6 курс / Неонатология / Неонатология_В_2_х_томах_Том_1_Шабалов_Н_П_2020
.pdf
Кишечные Рвота, диарея симптомы Почечные Олигурия симптомы
Неврологические Судороги (ЦНС)
Изменения в крови Геморрагический диатез Другие анализы Гипогликемия, коагулопатия, тромбоцитопения, гиперкалие-
мия, высокий уровень креатинина Профилактика. Гипотермию следует предупреждать (Лихорадка у детей,
2013):
•принимая роды в достаточно подогретой родовой палате - 25-28 °C;
•вытирая и пеленая ребенка сразу после родов, используя теплые одеяльца или синтетические изолирующие материалы, например алюминизирован-ную полиэстерную пленку; простое вытирание и укутывание ребенка снижает послеродовую летальность более чем на 50%;
•прикладывая новорожденного к телу матери (в качестве альтернативы укутыванию) и укрывая мать и ребенка одним одеялом - это особенно важные меры в развивающихся странах, где наблюдение за новорожденным ведется недостаточно компетентно, а поддержанию оптимальной температуры в родовой палате уделяется мало внимания;
•надевая теплый чепчик новорожденному;
•способствуя грудному вскармливанию ребенка, так как при кормлении мать и младенец находятся в тесном контакте.
Дополнительные меры по ведению младенцев, особенно склонных к гипотермии (например, больных или недоношенных детей):
•помещение ребенка в инкубатор в пластиковом мешке или с пластиковым теплозащитным экраном и двойными стенками, в котором поддерживается оптимальная температура, влажность (примерно 65%), препятствующая потере воды маловесными новорожденными; инкубаторы с серво-управлением поддерживают температуру тела на заданном уровне путем изменения потока лучистого тепла; для голых детей уровень подводимого в инкубатор тепла должен быть таким, чтобы обеспечить температуру кожи передней стенки живота, равную примерно 35 °C;
•основной риск при выхаживании детей в инкубаторах с сервоуправлением состоит в возможности перегрева, например при отделении термодатчика от тела ребенка; инкубаторы могут также маскировать гипотермию и лихорадку;
•лучевыми обогревателями следует пользоваться при проведении реанимационных мероприятий или общей анестезии; укутывание ребенка пластиковым одеяльцем также уменьшает потери тепла путем испарения;
•рутинные манипуляции, к примеру измерение температуры тела, смену пеленок, изменение места термодатчика, прокол пятки для взятия крови, следует по возможности ограничить.
Транзиторная гипертермия возникает, как правило, на 3-5-й день жизни, и в настоящее время при оптимальных условиях выхаживания частота ее составляет 0,3-0,5%. Температура тела может повышаться до 38,5-39,5 °C и выше. Ребенок беспокоен, жадно пьет, у него отмечаются сухость слизистых оболочек и другие признаки обезвоживания. Способствуют развитию транзиторной гипертермии перегревание (при температуре
воздуха в палате для здоровых доношенных новорожденных выше 25 °C, расположение кроватки ребенка рядом с батареей отопления или под прямыми солнечными лучами и т. д.), гипогалактия у матери. Часто МУМТ отмечается у детей с транзиторной лихорадкой более 10%. Она отмечается и у детей с суточной потерей массы тела более 3,5-4%. Наиболее распространенная точка зрения на генез транзиторной гипертермии - обезвоживание. Вместе с тем некоторые авторы связывают ее с катаболической направленностью обмена («белковая лихорадка», по А.Ф. Туру), гипернатриемией.
Терапевтическая тактика при транзиторной гипертермии сводится к физическому охлаждению (ребенка оставляют свободным от пеленок, конечно, под контролем систематического измерения температуры тела), назначению дополнительного количества жидкости.
Транзиторные изменения кожного покрова. Эти состояния в той или иной степени отмечаются практически у всех новорожденных в первую неделю жизни.
