6 курс / Неонатология / Детские_болезни_Полный_справочник_Елисеева_Ю_Ю

4)тахикардия;

5)ритм галопа;

6)короткий систолический шум на верхушке;

7)приглушенность тонов сердца.

Часто к приобретенному миокардиту присоединяются эндо$ кардит и перикардит.

Подострый неревматический миокардит наблюдается у де$ тей старшего возраста. Он отличается от острого миокардита более длительным течением и неэффективностью медикамен$ тозной терапии. В этих случаях на первый план выступают по$ ражения проводящей системы сердца с нарушениями ритма и формирования блокад.

Хронический рецидивирующий кардит встречается у детей старше трехлетнего возраста как результат острого или подост$ рого кардита или как первично$хронический процесс. При пер$ вично$хроническом кардите начальный период протекает скрыт$ но, он распознается при появлении признаков недостаточности кровообращения. Обычно появляются жалобы на повышенную утомляемость, боли в области сердца, одышку, учащенное серд$ цебиение, иногда — навязчивый кашель. У детей выявляется от$ ставание в физическом развитии, пульсация в эпигастральной области, цианоз с малиновым оттенком. При обследовании от$ мечаются увеличение сердца, аритмия, систолический шум на верхушке или другие сердечные шумы.

У детей дошкольного и школьного возраста миокардиты про$ текают доброкачественно.

Различают три степени тяжести миокардита:

1)легкую;

2)среднюю;

3)тяжелую.

При легкой степени отмечаются очаговое поражение миокар$ да без расширения границ сердца, слабая выраженность клини$ ческих и параклинических признаков, отсутствие сердечной не$ достаточности.

Средняя тяжесть характеризуется многоочаговым пораже$ нием миокарда, выраженными общими симптомами, увеличе$ нием сердца, сердечной недостаточностью без застойных яв$ лений.

В случае тяжелой степени отмечается диффузное поражение миокарда с увеличением сердца и выраженной сердечной не$ достаточностью с застойными явлениями.

175

Различают большие и малые признаки поражений миокарда.

Кбольшим признакам относят:

1)патологические изменения на ЭКГ;

2)изменение в сторону повышения активности ферментов и ко$ ферментов в сыворотке крови;

3)кардиомегалии;

4)застойную сердечную недостаточность или кардиогенный шок.

Кмалым признакам относятся:

1)тахикардия;

2)ослабление I тона на верхушке;

3)ритм галопа.

Диагностика проводится путем:

1)исследования клинических анализов крови и мочи;

2)исследования биохимических анализов крови, в том числе протеинограммы, коагулограммы, С$реактивного белка, се$ ромукоида, сиаловых кислот, лабораторных исследований на выявление возбудителя;

3)иммунологических обследований;

4)инструментальных обследований ЭКГ, ФКГ, ЭХО КГ, рент$ генографии органов грудной клетки и др.;

5)медико$генетического консультирования.

Лечение. На госпитальном этапе назначается строгий постель$

ный режим до ликвидации признаков сердечной недостаточ$ ности.

Назначаются ограничение соли, повышенное содержание ви$ таминов, солей калия. Диета предусматривает уменьшение объе$ ма жидкости с целью уменьшения диуреза на 200—300 мл.

Проводится этиотропная терапия в зависимости от выявлен$ ного возбудителя (иммуноглобулины, антибиотики и другие сред$ ства). При грибковой этиологии назначаются противогрибковые препараты.

Из патогенетической терапии назначаются:

1)противовоспалительные средства (салицилаты, индометацин и др.);

2)глюкокортикоиды при тяжелом миокардите;

3)антиопротекторы (пармодин и др.);

4)антиагреганты;

5)антикоагулянты по показаниям при высокой активности про$ цесса в миокарде;

6)антиоксиданты (β$токоферол, эссенциале, аскорутин).

176

При сердечной недостаточности назначаются сердечные гли$ козиды. Они показаны при выраженной систолической дис$ функции, наджелудочковой тахикардии.

