко­ ры с отхождением от них лож­

ных прямых артерий.

Таким образом, осложнением криминального аборта явилась анаэробная инфекция матки, что привело к по­

ражению почек — гемоглобинурийному нефрозу, а раз­ вившаяся острая почечная недостаточность явилась при­ чиной смерти.

Осложнения беременности и родов. В акушерско-ги- некологической практике описываются многочисленные случаи развития острой почечной недостаточности, воз­ никающей при токсикозах беременности, во время и пос­ ле родов (Н. И. Чучелов, 1955; М. И. Сорокина и др., 1966; Lee е. а., 1966; Gibberd, 1966, и др.). Причинами

Рис. 17.

в —крупный участок ишемии всех зон коры; г — ди­ строфия, некроз, уплощение эпителия извитых каналь­ цев, пигментные шлаки в канальцах. Окраска гема­ токсилин-эозином, 70Х.

острого пигментного нефроза в этих случаях являются преждевременная отслойка плаценты, состояние тяжело­ го токсикоза, септицемия.

Приводим собственное наблюдение.

Д., 31 года, 6/Ш умерла в вагоне поезда, следовавшего из Там­ бова в Москву. В направлении на судебно-медицинское вскрытие

было указано, что Д. в сопровождении врача-терапевта и медицин­ ской сестры перевозили для лечения в отделение «искусственная почка».

и кожных покровов, одутловатость лица и отеки нижних конечностей.

уже на вскрытии позволили диагностировать острый пигментный нефроз. При гистологическом исследовании этот диагноз был подтвержден.

А., 28 лет, 7/VIII 1966 г. доставлен в городскую больницу Сухуми по поводу ножевого ранения левой подмышечной области.

Состояние крайне тяжелое, алкогольное опьянение. Пульс на периферических артериях не определяется. АД 50/20 мм рт. ст., тоны сердца прослушиваются с трудом, кожные покровы бледные. Про­ изведена операция: ревизия раны, при которой обнаружено ранение подключичной артерии и верхушки левого легкого. Во время уши­ вания дефекта артерии наступила клиническая смерть. После реани­

цвета «мясных помоев», удельный вес 1006, белок—'3,39%о, миоглобиновые шлаки. Остаточный азот крови 132 мг%. 12/VIII больной са­ молетом направлен в Москву в почечный центр больницы имени Боткина. При катетеризации выпущено 70 мл прозрачной мочи, ле­

в области кисти, кожа тыла кисти в области пальцев мацерирована, синевато-багрового цвета. Подкожная клетчатка студневидная, с по­ верхности разреза стекает отечная жидкость. Скелетные мышцы пле­ ча, предплечья и кисти, преимущественно по передней поверхности, в состоянии некроза. Артерии и вены плеча до локтевого сустава проходимы, в венах жидкая кровь. Артерии предплечья и кисти сво­ бодно проходимы, вены до мельчайших разветвлений закрыты сухо­ ватыми темно-красного цвета тромбами.

Общее состояние больного после операции оставалось крайне тяжелым. На рентгенограмме — двусторонняя пневмония и жидкость в плевральных полостях. Диурез 800 мл в сутки. 27/VIII внезапно произошла остановка дыхания и сердечной деятельности. После реа­ нимационных мер наступило временное восстановление жизненных функций, а через 7 ч — состояние клинической смерти, из которого вывести больного не удалось.

К л и н и ч е с к и й д и а г н о з : состояние после ранения ле­ вой подключичной артерии. Расстройство кровообращения левой руки. Острая печеночно-почечная недостаточность, уремия. Состоя­ ние после ампутации левой верхней конечности. Нагноение операци­ онной раны в области левой ключицы. Тромбоэмболия легочной артерии.

мышц (рис. 18, а ) . Левая подключичная артерия на 3 см влево от грудинного края ключицы по окружности ушита, швы держат хоро­ шо. Подключичная вена и нерв не повреждены. В верхушке левого