Простая эритема - реактивная краснота кожи у детей после рождения. В первые часы жизни эта краснота имеет иногда слегка цианотичный оттенок, особенно нижних конечностей. На вторые сутки эритема становится наиболее яркой, и далее интенсивность ее постепенно уменьшается, а к середине - концу первой недели жизни она исчезает. У недоношенных детей и новорожденных
от матерей с сахарным диабетом эритема более выраженная и держится дольше - до 2-3 нед.
Физиологическое шелушение кожного покрова - крупнопластинчатое шелушение кожи,
возникающее на 3-5-й день жизни у детей с особенно яркой простой эритемой при ее угасании. Оно чаще бывает на животе, груди. Особенно обильное шелушение отмечается у переношенных детей. Лечения не требуется, шелушение проходит самостоятельно.
Родовая опухоль - отек предлежащей части вследствие венозной гиперемии, проходит самостоятельно в течение 1-2 дней. Нередко на месте родовой опухоли имеются мелкоточечные кровоизлияния (петехии), также исчезающие самостоятельно.
Токсическая эритема отмечается примерно у 5% новорожденных и возникает на 2-3-й день жизни, это эритематозные слегка плотноватые пятна, нередко с сероватожелтоватыми папулами или пузырьками в центре, располагающиеся чаще группами на спине, разгибательных поверхностях конечностей вокруг суставов, на ягодицах, груди, реже животе, лице, ладонях и стопах. Иногда высыпания - очень обильные и покрывают все тело, иногда же - единичные, но крупные (до 1-1,5 см в диаметре). Они очень редко бывают на ладонях, стопах, слизистых оболочках. В течение 1-3 дней могут появиться новые высыпания, хотя чаще через 2-3 дня после появления сыпь бесследно исчезает. Состояние детей, как правило, не нарушено, температура тела нормальная. При очень обильной токсической эритеме ребенок бывает беспокойным и у него наблюдаются диарея, микрополиадения, умеренное увеличение селезенки, в крови - эозинофилия. Эозинофилы обнаруживают и при микроскопии мазка содержимого папул и пустул. Токсическая эритема - аллергоидная реакция (в содержимом пузырьков и папул при гистологическом исследовании - эози-нофилы), т. е. присутствуют патохимическая и патофизиологическая стадии аллергической реакции, но нет иммунологической. Патохимическая стадия (дегрануляция тучных клеток и выделение биологически активных веществ - медиаторов аллергических реакций немедленного типа) происходит под влиянием неспецифических либераторов - охлаждения, протеинов, всосавшихся нерасщепленными из кишечника, эндотоксинов первичной бактериальной микрофлоры кишечника. Сыпь постепенно угасает (через 2-3 дня). Лечения обычно не требует, но при очень обильной токсической эритеме целесообразно назначить дополнительное питье (3060 мл 5% раствора Глюкозы♠), Пиполь-фен♠ (0,002 г 3 раза в день внутрь). Мнение о том,
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
что дети с токсической эритемой предрасположены в дальнейшем к аллергическому диатезу, не обосновано для большинства, но справедливо для части детей. У этой группы новорожденных отмечают наследственную предрасположенность, пищевые погрешности в питании беременной, гестоз у матери.
Милиариа - высыпания, обычно в области складок, обусловленные закупоркой потовых желез, бывают трех типов:
1)поверхностные тонкостенные везикулы (miliaria crystallina);
2)небольшие групповые эритематозные папулы (miliaria rubra);
3)неэритематозные пустулы (miliaria pustulosis, miliaria profunda).
Перегревание, высокая влажность увеличивают появление милиариа. Часто сочетаются с токсической эритемой. Лечения не требуют, самостоятельно исчезают через 1-2 нед.