Диуретики назначаются по показаниям. Антиаритмические средства назначаются при аритмиях. После проведенного лечения при отсутствии активного вос$

палительного процесса в миокарде, признаков сердечной не$ достаточности дети направляются на долечивание в местный санаторий.

В случае установления этиологического фактора назначаются следующие препараты курсом 2—3 недели (см. табл. 19).

Таблица 19

Антибактериальная терапия миокардитов

(А. В. Ваганова, 1999 г.)

Препараты назначаются в среднетерапевтических дозах. Кроме того, показаны кардтиотрофические препараты: ко$

корбоксилаза, панангин, рибоксин, фолиевая кислота, витамины В1, В3, В12, В15, аскорутин. Курсы повторяются 2—3 раза в год.

Из физиопроцедур рекомендуются гальванизация, электро$ форез лекарственных средств.

Из фитотерапии применяются:

1)астрагал шерстистый (при сердечной недостаточности с та$ хикардией, отеками и венозным застоем);

2)боярышник (плоды и цветки) — при тахикардии, слабости сердечной мышцы;

177

3)горицвет весенний (назначается при сердечной недостаточ$ ности);

4)желтушник сероватый (входит в состав кардиовалена, так как улучшает функции нервно$мышечных волокон миокарда);

5)ландыш майский (оказывает кардиотическое седативное дей$ ствие);

6)рододендрон золотистый (оказывает бактерицидное действие на стафилококки, стрептококки, синегнойную палочку, по$ нижает одышку, уменьшает отеки);

7)черноплодная рябина (показана при повышении артериаль$ ного давления);

8)чеснок (понижает артериальное давление, замедляет часто$ ту сердечных сокращений).

При миокардитах рекомендована санация очагов инфекции.

Вторым этапом является местное санаторное лечение. Его про$ водят после купирования воспалительного процесса в сердечной мышце при отсутствии признаков сердечной недостаточности. Здесь продолжается начатое в стационаре лечение.

Показанием для лечения в санаториях является инфекцион$ но$аллергический миокардит в период стихания активности.

Противопоказанием является миокардит в острой стадии. Показанием для детей на курортах является неактивная фа$ за миокардита без недостаточности кровообращения, без нару$

шений проводимости.

Противопоказаниями для лечения детей на курортах яв$ ляются:

1)недостаточность кровообращения любой степени;

2)органические и стойкие нарушения ритма сердца, мерца$ тельная аритмия;

3)атриовентрикулярная блокада, нарушения ритма.

Показаниями к госпитализации являются: обострение за$ болевания, осложнения, побочные действия назначенных пре$ паратов.

Стационар на дому может быть организован при отказе от госпитализации и легком течении заболевания.

На третьем этапе проводится диспансерное наблюдение дет$ ской поликлиники.

Клинико$инструментальный контроль осуществляется 2 ра$ за в месяц в течение первых 3 месяцев наблюдения, затем — еже$ месячно на протяжении первого года жизни, ежеквартально — на протяжении второго года жизни, затем — по индивидуальному

178

плану. Длительность диспансерного наблюдения составляет не менее 5 лет. При хронических миокардитах больной находит$ ся на постоянном диспансерном наблюдении и с учета не сни$ мается.

Допуск к занятиям по физическому воспитанию

Дети при удовлетворительных функциональных пробах в те$ чение первого года наблюдаются и занимаются в специальной группе.

Первичной профилактикой миокардитов являются закали$ вание, рациональный режим питания, оздоровление группы часто болеющих детей.

Особенности миокардитов специфической этиологии Болезнь Чагаса. Встречается эндемично в сельских районах

Америки и некоторых других регионах. При хроническом те$ чении заболевания может развиться острое расширение ки$ шечника и пищевода. Это протозойная инфекция, вызываемая Trypanasoma crusi.

Это заболевание вызывается застойной сердечной недоста$ точностью, нарушениями сердечного ритма и проводимости. В области верхушки сердца на ЭХО КГ выявляются аневризмы.

