6 курс / Неонатология / Детские_болезни_Полный_справочник_Елисеева_Ю_Ю

обезвоживания, связанные с большими потерями жидкости с по$ раженных кожных покровов. Следует следить за возможным по$ явлением других очагов инфекции — конъюнктивитов, омфали$ тов, отитов и др. Приблизительно спустя 2—3 дня обнаженные участки подсыхают и заживают без образования каких$либо следов.

Псевдофурункулез Фигнера — это заболевание, которое мо$ жет начинаться так же, как и везикулопустулез, с дальнейшим распространением процесса на всю потовую железу. Возмож$ но первичное появление подкожных узлов размером от несколь$ ких миллиметров до 1—1,5 см багрово$красного цвета. В дальней$ шем в центре узлов появляется гнойное содержимое. Наиболее частая локализация — кожа волосистой части головы, задняя поверхность шеи, кожа спины, ягодиц, конечностей. Типичны повышение температуры тела, симптомы интоксикации, увели$ чение региональных лимфатических узлов.

Мастит новорожденных — тяжелое заболевание, начинаю$ щееся на фоне физиологического нагрубания грудных желез. Кли$ нически проявляется увеличением одной грудной железы, ее инфильтрацией. Гиперемия в первые дни может отсутствовать или слабо выражена. Пальпация сопровождается болезнен$ ностью — ребенок плачет, проявляет беспокойство. Вскоре гипе$ ремия кожи над железой усиливается. Состояние ребенка обыч$ но ухудшается, он плохо сосет, повышается температура тела, появляются симптомы интоксикации. Из выходных протоков грудной железы при надавливании появляется гнойное отде$ ляемое. Заболевание опасно гнойно$септическими осложне$ ниями.

Некротическая флегмона новорожденных — это одно из наи$ более тяжелых гнойно$воспалительных заболеваний новорож$ денных, начинающееся с появления на небольшом участке ко$ жи красного пятна, обычно плотного на ощупь, в дальнейшем в его развитии можно выделить четыре стадии.

Начальная стадия характеризуется быстрым, в течение несколь$ ких часов, распространением очага поражения, принимающего значительные размеры. Темпы поражения подкожной жировой клетчатки обычно опережают скорость изменения кожи. Это$ му способствует наличие богатой сети лимфатических сосудов и широких лимфатических щелей. Альтернативно$некротическая стадия возникает уже через 1—1,5 суток от начала заболевания, цвет пораженного участка кожи приобретает багрово$синюшный

145

оттенок, в центре возникает размягчение. Стадия отторжения характеризуется омертвением отслоенной кожи, после удаления которой образуются раневые дефекты с покрытыми гноем края$ ми и гнойными карманами. Стадия репарации — развитие грану$ ляций, эпителизация раневой поверхности с последующим обра$ зованием рубцов. Заболевание у большинства детей протекает с интоксикацией. Характерны лихорадка, рвота, диспепсические явления, возникновение метастатических очагов инфекции.

ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПУПОЧНОЙ РАНКИ

Катаральный омфалит (мокнущий пупок). Клинически характе$ ризуется наличием серозного отделяемого из пупочной ранки и замедлением сроков ее эпителизации. В некоторых случаях отмечается легкая гиперемия. При образовании кровянистых ко$ рочек в первые дни после отпадения пуповинного остатка воз$ можно скопление под ними необильного серозно$гнойного от$ деляемого. Состояние ребенка не нарушено, температура тела нормальная. Лечение местное, заключается в частой (3—4 раза в сутки) обработке пупочной ранки 3%$ным раствором перокси$ да водорода, затем — 2%$ным спиртовым раствором бриллиан$ тового зеленого. Можно закладывать мазь с бацитрацином или мупироцином. Показано также УФ облучение пупочной ранки.