Транзиторный неонатальный пустулярный меланоз - высыпания, которые могут быть при рождении или развиться на первой неделе жизни на лбу, шее, грудной клетке, реже - руках, ногах. Сыпь имеет три стадии: первая - маленькие поверхностные везикулопустулы с отсутствием или минимальной эритемой вокруг; вторая - кружевоподобные плотные, покрытые корочкой выступающие над поверхностью кожи пятна, окруженные гиперпигментированным венчиком; третья - гиперпигментированные пустулы. Общее состояние детей не нарушено, они активно сосут, температура тела - нормальная. Патогенез не ясен. При микроскопии содержимого обнаруживают клеточный детрит, поли-морфноядерные лейкоциты, единичные эозинофилы. Обычно исчезают через 2-3 сут, но гиперпигментированные пятна могут исчезать лишь к 3 мес. Лечения не требуется. Дифференцируют со стафилодермиями, токсической эритемой, врожденным кандидозом.
Акне новорожденных (неонатальные угри) - маленькие красные пустулы (расширенный мешочек волосяного фолликула, заполненный кератином, чешуйками и кожным салом) на лице, сохраняются в течение первой недели жизни, хотя могут разрешаться и в течение 2 лет. Проходят самостоятельно или при смазывании слабыми растворами салициловой кислоты. Необходимо убедиться в отсутствии инфицирования, при котором назначают антибиотики.
Транзиторная гипербилирубинемия, физиологическая желтуха новорожденных (icterus neonatorum). Гипербилирубинемия развивается у всех новорожденных в первые дни жизни, тогда как желтушность кожного покрова - лишь у 60-70%. Нормальной концентрацией билирубина в сыворотке пуповинной крови считают 26-34 мкмоль/л. Практически у всех новорожденных в первые дни жизни концентрация билирубина в сыворотке крови увеличивается со скоростью 1,7-2,6 мкмоль/л в час, достигая на 3-5-й день в среднем 103171 мкмоль/л. Приблизительно у 1/3 доношенных новорожденных повышение концентрации билирубина меньше и у 1/3 - больше - доходит до 222 мкмоль/л и более. При транзиторной желтухе увеличение уровня билирубина идет за счет неконъюгированной его фракции - непрямого билирубина. Желтизна кожного покрова появляется при транзиторной желтухе новорожденных на 2-3-й день жизни, когда концентрация непрямого билирубина достигает у доношенных новорожденных 105-120 мкмоль/л, а у недоношенных - 85 мкмоль/л.
Транзиторная желтуха реже встречается и менее выражена у детей, рано приложенных к груди, часто прикладываемых к груди, находящихся на искусственном вскармливании, имеющих гормональный криз, по сравнению с новорожденными, приложенными к груди через 6 ч после рождения, кормящимися строго по часам, находящимися на естественном вскармливании или не имевшими гормонального криза. Она развивается чаще и более выражена у новорожденных с синдромом плацентарной трансфузии, ведущим к полицитемии,
а также у недоношенных, у которых сопровождается более высокой гипербилирубинемией. При этом у недоношенных с ЭНМТ билирубиновая энцефалопатия может возникнуть при гипербилирубинемии около 175 мкмоль/л. Тран-зиторная желтуха сравнительно реже развивается у детей с внутриутробно отошедшим меконием. Патогенез транзиторной желтухи новорожденных связывают с рядом факторов.
1. Повышенным образованием билирубина (137-171 мкмоль/кг в сутки у новорожденных в первые сутки жизни и 60 мкмоль/кг в сутки - у взрослых) вследствие:
а) укороченной продолжительности жизни эритроцитов из-за преобладания эритроцитов с фетальным гемоглобином;
б) выраженного неэффективного эритропоэза;
в) повышенного образования билирубина в катаболическую фазу обмена из неэритроцитарных источников гема (миоглобин, печеночный цитохром и др.).
2. Пониженной функциональной способностью печени, проявляющейся в:
а) сниженном захвате непрямого билирубина гепатоцитами;
б) низкой способности к глюкуронированию билирубина из-за низкой активности глюкуронилтрансферазы и уридиндифосфоглюкозодегидроге-назы в основном по причине угнетения их гормонами матери;
в) сниженной способности к экскреции билирубина из гепатоцита.
