6 курс / Неонатология / Неонатология_В_2_х_томах_Том_1_Шабалов_Н_П_2020

стресс»), масса зрительных, тактильных, звуковых, вестибулярных и других раздражителей («сенсорный стресс»), необходим иной тип дыхания («оксидант-ный стресс») и способ получения питательных веществ («пищевой стресс»), что сопровождается изменениями практически во всех функциональных системах организма.

4.1. ПОГРАНИЧНЫЕ СОСТОЯНИЯ

Реакции, отражающие процесс приспособления (адаптации) к родам, новым условиям жизни, называют переходными (пограничными, транзи-торными, физиологическими) состояниями новорожденных. Для этих состояний, в отличие от анатомо-физиологических особенностей новорожденного, характерно то, что они появляются в родах или после рождения и затем проходят. Пограничными же их называют не только потому, что они возникают на границе двух периодов жизни (внутриутробного и внеутроб-ного), но и потому, что обычно физиологичные для новорожденных, они при определенных условиях (прежде всего в зависимости от гестационного возраста при рождении, особенностей течения внутриутробного периода и родового акта, условий внешней среды после рождения, ухода, вскармливания, наличия у ребенка заболеваний) могут принимать патологические черты. Так, физиологичная для доношенных новорожденных гипербилирубинемия в пределах 171-221 мкмоль/л у недоношенных с синдромом дыхательных расстройств или

имеющих экстремально низкую массу тела при рождении может вызвать билирубиновую энцефалопатию и даже ядерную желтуху. В табл. 4.1 перечислены физиологические перестройки в основных функциональных системах организма в родах и сразу после рождения, адаптивные их изменения в неонатальном периоде (пограничные состояния) и патологические процессы, патогенетической основой которых может являться конкретное пограничное состояние.

Таблица 4.1. Процессы адаптации в неонатальном периоде

•Транзиторная активация перекисного окисления липидов.

•Транзиторные нарушения теплового баланса (гипотермия, гипертермия)

Окончание табл. 4.1

Следует отметить, что не все пограничные состояния развиваются у каждого ребенка, и более того, некоторые из них - практически лишь у недоношенных (например, транзиторные гипераммониемия и гипертирозинемия, тран-зиторный гипотиреоидизм). Многие пограничные состояния - лабораторные феномены, реакции, не имеющие клинических проявлений, но тем не менее их следует знать, так как они предрасполагают к определенным патологическим процессам.

Период новорожденности - период адаптации к условиям внеутробной жизни, и окончание его определяется исчезновением пограничных (транзитор-ных, адаптивных) состояний. Длительность его течения у разных детей может быть разной - от 2,5 до 3,5 нед, а у недоношенных и более (Тур А.Ф., 1936). Для удобства Комитет экспертов ВОЗ предложил считать неонатальным периодом первые 4 нед внеутробной жизни - 28 дней.

В раннем неонатальном периоде выделяют следующие фазы (периоды) наибольшего напряжения адаптивных реакций: первые 30 мин жизни (острая ре-спираторно- гемодинамическая адаптация); 1-6 ч (период аутостабилизации, синхронизации основных функциональных систем в условиях внеутробной жизни); 3-4-е сутки внеутробной жизни (напряженная метаболическая адаптация в связи с переходом на анаболические характеристики обмена веществ, лактотрофный тип питания).

Родовой катарсис. На какой стадии онтогенеза возникает сознание? - этот вопрос всегда волновал человечество. Сейчас приводят аргументы в пользу наличия у плода уже в III триместре беременности своеобразной нервно-психической активности (подробнее - см. главу 3). Тогда процесс рождения можно условно назвать термином, предложенным Аристотелем, - «катарсис» (от греч. katharsis - очищение). По Аристотелю, трагедия, вызывая у зрителя страх, гнев, сострадание, приводит к очищению его души, эмоций. Ребенок в первые секунды жизни обездвижен, не реагирует на болевые, звуковые, световые и другие раздражители, у него отсутствует мышечный тонус и не вызываются

плода в дыхательных путях, способствует увеличению растяжимости легких, расширению бронхиол, стимулирует синтез сур-фактанта, увеличивает кровоток в жизненно важных органах - мозге, сердце, мобилизует запас энергии из депо, создает благоприятный фон для имприн-тинга (рис. 4.1).

Рис. 4.1. Адаптивное значение катехоламинового всплеска (Лагнеркранц Х., Слоткин Т.,

1986)

Импринтинг (от англ. imprint - оставлять след, запечатлевать, печатать) - запечатление в памяти новорожденного отличительных черт воздействующих на него жизненно важных объектов. Однако существование импринтинга у человека в первые минуты жизни не доказано. По Конраду Лоренцу (лауреат Нобелевской премии), предложившему этот термин, импринтинг - очень своеобразный процесс обучения, установленный четко у «зрелорождающихся животных», особенно у птиц, который управляет реакциями, направленными на представителей своего вида в целом, но не на индивидуальные объекты. Животное в импринтинге усваивает образец поведения. Отсюда ясно, что применение термина «импринтинг» для человека достаточно условно. Тем не менее феномен «только что родившегося человека» сейчас очень активно изучают. Действительно ли в этот период стимулируется привязанность ребенка к матери и наоборот? Что запечатлевает ребенок в эти первые минуты жизни: образ матери или отношение «нового мира» к нему («ориентировочная реакция» - доброту, сочувствие, понимание, любовь или отвержение, равнодушие, опасность)? Реагирует ли он на биополе, запахи матери и отца? «Подключается» ли он к «ноосфере» и при каких условиях? Все эти вопросы волнуют не только врачей, но и философов, теологов и представителей самых разных наук. Хотя однозначных ответов на эти вопросы нет, но общепринято, что очень важен как можно