Гнойный омфалит — воспаление дна пупочной ранки, пу$ почного кольца, подкожной жировой клетчатки вокруг пупоч$ ного кольца, пупочных сосудов, причиной которого являются бактерии. Заболевание начинается на 2$й неделе жизни, неред$ ко — с симптомов катарального омфалита. Через несколько дней появляются гнойное отделяемое пупочной ранки, инфильтра$ ция подкожной жировой клетчатки вокруг пупка, вследствие которой пупок выбухает над поверхностью передней брюшной стенки. Кожа вокруг пупка — красноватого оттенка, горячая на ощупь, характерны расширение сосудов передней брюшной стен$ ки (усиление венозной сети), красные полосы. Состояние ре$ бенка нарушено, он становится вялым, хуже сосет грудь, сры$ гивает, уменьшается прибавка массы тела (возможна потеря). Прогноз при своевременно начатой комплексной терапии бла$ гоприятный, однако возможны возникновение метастатических очагов инфекции и генерализация процесса.

146

Язва пупка. Может возникнуть как осложнение омфалита. Дно пупочной ранки обычно покрыто серозно$гнойным или гнойным отделяемым, после удаления которого выявляется изъязвление. Развитие ее наиболее вероятно, если во время обработки пупочной ранки не снимать корочку, скрывающую дно пупочной ранки. В первые дни заболевания общее состоя$ ние может и не нарушаться, но в дальнейшем присоединяются симптомы интоксикации.

Заболевания пупочных сосудов. Группой повышенного риска являются новорожденные, которым в лечебно$диагностиче$ ских целях проводили катетеризацию сосудов. При тромбофле$ бите пупочной вены пальпируется эластичный тяж над пупком. При тромбоартериите пупочные артерии пальпируются ниже пупочного кольца. При легких массирующих движениях от пе$ риферии пораженного сосуда к пупочному кольцу на дне пу$ почной ранки появляется гнойное отделяемое. Для детей ти$ пичными являются симптомы инфекционного токсикоза.

Гангрена пупочного канатика (пуповинного остатка) при рож$ дении ребенка в родовспомогательном учреждении встречает$ ся крайне редко. Заболевание начинается в первые дни жизни и вызывается анаэробной палочкой. Мумификация пуповин$ ного остатка прекращается, он становится влажным, приобре$ тает грязно$бурый оттенок и источает неприятный гнилостный запах. Отпадение пуповинного остатка запаздывает, в пупоч$ ной ранке сразу появляется гнойное отделяемое. Состояние больного ребенка нарушено, температура тела повышена, вы$ ражены симптомы интоксикации, изменения в анализе крови. Может развиться сепсис. Лечение детей с инфекционными за$ болеваниями пупочной ранки и пуповинного остатка необходи$ мо проводить в отделениях патологии новорожденных детской больницы. Залогом успешной терапии является своевременное назначение антибиотиков, коррекция лечения проводится после получения данных о возбудителе и его чувствительности к ан$ тибиотикам. При выраженной интоксикации показана инфу$ зионная терапия. На фоне антибактериальной терапии целесооб$ разно применение пробиотиков. Показаны курс иммунотерапии. Лечение детей с гангреной пуповинного остатка начинают с не$ медленного его отсечения. При тромбофлебитах вследствие катетеризации пупочной вены в случае отсутствия явлений ин$ токсикации и других признаков наслоения бактериальной ин$ фекции проводится только местное лечение: смазывание участка

147

кожи над веной гепариновой мазью и мазью с антибиотиками, чередуя их каждые 2 ч, систематическая обработка пупочной ранки, физиотерапия (СВЧ, УФ облучение, электрофорез с анти$ биотиками). Прогноз при вовремя начатом комплексном ле$ чении благоприятный.

ЛЕЧЕНИЕ ГНОЙНЫХ ИНФЕКЦИЙ

Противоэпидемические мероприятия при появлении боль$ ного с любой формой гнойно$воспалительных заболеваний в от$ делении новорожденных заключаются в немедленном переводе ребенка в специализированное отделение детской больницы. Прием новорожденных в палату, откуда был выведен больной, прекращают. Всем новорожденным, находившимся в контакте с больным, производят смену пеленок и одеял, назначают би$ фидумбактерин. Санитарная обработка помещения проводит$ ся в соответствии с инструкцией. Кожные покровы новорожден$ ных, находившихся в одной палате с больным, осматриваются дежурным педиатром во время каждого пеленания детей.