3. Повышенным поступлением непрямого билирубина из кишечника в кровь в связи с:
а) высокой активностью β-глюкуронидазы в стенке кишечника;
б) поступлением части крови от кишечника через венозный (аранциев) проток в нижнюю полую вену, минуя печень, т. е. нарушением гепатоэнте-рогенной циркуляции билирубина;
в) стерильностью кишечника и слабой редукцией желчных пигментов. Для сравнения приводим схему обмена билирубина в организме взрослого и ребенка старше первой недели жизни (рис. 4.7, 4.8).
Имеются генетические и этнические особенности течения транзиторной желтухи новорожденных: в некоторых семьях, а также в азиатских странах (Китай, Корея, Япония и др.), у американских индейцев, греков максимальные цифры билирубина более высокие (вплоть до 239 мкмоль/л).
Патологические желтухи, в отличие от физиологической, характеризуются следующими чертами (может выявляться одна или несколько черт):
•имеются при рождении или появляются в первые сутки либо на второй неделе жизни;
•сочетаются с признаками гемолиза (анемия, высокий ретикулоцитоз, в мазке крови - ядерные эритроидные формы, избыток сфероцитов: +++, ++++), бледностью, гепатоспленомегалией;
•длятся более 1 нед у доношенных и более 2 нед у недоношенных детей;
•протекают волнообразно (желтизна кожного покрова и слизистых оболочек нарастает по интенсивности после периода ее уменьшения или исчезновения);
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Рис. 4.7. Обмен билирубина в первые дни жизни: НБ - неконъюгированный билирубин; ДГБ - диглюкуронид билирубина; УДФГ-аза - уридин-5-дифосфат глюкуронилтрансфераза; БГГТ - билирубинглюкуронилглюкуронилтрансфераза; МГБ - моноглюкуронид билирубина
•темп прироста (нарастания) неконъюгированного билирубина (непрямой билирубин) составляет более 3,4 мкмоль/л/ч (0,2 мг%/ч) или 85 мкмоль/л в сутки (5 мг%/сут);
•уровень непрямого билирубина в сыворотке пуповинной крови - более 60 мкмоль/л (3,5 мг%) или 85 мкмоль/л (5 мг%) - в первые 12 ч жизни, 171 мкмоль/л (10 мг%) - на 2-е сутки жизни, максимальные величины НБ в любые сутки жизни превышают 222 мкмоль/л (12,9
мг%);
•максимальный уровень билирубиндиглюкуронида (прямого билирубина) - более 25 мкмоль/л (1,5 мг%).
Транзиторные особенности неонатального гемопоэза:
1) высокая активность эритропоэза при рождении (количество нормобла-стов в миелограмме в первый день жизни - 18-41%, на 7-й день - уже
12-15%, процентное отношение эритроидных клеток к миелоидным в костном мозге в первый день жизни - 1,0:1,5) с доминированием синтеза эритроцитов с фетальным гемоглобином и возможностью неэффективного эритропоэза;
2) повышение активности миелопоэза к 12-14 ч жизни с дальнейшим снижением его интенсивности к концу первой недели жизни;
3) снижение интенсивности лимфоцитопоэза сразу после рождения (минимальное количество лимфоцитов в периферической крови - на 3-й день жизни), но с дальнейшей резкой активацией его и доминированием в периферической крови с конца первой недели жизни количества лимфоцитов над количеством полиморфноядерных лейкоцитов.
Рис. 4.8. Путь билирубина в организме человека (взрослого и ребенка старше первой недели жизни): синтез, транспорт, обмен, экскреция (Гартнер Л.М., Ассали Н.С., 1972)
Повышенный эритроцитопоэз у детей первых часов жизни является ответом на активное разрушение эритроцитов (эритродиерез), гипоксию в родах и сочетается с высоким уровнем эритропоэтина в крови, далее же синтез эритро-поэтина снижается и уменьшается продукция эритроцитов.