Диагноз основывается на повышении титра антител к трипа$ носомам круза.

Лечение проводится нифуртимоксом.

Острый токсоплазменный миокардит. Часто развивается по$ сле трансплантации сердца, возбудителем является Toxoplasma gondi. Для этого миокардита характерны кисты в эндомиокар$ диальных биоптатах, повышение титров специфических анти$ тел в сыворотке крови.

Лечение проводится пиреметамином и сульфадиазином.

Цитомегаловирусный миокардит. Он возникает на фоне им$ мунодефицитных состояний. Лечение проводится специфиче$ ским иммуноглобулином.

Болезнь Лайма. Вызывается спирохетой Borellia burgolorferi. Заболевание передается укусом клеща. Основными симптома$ ми являются лихорадка, артрит, миалгии, эритема, кардит с раз$ витием атриовентрикулярной блокады.

Лечение проводится цефтриаксоном, цефотаксимом, глю$ кокортикостероидами.

Эозинофильный миокардит. Основным признаком является преобладание в воспалительном инфильтрате миокарда эози$ нофилов, что характерно для аллергического происхождения за$ болевания.

179

Лечение осуществляется глюкокортикостероидами.

Гигантоклеточный миокардит. Возникает на фоне аутоим$ мунных заболеваний типа миастении, полимиозита. Данный миокардит отличается тяжелым течением, нарушениями рит$ ма, дисфункцией левого желудочка.

Миокардит трудно поддается общепринятой терапии.

ВОСПАЛЕНИЕ ВНУТРЕННЕЙ ОБОЛОЧКИ СЕРДЦА (ЭНДОКАРДИТ)

Эндокардит — воспаление эндокарда, которое может возни$ кать по разным причинам. При поражении створок сердца воз$ никают приобретенные пороки сердца. Эндокардит чаще всего является проявлением поражения сердца при ревматизме, мо$ жет возникать при болезнях соединительной ткани. Эндокар$ диты иного происхождения делят на инфекционные и неинфек$ ционные.

Острый инфекционный эндокардит

Острый инфекционный эндокардит — воспалительное забо$ левание сердца, характеризующееся формированием на эндо$ карде (чаще — на клапанах сердца) образований, состоящих из скоплений фибрина, тромбоцитов и микробных тел.

Причины заболевания. Эндокардит могут вызывать около 50 воз$ будителей. Чаще всего встречается бактериальная флора — зе$ ленеющий стрептококк, стафилококк, пневмо$ и энтерококки, а также грамотрицательные бактерии: кишечная палочка, си$ негнойная палочка, протей, клебсиелла. Развитие эндокарди$ та может возникать при воздействии риккетсий, вирусов, гри$ бов и смешанной микрофлоры. В половине случаев эндокардит бывает вторичным при приобретенных и врожденных пороках сердца, пролапсе митрального клапана. Группами риска яв$ ляются больные с ревматическими пороками сердца.

Механизмы развития заболевания. Наряду с инфекцией важную роль играют повреждения клапанного аппарата сердца, снижение иммунологической защиты, аллергические реакции. Определен$ ное значение имеет повреждение эндокарда при гемодинами$ ческих микротравмах, эндотелия клапанов и других участков эндокарда при различных заболеваниях.

Клиника. Заболевание возможно в любом возрасте, даже внут$ риутробно. Для клинической картины характерны симптомы острого сепсиса.

180

У всех больных появляются симптомы интоксикации. В ти$ пичных случаях появляются лихорадка, озноб, потливость, резкая слабость. Возникают симптомы сердечной недостаточно$ сти: одышка, боли в области сердца. Кожа больного желтовато$ землистого цвета, у половины больных отмечаются проявления геморрагического синдрома: пятна Лукина$Либмана (петехии на конъюнктиве), петехии на слизистой оболочке щек, дисталь$ ных отделах конечностей, туловище, линейные геморрагии над ногтевыми пластинками. Реже на ладонях выявляются болезнен$ ные узелки Ослера, пятна Дженуэя — безболезненные красные высыпания.