Местная терапия. Лечение везикулопустулеза состоит в кор$ ректировке режимных моментов, принятии гигиенических ванн (с учетом состояния пупочной ранки) с использованием дезин$ фицирующих средств (раствор калия перманганата 1 : 10 000, настои чистотела, ромашки). До принятия гигиенической ванны гнойнички ликвидируют стерильным материалом, смоченным в 70%$ном растворе спирта. Показано двукратное в день местное применение 1—2%$ных спиртовых растворов анилиновых кра$ сок или бриллиантового зеленого. Целесообразно применение УФО. При пузырчатке новорожденных прокалывают пузыри, после чего обрабатывают спиртовыми растворами анилиновых красок. При проведении данной манипуляции нельзя допус$ тить попадания содержимого пузыря на здоровые участки кожи. При эксфолиативном дерматите Риттера очень важно поддер$ жание нормальной температуры тела и жидкостно$электролит$ ного баланса, необходим щадящий уход за кожей. Первая задача решается с помощью помещения ребенка под лампу «соллюкс» или в специальный каркас и регулярного контроля температу$ ры тела (каждые 2—3 ч). Если позволяет состояние ребенка, то

148

1—2 раза в день его купают в стерильной воде температуры 35—36 °С с добавлением настоев ромашки, чистотела, череды. Участки непораженной кожи смазывают 1—2%$ными водными растворами анилиновых красителей, а на пораженные накла$ дывают компрессы с жидкостью Бурова, стерильным изотони$ ческим раствором натрия хлорида с добавлением 0,1%$ного раствора серебра азотнокислого, смазывают 0,5%$ным раство$ ром калия перманганата. Смягчающие кремы с витамином А

идр. применяют при подсыхающих поражениях. Важным усло$ вием лечения всех пиодермий являются стерильные негрубые пеленки, уход с минимальной травматизацией кожи. При обиль$ ных мокнутиях с целью защиты кожи от раздражения пелен$ кой применяют присыпку из 5%$ной окиси цинка с тальком. Воздух в боксе ребенка 4 раза в день обеззараживают бактери$ цидной лампой. При катаральном омфалите: частая обработка пупочной ранки (3—4 раза в сутки) 3%$ным раствором переки$ си водорода, а затем — либо 5%$ным раствором перманганата калия, либо 2%$ным спиртовым раствором бриллиантового зе$ леного. Показано также УФО ранки.

Конъюнктивит: промывание глаз раствором калия перман$ ганата 1 : 8000 (отдельной ваткой — правый и левый глаз легким движением от наружного угла глаза к внутреннему) 6—10 раз в сутки, раствор левомицитина 0,25%$ный по 1 капле в конъюнк$ тивальный мешок 6 раз в сутки попеременно с 20%$ным раст$ вором сульфацил натрия. При хламидийном конъюнктивите помимо местного лечения тетрациклиновой (эритромицино$ вой) глазной мазью (или масляными каплями) — обязательное системное лечение антибиотиками. Лечение псевдофурунку$ леза Фигнера, прободающей формы эктимы, панариция, мастита, остеомиелита, гангрены пупочного канатика и некротической формы флегмоны новорожденных проводят совместно педиатр

идетский хирург, который определяет показания для проведе$ ния различного вида дренажа. Питание новорожденных, больных гнойно$воспалительными заболеваниями, проводят грудным мо$ локом в объеме, соответствующем возрасту с учетом инфузионной терапии. Молоко матери можно применять только в том случае, если оно стерильно. Общая терапия среднетяжелых и тяжелых форм гнойно$воспалительных заболеваний новорожденных вклю$ чает: антибактериальную, инфузионную, симптоматическую ви$ таминотерапию, лечение, направленное на поддержание имму$ нитета.