Активация миелопоэза с максимальным абсолютным количеством нейтрофи-лов и палочкоядерных их форм через 12-14 ч после рождения. Ее объясняют:
1)высоким уровнем колониестимулирующего нейтрофильного фактора;
2)повышенным освобождением нейтрофилов из костного мозга под влиянием стрессорных гормонов - кортизола и адреналина;
3)выходом нейтрофилов в кровь из тканевых депо.
Низкая интенсивность лимфоцитопоэза в первые дни жизни относительна по отношению к интенсивному разрушению лимфоцитов в тканях. Гибнущие лимфоциты выполняют трофическую функцию для тканей, в которые они миг-
рировали, способствуют активации компенсаторно-приспособительных реакций организма в ответ на стресс (рождение).
Транзиторный неонатальный иммунодефицит. Иммунитет как функциональная система начинает формироваться еще на ранних сроках гестации и к моменту рождения у доношенного ребенка уже достаточно зрел, хотя, безусловно, и имеет ряд особенностей, отражающих условия его внутриутробного развития в рамках функциональной системы мать-плацента-плод.
Основными особенностями системы иммунитета у доношенных новорожденных, в сравнении с взрослыми, являются:
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
1)повышенное количество T-лимфоцитов (способность их трансформироваться в бластные формы под влиянием чужеродных антигенов снижена и все Т-клетки несут маркер незрелости CD45-RA, исчезающий в зрелых клетках) и T-супрессоров при низкой активности NK-клеток (естественных киллеров), что отражает потребность плода в поддержании иммуносу-прессии;
2)дифференцировка Т-лимфоцитов в сторону хелперов 2-го типа (фенотип Th2; отсюда и более высокая продукция интерлейкинов-4, -5, но в 10 раз меньшая продукция γ- интерферона при антигенной стимуляции и соответственно интерлейкина-2, медиаторов, характерных для Th1-ответа);
3)несоответствие маркеров CD-лимфоцитов их хелперной и супрессорной функции [есть клетки с двойными маркерами CD4 (хелперы) и CD8 (супрессоры)];
4)нормальное количество B-лимфоцитов и нормальная концентрация иммуноглобулинов класса G (в основном полученных от матери через плаценту; но разные подклассы иммуноглобулинов проникают через плаценту с разной интенсивностью, в частности G2- носители антител к капсульным полиса-харидным антигенам микробов, стрептококкам группы B проходят хуже, чем IgG1) при очень низких концентрациях в крови и секретах иммуноглобулинов классов A и M (не проникают через неповрежденную плаценту);
5)пониженная концентрация в крови фибронектина и γ-интерферона (1/3-1/2 от уровня взрослых) и способности активации синтеза большинства лим-фокинов, в частности интерлейкина-2, туморнекротизирующего фактора;
6)пониженная концентрация в крови компонентов как классического, так и альтернативного пути активации комплемента (особенно последнего) и отсюда сниженная опсонизирующая способность крови;
7)незрелость дендритных клеток и врожденных иммунных механизмов, которые их активируют, включая Toll-подобные рецепторы и другие врожденные рецепторные молекулы, вносящие свой вклад в сниженный Т-кле-точный иммунитет новорожденного;
8)повышенное количество нейтрофилов в крови при снижении пролиферации и пула хранения в костном мозге, низкая способность костного мозга выбрасывать в кровь нейтрофилы при тяжелых инфекциях, в частности сепсисе;
9)сниженная активность нейтрофилов (хемотаксис, хемокинез) и наличие в сыворотке крови ее ингибиторов, дефект мембранных протеинов, дефицит свободного кальция в нейтрофилах и их способности активировать
образование энергии в ответ на инфекцию, пониженная активность завершенного фагоцитоза; 10) сохраненная способность к реакциям гиперчувствительности замедленного типа, на чем основана возможность вакцинации против туберкулеза и гепатита В.