более ранний контакт между матерью и ребенком после родов - оптимально «кожа к коже», прикладывание к груди в первые полчаса жизни. Очень желателен в это время контакт с отцом.

Ведущим сенсорным стимулом, активирующим ретикулярную формацию, считается охлаждение.

Несмотря на то что существуют две точки зрения на особенности расправления легких после рождения («взрывное» - за несколько минут и постепенное - за час и более), все педиатры и физиологи согласны с тем, что минутная легочная вентиляция после окончания фазы острой адаптации к внеутробной жизни (первые 30 мин жизни) на протяжении первых 2-3 дней жизни в 1,5-

2 раза больше, чем у более старших детей. Это и есть физиологическая транзиторная гипервентиляция, направленная на компенсацию ацидоза при рождении. Анализ напряжения CO2 в первые дни жизни подтверждает наличие транзитор-ной гипервентиляции, ибо через полчаса после рождения у всех детей имеется тенденция к гипокапнии (рис. 4.2).

Транзиторно повышенная частота дыханий типа «гасп». Первое дыхательное движение после рождения осуществляется по типу «гасп» - с глубоким вдохом и затрудненным выдохом, отмечается у здоровых доношенных детей в первые

3 ч жизни в 4-8% всех дыханий. У детей более старшего возраста частота подобных периодических «инспираторных вспышек» падает; так, у детей старше 5-го дня жизни они составляют менее 1%. Возникающий после «инспираторных вспышек» симптом «воздушной ловушки» (уровень спокойной экспирации достигается через 2-3 дыхательных движения) способствует расправлению легких. На это же направлены наблюдающийся у 2/3 новорожденных в первые 30 мин жизни (часто до 6 ч) апноэтический тип дыхания, а также высокое экспираторное сопротивление дыхательных путей, крик.

Транзиторное кровообращение. Важный этап адаптации к условиям внеутроб-ной жизни всех новорожденных. Кровообращение плода отличается от кровообращения у новорожденных тремя принципиальными особенностями (рис. 4.3):

1)наличием плацентарного круга кровообращения;

2)функционированием анатомических шунтов - овального отверстия, артериального (боталлова) и венозного (аранциева) протоков;

3)минимальным током крови через легкие (6-9% сердечного выброса).

Рис. 4.2. Динамика показателей КОС и уровня гликемии в артериализированной капиллярной крови у здоровых доношенных новорожденных (Патрушев В.А., 1976): рО2 - напряжение кислорода, кПа; рСО2 - напряжение углекислого газа, кПа; pH - обратный логарифм концентрации водородных ионов; ВЕ - дефицит оснований (избыток кислот), ммоль/л; глюкоза - уровень гликемии, ммоль/л; по оси ординат - показатели, их размерность (утолщенной линией обозначены пределы колебания показателей у здоровых детей старше периода новорожденности и взрослых)

Фетальная циркуляция крови обеспечивает массивный кровоток через плаценту, но не через легкие, так как до рождения в них нет газообмена. Около 40% сердечного выброса проходит через плаценту. Вследствие того, что плацента имеет большую площадь поверхности, общее сосудистое сопротивление у плода низкое. У плода кровь оксигенируется в плаценте, возвращается к плоду через пупочную вену, впадающую в воротную вену печени, но основная часть крови через венозный проток попадает в нижнюю полую вену, где не смешивается с деоксигенированной кровью от нижних отделов тела. Венозный проток - узкий сосуд, выбрасывающий сильную струю с большой скоростью и инерцией, позволяющей достичь овального окна без существенного смешивания с кровью из нижних отделов. При достижении правого предсердия кровь от плаценты (соответственно поступившая в полую вену через венозный проток) преимущественно проходит через овальное окно в левые отделы сердца и таким образом к миокарду и голове поступает обогащенная кислородом кровь. Кровь из нижних отделов тела и правой доли печени идет преимущественно в правый желудочек совместно с кровью из верхней полой вены.

Несколько судорожных дыхательных движений, завершающихся первым вдохом, приводят к растяжению грудной клетки, что создает отрицательное давление внутри нее - на 40-50 мм рт.ст. (5,3-6,7 кПа) ниже атмосферного

(по данным некоторых авторов, даже на 50-70 мм рт.ст.). Растяжение газами легких вызывает значительное уменьшение сопротивления в легочных сосудах, которое становится приблизительно на 20% меньше, чем оно было до рождения, что приводит к увеличению кровотока легких в 4-10 раз.

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/