149

ПРИОБРЕТЕННЫЕ НЕИНФЕКЦИОННЫЕ СОСТОЯНИЯ И БОЛЕЗНИ КОЖИ

Опрелости — это процесс воспаления кожи в местах, в кото$ рых возникают раздражения мочой и калом либо трением пе$ ленками из грубого материала. Также играет роль личная пред$ расположенность, иногда опрелости легкой степени появляются и при правильном уходе — симптом экссудативного диатеза. Опрелости, как правило, возникают в области ягодиц, нижней части живота, половых органов, реже — за ушами, в шейных, под$ мышечных, паховых, бедренных и других складках. Различают три степени опрелости.

I — умеренное покраснение кожи без видимого нарушения

еецелости.

II — яркая краснота с видимыми эрозиями.

III — мокнущая краснота кожи в результате многочисленных слившихся между собой эрозий.

Опрелости II и III степени легко инфицируются.

Лечение. Самое главное — это частое пеленание ребенка

ирегулярные воздушные ванны. Нельзя допускать длительно$ го пребывания в мокрых пеленках, использования подкладной пеленки, пластиковых пеленок. Показаны ежедневные гигиени$ ческие ванны с раствором калия перманганата (1 : 10 000), та$ нином (1%$ный раствор), отварами ромашки, липового цвета или настоем дубовой коры. После ванны место опрелости следует ос$ торожно промокнуть пеленкой и смазать детским кремом или 2%$ной таниновой мазью, стерильным подсолнечным, касторо$ вым или оливковым маслом. При наличии эрозии или язвочек рекомендуется смазывать 1%$ными водными растворами анили$ новых красителей. При сильном мокнутии кожи, кроме откры$ того пеленания, показаны влажные примочки с 1—2%$ными растворами танина, 0,25%$ным раствором серебра азотноки$ слого, а также местное ультрафиолетовое облучение. Потница представляет собой распространенное или локализованное пора$ жение кожи, связанное с повышенной функцией потовых желез

ирасширением их устьев. Появление потницы связано с пере$ греванием и недостаточным уходом за кожей. Потница прояв$ ляется обильными мелкими (1—2 см в диаметре) красными высыпаниями и пятнами на шее, внизу живота, верхней части

150

грудной клетки, в естественных складках кожи — паховых, под$ мышечных и др. Иногда заметны беловатые пузырьки. Общее состояние, аппетит, активность, сон, температура тела у детей с потницей остаются в норме. Кожа при потнице легко стано$ вится входными воротами для стрептококковой и стафилокок$ ковой инфекций (так называемая инфицированная потница). Лечение заключается в устранении дефектов ухода, применении гигиенических ванн в кипяченой воде с добавлением раство$ ра калия перманганата до приобретения водой слабо$розового цвета, последующем припудривании индифферентными при$ сыпками (детская, тальк с цинком).

Сальный ихтиоз — это своеобразное состояние кожи, в осно$ ве которого лежит усиленное выделение засыхающего секрета сальных желез. После исчезновения физиологической эритемы в первые дни жизни у ряда новорожденных отмечается обиль$ ное физиологическое шелушение кожных покровов. При этом тело ребенка как бы покрыто коркой, состоящей из эпителиаль$ ных клеток и волосков, которую в быту называют «щетинкой». После принятия теплых ванн (температура 38—39 °С) необ$ ходимо смазать кожу жирным детским кремом, корки оттор$ гаются, и кожа становится нормального вида. Появление отеков внизу живота, в области половых органов (так же, как и водян$ ка яичка у мальчиков) могут быть признаком гормонального криза и проходят без всякого лечения в конце первой — на вто$ рой неделе жизни. Отек тыла стоп может быть признаком синд$ рома Шерешевского$Тернера (хромосомная аномалия), поро$ ков развития почек, лимфатических сосудов. Лимфатический отек костей и стоп новорожденного, имеющий вид тестоватой припухлости, иногда держится несколько недель и месяцев, а за$ тем без лечения исчезает. Однако отеки могут быть проявлением патологического состояния почек, сердечно$сосудистой систе$ мы. Адипонекроз (очаговое омертвение подкожной жировой клетчатки) — это хорошо очерченные плотные узлы инфиль$ трата размером 1—5 см в диаметре в подкожном жировом слое области ягодиц, спины, плеч, конечностей. Появляются на 1— 2$й неделе жизни. Кожа над такими инфильтратами либо не из$ менена, либо имеет фиолетово$красную окраску, позже стано$ вится бледной. Инфильтраты могут быть болезненными. Общее состояние ребенка не нарушено, температура тела нормальная. Прогноз благоприятный. Инфильтраты исчезают самопроиз$ вольно без лечения за несколько недель, иногда — за 3—5 меся$