Стрессорный гормональный фон в родах, массивная антигенная атака сразу после рождения (внутриутробно ребенок обычно находится в стерильных условиях, а после рождения его кишечник, кожу, полость рта заселяет бактериальная микрофлора), физиологичное для детей первых дней жизни голодание (количество молока, покрывающее энергетические потребности лишь основного обмена, они высасывают обычно лишь на 3-4-й день жизни), транзиторный дисбиоценоз на фоне не вполне сформировавшихся естественных барьеров кожи и слизистых оболочек, окончание поступления гуморальных факторов иммунитета через плаценту - причины одного из пограничных состояний у всех новорожденных - транзиторного иммунодефицита. Длительность его может быть различной, наиболее выражен он в первые трое суток жизни, что и определяет особую опасность инфицирования именно в это время.
В XXI веке получены данные о том, «что микробиота ребенка формируется внутриутробно, что механизм индукции микробиоты и воспитание толерантности плода (иммунитета плода) лежат в особенностях питания плода, формирования мекония и его утилизации примитивными макрофагами, которые действуют в индукции как врожденного, так и приобретенного иммунитета и будущей микробиоте ребенка...
Материнские антитела, проникающие через плаценту, могут переносить и микробные антигены через плаценту и тем самым влиять на патогеноспецифический иммунитет и развитие адаптивного иммунитета» (Румянцев А.Г., 2019).
Одним из осложнений многих видов перинатальной патологии, таких как ЗВУР, внутриутробная гипоксия и асфиксия в родах, врожденные пороки развития, внутриутробное вирусное инфицирование и др., может быть усугубление степени выраженности и длительность этого транзиторного иммунодефицита. При этом возникает дисбаланс разных звеньев иммунологической реактивности, предрасполагающий не только к инфекционной патологии в период новорожденности, но и к различным иммунопатологическим процессам, в том числе постнеонатальным. Особенно в сложном положении находятся дети с ЭНМТ, ибо основная масса лимфокинов, фибронектина, иммуноглобулинов класса G поступает к плоду после 34-й недели беременности; у них же в крови больше иммуносупрессорных факторов, например α-фето-протеина. Кроме того, и внутриутробно, и после рождения у таких детей гораздо чаще развивается самая различная патология, усугубляющая иммунодефицит. Если у доношенных новорожденных, инфицированных в родовых путях бактериальной микрофлорой, клинически выявляемые инфекционные процессы развиваются лишь в 0,5-1,0% случаев, то у детей со сроком гестации менее 30 нед - в 20-30%. Согласно данным Дж. Ремингтона и Дж. Клейна (1995) у детей с массой тела при рождении менее 1,5 кг частота неонатального сепсиса составляет 11-18% (при летальности 40%), у недоношенных с массой тела при
рождении более 1,5 кг - 4,2%, а у доношенных - 0,1-0,2%.
Синдром системного воспалительного ответа. В 1991 г. группа реаниматологов США, Канады, Англии, Франции ввела в медицину новое понятие - systemic inflammatory response syndrome (синдром системного воспалительного ответа - ССВО) как клинический критерий диагностики сепсиса (см. главу 14). В дальнейшем оказалось, что при использовании этих клинических критериев ССВО можно диагностировать и у ряда больных с небактериальными болезнями (прежде всего, шок самого разного генеза) и, более того, лишь у 1/5 лиц с клиническими признаками ССВО выявляют сепсис. Через 10 лет той же группой вновь были обсуждены критерии диагностики сепсиса и, с одной стороны, были дополнены клинические критерии сепсиса (см. главу 14), а с другой - при обсуждении лабораторных маркеров сепсиса консенсус пришел к заключению, что ими на момент обсуждения являются уровни С-реак-тивного белка и прокальцитонина в плазме крови, превышающие нормальные значения на 2 квадратичных отклонения.