Позднее появляются спленомегалия и изменения в моче. Быстро присоединяются поражения клапанного аппарата серд$ ца, чаще — аортального. Поражение легких протекает по типу бронхопневмонии или инфаркт$пневмонии. Боль в животе мо$ жет быть связана с инфарктами селезенки, печени, кишечни$ ка. Костно$суставной синдром проявляется полиартралгиями, иногда — реактивным артритом, может возникнуть токсическая энцефалопатия, когда появляются жалобы на головную боль, головокружение, бессонницу, обмороки.

Клиника подострого затяжного септического миокардита аналогична таковой при остром инфекционном эндокардите. Клинически его характеризуют инфекционно$аллергическими реакциями, в частности распространенным васкулитом, пора$ жением миокарда, костного мозга, а также почек.

Больные жалуются на слабость, потерю аппетита, недомога$ ние, повышенную температуру, ознобы. На фоне общих сим$ птомов могут появиться приступы удушья, сердцебиения, не$ приятные ощущения и боли в области сердца. Позже на первый план выступают жалобы, связанные с тромбоэмболи$ тическими осложнениями. В этих случаях появляются боли в области печени, селезенки, почек, расстройства зрения. В на$ чальной стадии отмечается бледность, затем появляется су$ биктеричность, кожные покровы приобретают бледно$земли$ стый цвет или цвет кофе с молоком.

При сердечно$сосудистой недостаточности наблюдается циа$ ноз губ, ушных раковин, носа, ногтей. Часто выявляются и ге$ моррагические проявления в виде сыпей, носовых кровотече$ ний.

При длительном течении затяжного эндокардита наступает истощение больных.

181

Водних случаях лихорадка носит субфебрильный, в других — фебрильный характер. Иногда отмечаются кратковременные подъемы температуры до 38—40 °С.

Может быть выражен суставной синдром.

Со стороны сердца характерны признаки приобретенного или врожденного порока, предшествовавшего эндокардиту, и новые поражения сердца, вызванные септическим процессом. Харак$ тер шумов зависит прежде всего от локализации поражения эн$ докарда. Чаще поражаются аортальные и митральные клапаны, но могут поражаться и другие изолированно или в сочетании

саортальным. В самом начале болезни выявляются изменения со стороны миокарда и сосудов сердца.

При присоединении застойных явлений появляется увели$ чение печени.

Впоследнее время при затяжном септическом эндокардите обнаруживается диффузный нефрит с быстро развивающейся почечной недостаточностью.

Постоянным признаком является прогрессирующая гипо$ хромная анемия.

Ценным диагностическим критерием является диспротеине$ мия со значительным увеличением глобулиновых фракций.

Впоследнее время наблюдаются атипичные стертые формы болезни. При этом течение заболевания характеризуется дли$ тельным удовлетворительным состоянием больных, появлением неопределенных жалоб и кратковременным необъяснимым подъе$ мом температуры. На первый план может выступать внесер$ дечная патология (нефрит, геморрагические проявления и др.).

Диагностика. Диагноз инфекционного эндокардита основы$ вается на внезапном начале и особенностях температурной реак$ ции, быстром присоединении довольно грубых сердечных шумов, нарастающих в динамике, связанных с поражением клапанов, своеобразии внесердечных проявлений.

Вобщем анализе крови могут обнаруживаться нейтрофиль$ ный лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличенная СОЭ, анемия. Возрастает уровень С$реактивного белка, наблюдается диспро$ теинемия в виде гиперальфа$ и γ$глобулинемии.

Ванализе мочи выявляются умеренная протеинурия, микро$ гематурия и цилиндрурия.

Одним из важнейших методов диагностики является иссле$ дование гемокультуры. При иммунологическом исследовании отмечается повышение уровня IgM, G.