151

цев. Множественные адипонекрозы характерны для детей, у ко$ торых имеются особенности липидного обмена, поэтому у них желательно провести лабораторную диагностику.

Лечение обычно не требуется, однако можно назначить теп$ ловые процедуры («соллюкс», сухие повязки с ватой, СВЧ). Адипонекроз следует дифференцировать со склеремой и скле$ редемой, при которых уплотнение кожи — диффузное, особенно при склереме, — сопровождается неподвижностью суставов. При бактериальных абсцессах нарушается общее состояние детей. Отмечаются лихорадка, признаки интоксикации, кожа над оча$ гом поражения — красноватого оттенка, горячая на ощупь.

Склеродермия — это своеобразная форма отека в области бедер, икроножных мышц, стоп, лобка, гениталий, которая в дальней$ шем сопровождается твердеющей припухлостью кожи и подкож$ ного жирового слоя. Кожа на участках поражения — напряжен$ ная, бледная, иногда с синеватым оттенком, холодная на ощупь, не собирается в складку. На месте надавливания остается ямка. Ведущее значение в возникновении склеродермин имеют ин$ фекционные заболевания, гипоксические и септические со$ стояния, недостаточность питания. Появляется между 2—4$м днями жизни, реже — позже. При тяжелом течении поражается почти все тело ребенка, включая подошвы и ладони. Общее состояние ребенка тяжелое, он вял и малоподвижен или вов$ се обездвижен, аппетит отсутствует. Прогноз зависит от со$ путствующих заболеваний, так как сама склеродермия при хо$ рошем уходе, рациональном вскармливании, согревании проходит через несколько недель. Лечение сводится к тщатель$ ному, но осторожному согреванию (помещение ребенка в ку$ вез, «соллюкс» и др.) в сочетании с щадящим массажем, лече$ нием инфекционного заболевания. Иногда хороший эффект оказывает смазывание пораженного участка раствором йода («йодная сеточка») 1 раз в день с последующим (через 10 мин) смыванием йода 70%$ным спиртом. Учитывая склонность к ги$ перкальциемии, детям до 2 месяцев не назначают витамин D и препараты кальция. Профилактика — предупреждение охлаж$ дения ребенка.

Склерема — это тяжелое заболевание кожи и подкожной жи$ ровой клетчатки, развивающееся обычно у недоношенных детей или ослабленных в конце первой недели жизни. В области икро$ ножных мышц, на лице, бедрах, ягодицах, туловище, верхних

152

конечностях появляются каменной жесткости уплотнения кожи

иподкожной жировой клетчатки. Кожную складку над участ$ ком уплотнения собрать не удается, а при надавливании паль$ цем углубления не остается. Кожа холодная на ощупь, бледно$ ватого или красновато$синего, иногда с желтушным оттенком цвета. Подвижность конечностей резко снижена, лицо — мас$ кообразное. На подошвах, ладонях, мошонке, половом члене уплотнения отсутствуют. Температура тела обычно понижена, аппетит резко снижен, типичны респираторные нарушения, низ$ кое артериальное давление. Причины заболевания не ясны. Склерема обычно представляет собой проявление сепсиса или других инфекционных заболеваний. Лечение основано на комп$ лексной терапии инфекционного процесса, согревании, адек$ ватном питании и поддержании баланса жидкости и электроли$ тов. Неплохой эффект оказывает «йодная сеточка», наносимая на очаг поражения 1 раз в сутки. Однако обработка даже неболь$ ших участков кожи 5%$ным раствором йода может привести к угнетению функции щитовидной железы, особенно у недоно$ шенного ребенка. Прогноз при склереме зависит прежде всего от прогноза того заболевания, течение которого она осложнила.