Прокальцитонин (ПКТ) - полипептид с молекулярной массой 14,5 кДа, состоит из 116 аминокислотных остатков, предшественник кальцитонина, лишенный гормональной активности, синтезируемый в С-клетках щитовидной железы и практически не поступающий в кровь. Повышение концентрации ПКТ в крови происходит при бактериальных инфекциях и сепсисе даже у больных, перенесших тотальную резекцию щитовидной железы. Период полужизни ПКТ около 24 ч. ПКТ при бактериальных инфекциях синтезируется в лейкоцитах, нейроэндокринных клетках кишечника, легких и печени. У здоровых добровольцев после инъекции бактериального эндотоксина уровень ПКТ в крови повышается в 1700 раз (начало через 2-3 ч, плато через 6-8 ч) вслед за повышением уровня провоспалительных цитокинов IL-6, TNFα (через 90 и 180 мин). Снижение уровня ПКТ на 30% - признак уменьшения тяжести инфекционного процесса. Роль ПКТ при тяжелых инфекциях до конца не ясна и в эксперименте введение ПКТ
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
увеличивало, а антител к нему - снижало смертность животных при сепсисе. Однако есть указания, что ПКТ тормозит синтез TNFα и простагландина Е2, тромбоксана В2, т. е. дает противовоспалительный эффект. Измерение уровня ПКТ в крови является специфическим маркером тяжести бактериальных инфекций и он не повышается при вирусных инфекциях и аутоиммунных процессах. При этом уровень ПКТ более 10 нг/мл свидетельствует о выраженном ССВО практически всегда исключительно вследствие сепсиса (табл. 4.6).
У доношенных новорожденных после рождения отмечено повышение в крови уровня ПКТ с пиком около 20 нг/мл к 24 ч жизни (табл. 4.7).
На основе изучения 332 образцов крови, полученных у 100 недоношенных со сроком гестации от 24 до 36 нед (медиана 32 нед), установлен более низкий (по сравнению с доношенными) пик подъема концентрации ПКТ - 28 ч. ПКТ не проникает через плаценту, и лихорадка у матери, хориоамнионит, высев микробов из плаценты не влияют на уровень ПКТ у ребенка (Turner J. et al.,
2006).
Таблица 4.6. Контрольные диапазоны концентрации пpoкaльцитoнинa в сыворотке и плазме крови и интерпретация результатов (БРАМС, 2004)
Диапазоны концентрации |
Интерпретация результатов |
|
прокальцитонина |
|
|
Нормальное значение ПКТ <0,05 нг/мл. |
Нормальный уровень ПКТ. |
|
Здоровый человек в возрасте старше 3 |
Нет системного воспалительного ответа |
|
дней |
(СВО) |
|
|
||
ПКТ >0,05?<0,5 нг/мл. |
Незначительный или недостаточный СВО. |
|
Измеряемая, но незначительная |
Локальная инфекция |
|
|
||
концентрация ПКТ |
|
|
ПКТ >0,5?< 2,0 нг/мл. |
При доказанной инфекции возможен и шок. |
|
СВО достоверен, но умеренной степени. |
Рекомендованы дальнейшие определения |
|
уровня ПКТ (6-24 ч) |
||
Инфекция возможна, но это может быть |
|
|
и СВО неинфекционной этиологии |
|
|
ПКТ >2,0, но <10 нг/мл. |
Высокий риск органной недостаточности. При |
|
Тяжелый СВО, вероятнее всего |
продолжительном повышении пересмотреть |
|
терапию. Рекомендовано ежедневное |
||
вследствие инфекции (сепсис); если |
||
определение |
||
неизвестны другие причины |
||
|
||
|
ПКТ |
|
ПКТ >10,0 нг/мл. |
Часта полиорганная недостаточность. Большой |
|
Выраженный СВО практически |
риск летального исхода. Рекомендовано |
|
ежедневное определение уровня ПКТ |
||
исключительно всегда вследствие |
||
|
||
сепсиса |
|
Таблица 4.7. Контрольные диапазоны прокальцитонина для новорожденных от 0 до 48 ч (95% доверительный интервал) (Chiesa C. et al., 1998, 2003)
