6 курс / Нефрология / Острый_пигментный_нефроз_и_его_судебно_медицинская_оценка

г

Гемоглобиновые шлаки в моче. При отравлении уксус­ ной кислотой уже через 3 ч в моче обнаруживаются гемо­ глобиновые шлаки до 40 в поле зрения, а к концу 1-х и 2-х сут их число колеблется от единичных до большого количества.

При отравлении йодной настойкой гемоглобиновые шлаки обнаруживаются в большом количестве через 3 ч, затем — от единичных до занимающих все поле зрения в течение опыта. Закономерное нахождение в моче гемоглобиновых шлаков в случаях отравления йодной настой­ кой несомненно свидетельствует о гемолитических свой­ ствах яда и существенно дополняет в этом отношении результаты количественных определений гемоглобина и эритроцитов периферической крови и спектральных иссле­ дований. При отравлении четыреххлористым углеродом количество гемоглобиновых шлаков от 3 — 4 в поле зре­ ния через 12 ч значительно увеличивается к концу 2-х сут, когда они занимают все поле зрения. При отравлении фенилгидразином на протяжении всего опыта число ге­ моглобиновых шлаков колеблется от единичных до за­ нимающих все поле зрения.

При переливании гетерогенной крови гемоглобиновые шлаки через 3—12 ч обнаруживают от единичных до за­ нимающих все поле зрения, а к концу 1-х и 2-х сут они занимают все поле зрения.

Обращает на себя внимание тот факт, что при наличии гемоглобиновых шлаков моча может не иметь характер­ ного цвета мясных помоев, а бывает желтого или соло­ менно-желтого цвета. Кроме того, по мере развития патологического процесса в почках реакция мочи изме­ няется от кислой до щелочной.

Наряду с наличием в моче гемоглобиновых шлаков отмечаются также гематурия и протеинурия, свидетель­ ствующие об изменении проницаемости базальных мем­ бран клубочков и нарушении реабсорбционной деятель­ ности канальцев. Во всех опытных группах уже с первых часов наблюдается выраженный гемолиз, что подтвер­ ждается обнаружением оксигемоглобина в плазме и частично в моче, наличием гемоглобиновых шлаков в мо­ че. В результате развивающегося сгущения крови, компенсаторной реакции кроветворного аппарата и на­ копления освободившегося при гемолизе пигмента в плаз­ ме в первый период гемолиза происходит увеличение гемоглобина периферической крови. В зависимости от

41

соотношений указанных факторов число эритроцитов увеличивается или уменьшается, а в дальнейшем наблю­ дается типичная картина крови, характерная для острого внутриеосудистого гемолиза.

М а к р о с к о п и ч е с к а я х а р а к т е р и с т и к а г е м о г л о б и н у р и й ­

ткань почек с выраженным рисунком строения. Корковый слой широкий, синюшно-красного цвета, резко выделя­ ется пограничная зона в виде узкой полосы, темно-крас­ ного цвета; мозговой слой такого же вида, как корковый, либо красновато-синюшный. Иногда через 9—12 ч и, как правило, через 24 ч можно обружить исчерченность пи­ рамид в виде буроватого или черно-буроватого цвета радиально расположенных полос. Буроватый или чернобуроватый цвет пирамид при сосудистых расстройствах зависит от резкого полнокровия прямых артерий и может быть ошибочно расценен как признак пигментного неф­ роза. Лоханки пусты или содержат капли жидкой крови,

в этот период заподозрить развитие гемоглобинурийного нефроза трудно, так как с полной определенностью выяв­ ляется лишь полнокровие органа — признак, характерный для любой быстро наступившей смерти. Заметим, что если полнокровие пограничной зоны и мозгового слоя истин­ ное, то полнокровие коркового слоя в значительной мере обусловлено наличием пигмента, проходящего через клу­ бочки и извитые канальцы, маскирующего развитие ишемических участков в коре. До появления буроватого цвета радиальной исчерченности пирамид только гисто­ логическое исследование позволяет диагностировать острый пигментный нефроз. В последующие 2 — 7 сут морфологическая картина почек выявляет признаки, ха­ рактерные для гемоглобинурийного нефроза. Почки уве­ личены в объеме, набухшие, из капсул выделяются легко, на разрезе ткань их с несколько суженным, бледно-крас­ новатого цвета корковым слоем, пограничная зона и мозговой слой темно-красного или серо-красного цвета, отчетливо выражена радиальная исчерченность пирамид в виде полос бурого или черно-бурого цвета. В этот пе­ риод макроскопическая диагностика гемоглобинурийного

42

нефроза не представляет затруднений, и гистологическое исследование, как правило, подтверждает ее.

Вместе с тем в отличие от описанной типичной макро­ скопической картины можно отметить некоторые особен­ ности ее, связанные с этиологией патологического процес­ са. В частности, при переливании гетерогенной крови уже через 3 ч, а при отравлении фенилгидразином через 6 ч от начала опыта или даже раньше выявляется истинная радиальная исчерченность пирамид, в то время как при отравлении четыреххлористым углеродом она выявляется лишь с конца 1-х — начала 2-х сут и нерезко выражена. Эти отличия имеют лишь относительное значение, так как развитие отдельных макроскопических признаков зави­ сит даже при одном и том же этиологическом факторе от количества и концентрации принятого яда.