182

Вторым важным методом диагностики является ЭХО кардио$ графия, при которой обнаруживаются вегетации на клапанном и пристеночном эндокарде.

Осложнения встречаются редко, наиболее тяжелыми яв$ ляются эмболии фрагментами вегетаций селезенки, почек, ле$ гочной артерии, сосудов головного мозга, брыжейки и венеч$ ных артерий.

К другим осложнениям относятся гломерулонефрит, мио$ кардит, неврит, параклапанные абсцессы.

Лечение. Лечение эндокардитов проводится только в стацио$ наре. Постельный режим назначается до исчезновения недоста$ точности кровообращения. Дети до 1 года должны получать грудное молоко матери. Пища должна содержать витамины, микроэлементы, минеральные вещества. Основным в лечении инфекционного эндокардита является назначение антибакте$ риальных средств с учетом чувствительности микробов к анти$ биотикам и препаратам сочетанного действия.

При грибковом инфекционном эндокардите используют ам$ фотерецин в сочетании с флуконазолом в возрастной дозе.

Вслучае недостаточности кровообращения назначаются сердечные гликозиды, диуретики, препараты, улучшающие со$ кратительную функцию миокарда.

Вслучае миокардита, нефрита подключаются негормональ$ ные противовоспалительные препараты типа индометацина, вольтарена.

При стафилококковом эндокардите производят переливание противостафилококковой плазмы, введение стафилококково$ го иммуноглобулина, при хроническом течении вводят стафило$ кокковый анатоксин. В случае тяжелого течения показан плаз$ моферез, а также назначается глюкокортикоидная терапия.

Назначение хирургического лечения проводится при застой$ ной сердечной недостаточности, не поддающейся лечению, ре$ цидивах инфекционного эндокардита с разрушением клапана,

вслучае проведения клапанного протезирования, при инфици$ ровании клапанного протеза.

Первичная профилактика нацелена на мероприятия, направ$ ленные на повышение иммунологической реактивности детей; лечение ревматизма и других инфекционных заболеваний, устранение очагов инфекции.

Проведение антибиотикотерапии при инкуррентных заболе$ ваниях рекомендуется после выписки из стационара 1 раз в 2 ме$

183

сяца в течение первого года жизни. Рекомендуется посев крови на раннее выявление возбудителя эндокардита.

Из физических методов реабилитации назначается лечебная физкультура в виде утренней гимнастики, дозированной ходь$ бы, упражнений с нагрузкой малой и средней интенсивности с целью повышения выносливости.

Санаторное лечение проводится после выписки из стацио$ нара в специализированном местном санатории в качестве пост$ стационарного этапа реабилитации.

Курортное лечение не показано.

Прогноз. Наиболее тяжелое течение наблюдается при грибко$ вом и стафилококковом эндокардите. Выздоровление при под$ остром течении не превышает 80%, при остром — 40%. Рециди$ вы наблюдаются у 5—10% больных.

ВОСПАЛЕНИЕ ОКОЛОСЕРДЕЧНОЙ СУМКИ (ПЕРИКАРДИТ)

Перикардит представляет собой воспалительное заболевание сердечной сумки.

Причины заболевания. Механизмы развития заболевания. Пе$ рикардиты, возникающие первично, встречаются редко, чаще перикардиты сопровождают иные болезни сердца.

Различают перикардиты:

1)инфекционные (вирусные, грибковые);

2)аллергические при системных заболеваниях соединитель$ ной ткани (ревматизме);

3)дисметаболические при уремии;

4)травматические;

5)радиационные;

6)при онкологических заболеваниях.

Острые гнойные перикардиты наиболее часто встречаются

в раннем возрасте при генерализованной стафилококковой ин$ фекции: сепсисе, деструкции легких, гематогенном остеомие$ лите. У более старших детей перикардит может возникнуть при ревматизме, ревматоидном артрите, болезнях соединительной ткани.

Перикардит может сопровождать неревматические кардиты, паразитарные, острые инфекционные заболевания.

184