Себорейный дерматит возникает на 1—2$й неделе, иногда в конце первого месяца жизни и под влиянием рациональной терапии разрешается не позднее 3$го месяца. Причина не уста$ новлена. Зачастую отмечают длительную нефропатию, гепато$ холецистит или другую хроническую желудочно$кишечную па$ тологию у матери во время беременности. Второй отличительной чертой являются дефекты питания матери во время беремен$ ности — дефициты витаминов, ненасыщенных жирных кислот, злоупотребление продуктами, содержащими так называемые облигатные аллергены. При легкой форме себорейного дер$ матита в естественных складках на фоне гиперемии появляют$ ся пятнисто$папулезные элементы, покрытые по периферии отрубевидными чешуйками. Общее состояние не нарушено. При среднетяжелой форме себорейного дерматита покраснение

ишелушение распространяются на туловище и конечности, голо$ ву. Чешуйки на голове напоминают картофельные чипсы. Ребе$ нок становится беспокойным, появляются срыгивания, учащается стул. При тяжелом течении обилие жировых чешуек на голове создает впечатление как бы коры («чепец младенца»), поражение кожи распространяется на 2/3 ее площади в виде гиперемии,

153

инфильтрации, отрубевидного шелушения. В области бедрен$ ных, подмышечных и других естественных складок могут быть мокнутия, образование трещин. Общее состояние больных на$ рушено, ребенок беспокоен, реже — вялый, аппетит снижен, имеются диспепсические явления.

Лечение. При себорейном дерматите у детей, находящихся на естественном вскармливании, следует обратить внимание на диету матери и исключить продукты, содержащие облигатные аллергены, резко ограничить или исключить продукты промыш$ ленного консервирования. Основа лечения детей с себорейным дерматитом — местная терапия с использованием дезинфици$ рующих средств. Участки мокнутия смазывают 1%$ным раствором бриллиантового зеленого или метиленового синего, 0,25%$ным раствором цинка сульфата, отварами ромашки, подорожника, корня алтея.

Десквамативная эритродермия Лейнера#Муссу — генерализо$ ванный дерматоз первого квартала жизни, для которого характер$ ны тяжелое течение, но благоприятный прогноз при рациональ$ ном лечении. Для детей с этим заболеванием более типичны инфекционные процессы (пиококковые, дрожжевые), гипови$ таминозы (как у матери, так и у ребенка) А, Е, биотина, фолие$ вой кислоты, группы В. Как правило, заболевание начинается на первом месяце жизни, реже — позднее. Проявляется покрасне$ нием кожи ягодиц, паховых складок, затем кожный покров ста$ новится ярко$красной окраски, обильно шелушащимся с отде$ лением отрубевидных или пластинчатых чешуек. На волосистой части головы типичны жирные чешуйки, напоминающие кар$ тофельные чипсы, скапливающиеся в виде коры и образующие «чепец младенца». Поражения спускаются на лоб и надбровные дуги. В области складок — мокнутия, трещины. Общее состоя$ ние детей тяжелое: плохой аппетит, беспокойство, снижение мас$ сы тела и анемизация, диспепсические явления (обильные сры$ гивания, рвота, частый жидкий стул), воспалительные изменения в периферической крови. Характерно также присоединение ин$ фекции, осложнения в виде — отита, пневмонии, инфекции мо$ чевых путей, гнойных конъюнктивитов, пиодермии и даже сеп$ сиса. Лечение практически аналогично с себорейным дерматитом, однако необходима также антибиотикотерапия, рациональная регидратационная терапия. Показано также парентеральное на$

154