Состояние сосудистого русла почек. Состояние сосу­ дистого русла почки изучалось методами рентгеноконтрастной ангиографии и цветной ангиографии с изготов­ лением просветленных препаратов по методике Шпальтегольца в модификации Жданова (1940). Внутрипочечное кровообращение было изучено в 332 случаях, в том числе в 129 наблюдениях проводилась рентгеноконтрастная, а в 302-—цветная ангиография.

Нарушения внутрипочечного кровообращения при гемоглобинурийном нефрозе различной этиологии оказа­ лись в основном однотипными и состояли в ишемии коры и развитии шунтированного юкстамедуллярного кровото­ ка. В развитии сосудистых расстройств можно условно выделить следующие четыре стадии: I стадия — ишемия наружной зоны коры без выраженных признаков шунти­ рованного кровотока; II стадия—-ишемия наружной передней зон коры с включением элементов шунтирован­ ного кровотока; III стадия — ишемия наружной, средней и юкстамедуллярной зон коры с развернутой картиной шунтированного кровотока; IV стадия — восстановление внутрипочечного кровообращения.

В I стадии развивается очаговая ишемия наружной зоны коркового слоя почки, местами захватывающая на­ ружные участки средней зоны. Терминальные отделы дольковых артерий резко сужены, кое-где не выполняются инъекционной массой, приводящие артериолы и большая часть клубочков этой зоны не налиты, однако в некото­ рых из них выявляются сосудистые петли. Остальные отделы дольковых артерий с приводящими артериолами

43

и клубочками, дуговые артерии с немногочисленными короткими прямыми артериями выражены и по сравне­ нию с участками коры, где ишемия отсутствует, несколь­ ко расширены. Венозная система хорошо налита, в уча­ стках, соответствующих ишемии наружной зоны, отмеча­ ется расширение звездчатых и дольковых вен.

Таким образом, очаговая ишемия наружной зоны ко­ ры, частично распространяющаяся на среднюю зону, не сопровождается резко выраженными признаками, харак­ терными для юкстамедуллярного кровотока. Вместе с тем уже в этот период некоторые элементы шунтированного кровотока находят свое морфологическое выражение. К их числу, по нашему мнению, следует отнести очаговое расширение звездчатых и дольковых вен, соответствую­ щих локализации ишемии, а также некоторое расширение в этих же участках дольковых артерий и хорошее напол­ нение сохранившихся единичных клубочков. Эти нару­ шения внутрипочечного кровообращения, по существу очаговые и расположенные только в наружной зоне коры, в известной мере могут компенсироваться местными при­ способительными механизмами. Однако этих расстройств почечного кровотока может оказаться достаточно для местного повреждения почечной паренхимы: дистрофии, некробиоза, а иногда и некроза эпителия извитых ка­ нальцев.

Стадия ишемии наружной зоны коры без выраженных признаков шунтированного кровотока отчетливо выявля­ ется во всех изученных нами опытных группах уже через 3 ч от начала опыта, а в ряде случаев и значительно раньше (30 — 60 мин). К концу первой половины 1-х суток ишемия коры на многих участках занимает наружную, среднюю, а кое-где и пограничную зону. В этих участках большая часть дольковых артерий, приводящих артериол и клубочков не выявляется, а сохранившиеся дольковые артерии как в зоне ишемии, так и по периферии ее резко сужены; приводящие артериолы либо не выявляются вместе с соответствующими им клубочками, либо резко сужены, и многие из них лишены клубочков. Часть доль­ ковых артерий, проходящих через юкстамедуллярную зону, местами такого же вида, местами расширены. От­ четливо выявляются артериолы, некоторые клубочки юкстамедуллярной зоны увеличены в объеме, с хорошо налитыми сосудистыми петлями. От ряда клубочков от­ ходят расширенные ложные прямые артерии. Дуговые

44

Рис. 5. Нарушения внутрипочечного кровообращения при экспери­ ментальном гемоглобинурийном нефрозе. Обзорная ангиорентгенография.

а — очаговая ишемия наружной, местами средней и внутренней зон коры (отравление уксусной кислотой, забой через сутки); б—распространенная

ишемия коры (отравление четыреххлористым углеродом, забой через 2 сут) .

Венозная система резко расширена, от дуговых вен отходят густые пучки прямых венул вплоть до сосочков

пирамид, отчетливо выявляются венозные сплетения по­ граничной зоны. В некоторых местах удается обнару­ жить артерио-венозные и вено-венозные анастомозы. Та­ ким образом, III стадия характеризуется ишемией всех зон коры, развитием в полном объеме шунтированного юкстамедуллярного кровотока. Отдельные фрагменты на­ рушения внутрипочечного кровообращения представлены на рис. 5 — 7. Такие грубые расстройства внутрипочечно­ го кровообращения и ее кол ьщ предшествуют развитию некробиотических и некротических изменений эпителия извитых канальцев, что несомненно выделяет значение сосудистого фактора в патогенезе гемоглобинурийного нефроза.

Продолжительность III стадии в значительной мере зависит от этиологии нефроза, степени и сочетания таких общепатологических факторов, как шок, коллапс, инток-

46