Возраст, ч |
Прокальцитонин, нг/мл |
|
|
0-6 |
2 |
|
|
6-12 |
8 |
|
|
12-18 |
15 |
|
|
18-30 |
21 |
|
|
30-36 |
15 |
|
|
36-42 |
8 |
|
|
42-48 |
2 |
|
|
Одним из признаков наличия в организме воспалительной реакции являются уровень в сыворотке крови так называемых острофазовых белков, к которым, в первую очередь, относится содержание С-реактивного белка (СРБ). Установлено, что уровень СРБ у здоровых детей при рождении - 0,6 мг/мл, в 12 часов после рождения - 5 мг/л у недоношенных и 6 мг/л у доношенных, в 24 часа жизни - 10 мг/л независимо от гестационного возраста, через 48 часов жизни - 9 мг/л у недоношенных и 12 мг/л у доношенных, хотя признаком тяжелой острой воспалительной реакции новорожденных, в том числе и сепсиса, является уровень СРБ выше 6 мг/л (Самсыгина Г.А., Шабалов Н.П., Дегтярева М.В., 2019).
Таким образом, очевидно, что, попадая при рождении в мир «сожительства» с микробами, внутриутробно стерильный организм должен максимально мобилизовать защитные силы, т. е. развивая ССВО. В последующей жизни, попадая в экстремальные ситуации (например, воздействие факторов, вызывающих шок), он развивает ту же реакцию, что и после рождения. При бактериальных инфекциях в определенной ситуации организм «вспоминает» о ССВО при рождении, но реакция может быть и чрезмерной и приводить к сепсису.
Внутриутробный плод иммунологически толерантен к антигенам матери. В эксперименте на животных установлено, что аналогичную толерантность можно получить и вводя плоду нематеринские чужеродные антигены, но в момент рождения эта особенность у животных исчезает, что и определяет окончание так называемого иммуноадоптивного периода. Когда заканчивается иммуно-адаптивный период у человека, не ясно.
Полагают, что в становлении после рождения способности адекватно имму-нологически реагировать на чужеродные антигены важную роль играют материнские лимфоциты, проникшие в кровоток ребенка внутриутробно или в родах. Они определяют адоптивный иммунитет - способность активно синтезировать антитела на ряд вирусных и бактериальных антигенов, которая утрачивается ребенком на границе первой и второй четвертей первого года внеутробной жизни. Гибнут ли материнские лимфоциты в организме ребенка или информация, несомая ими в каком-то виде, сохраняется во внеутробной жизни, долгое время оставалось неясным. В 90-х годах прошлого века выяснено, что как клетки плода (прежде всего, лимфоциты), проникшие в кровоток матери в течение беременности, так и клетки матери в организме ребенка могут сохраняться несколько десятилетий и активироваться при аутоиммунных заболеваниях. Возникли гипотезы о возможной решающей патогенетической роли клеток, полученных человеком во внутриутробном периоде или матерью от плода во время беременности, в патогенезе аутоиммунных заболеваний. Во всяком случае микрохимеризм человека - доказанный факт, и он резко усилен при диффузных болезнях соединительной ткани (подробнее см. в предыдущей главе). Общебиологическое значение этого микрохимеризма еще только предстоит осмыслить.
Возможностей для интегративной неинвазивной оценки особенностей индивидуальной адаптации каждого новорожденного к условиям внеутробной жизни пока нет, но когданибудь они появятся, и тогда уже на раннем этапе жизни человека можно будет получить ценную информацию о состоянии основных физиологических систем и функциональных резервах его организма.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/