Таким образом, из приведенного выше анализа литературы можно сделать вывод, что синдром одностороннего зрительно-пространственного игнорирования не сводится к простому зрительному и/или тактильному невниманию в одной стороне пространства. Это сложный комплекс взаимосвязанных нарушений, включающий сенсорный, двигательный, когнитивный, поведенческий и эмоционально-личностный компоненты. Такая структура нарушения сказывается на сложности проведения нейрореабилитационных мероприятий и предполагает многоплановость коррекционно-восстановительной работы.

Технология ведения нейропсихологической восстановительной работы при синдроме неглекта

Нейропсихологическая реабилитация является одним из видов реабилитации больных

иотносится к неврологическим и нейрохирургическим больным, имеющим специфику заболевания, связанную с локальными повреждениями мозга, следствием которых является нарушение ВПФ.

Основы российской нейропсихологической реабилитации были заложены Л. С. Выготским

иА. Р. Лурия. Основная идея Л. С. Выготского заключалась в восстановлении нарушенного звена с опорой на сохранные системы путем перестройки всей функциональной системы, обслуживающей выполнение данной задачи [5].

А. Р. Лурия является одним из основоположников теории системной динамической локализации высших психических функций. Эта теория является основой всей отечественной нейропсихологии и высоко оценивается специалистами за рубежом. На основе данной теории построена система восстановительного обучения пациентов с локальными поражениями ЦНС, повлекшими за собой нарушения высших психических функций.

Методологической основой отечественной реабилитации, наряду с принципами Л. С. Выготского и А. Р. Лурия, является теория поэтапного формирования умственных действий и понятий П. Я. Гальперина. На современном этапе продолжателями идей отечественной нейропсихологии являются Л. С. Цветкова, Ж. М. Глозман, Т. В. Ахутина и Н. М. Пылаева, В. М. Шкловский, Ю. А. Фукалова, Т. Г. Визель, Ю. В. Микадзе и другие авторы.

Взарубежной науке зачинателями нейропсихологической реабилитации считаются П. Брока, Ш. Франц, В. Поппельрейтер, К. Гольдштейн, Э. Батфилд и О. Зангвилл и пр. На более современном этапе развития нейрореабилитации И. Бен-Ишаем была создана программам целостного подхода в реабилитации. Целостный подход характеризуется комбинированием индивидуального и группового лечения, переплетением работы по восстановлению когнитивных функций и психотерапевтического воздействия. Так, индивидуальная реабилитация часто включает в себя психотерапию, восстановление когнитивных функций и речи. В групповой работе есть сессии, фокусирующиеся как на когнитивной реабилитации, так и на построении навыков социального взаимодействия [4].

Вцелом зарубежная нейропсихологическая коррекция носит характер тренинга — «искалеченная» психическая функция подвергается массированной тренировке, благодаря которой эта функция должна рано или поздно восстановиться.

Воснову такого тренинга положена концепция пластичности нервной системы человека, которая во многом разделяется и сторонниками отечественного подхода. Однако если в случае

смеханической тренировкой предполагается, что нервная система пациента сама перестроится и восстановит утраченную функцию, то в рамках концепции восстановительного обучения специалист целенаправленно восстанавливает ее, пользуясь сведениями о представительстве компонентов ВПФ в головном мозге и специфике их устройства.

На сегодняшний день в нейропсихологической реабилитации можно выделить две основные стратегии работы:

•восстановление;

•замещение.

Стратегия восстановления предполагает реконструкцию тех механизмов и навыков повседневной жизни, которые были присущи пациенту до болезни. Стратегия же замещения предполагает построение новых механизмов и навыков для осуществления прежних целей.

Вслучае более легких расстройств, как правило, имеет смысл восстанавливать пострадавший навык, а в случае более грубых нарушений праксиса — обучать больного самого использовать компенсаторные стратегии поведения, либо предоставлять ему внешние подсказки [15].

Главным и наиболее эффективным методом восстановления функций является восстановительное обучение, которое следует рассматривать не только как один из методов нейропсихологической реабилитации, но прежде всего как наиболее эффективный способ восстановления нарушенных психических функций, таких как речь, восприятие, чтение, письмо и др.

Общие принципы восстановительного обучения:

•Работа со всеми составляющими нейропсихологического синдрома. Нельзя восстановить память, игнорируя речевые или гностические проблемы, если они присутствуют в статусе больного.

•Формирование активной позиции больного, его желания преодолеть возникшие нарушения.

•Учет преморбидных особенностей больного и его текущих интересов. Необходимость восстановления личностного и социального статуса пациента.

•Приоритетность запросов ближайшего социального окружения больного в проводимых реабилитационных мероприятиях [15].

Внастоящее время выделяют несколько направлений в практической работе восстановительного обучения, хотя обычно они применяются одновременно.

Первое направление. Восстановительное обучение строится так, чтобы нарушенное звено функциональной системы было замещено «резервным» (используются те афферентации нарушенной функциональной системы, которые имелись в онтогенезе и у взрослого человека уступили место ведущей афферентации). Такое создание новых функциональных систем происходит путем внутрисистемной перестройки. В данном случае применяется «атака слабого звена» — воздействие на слабое звено путем его систематической тренировки.

Второе направление — создание новых функциональных систем на основе включения новых звеньев, не принимавших ранее прямого участия в нарушенной функциональной системе. Данное направление предполагает использование метода «опоры на сохранные звенья» — предлагает развивать обходные пути преодоления дефекта или приспособления к нему. Это путь межсистемной перестройки пострадавшей функции.

Третье направление. Перестройка, учитывающая многоуровневое системное строение ВПФ, предусматривает либо перевод функции на более низкий и менее произвольный уровень с целью дальнейшего восстановления более высокого уровня ее протекания, либо на более высокий уровень ее организации, требующий включения сознания, с целью преодоления дефектов более низкого уровня.

Первый вариант используется, как правило, при функциональном поражении третьего функционального бока мозга (регуляторных нарушениях при «лобном» синдроме), когда больной не в состоянии произвольно контролировать собственные познавательные процессы.

Вэтом случае роль регулирующих структур берет на себя нейропсихолог, помогая пациенту контролировать познавательную деятельность извне. В ходе таких занятий у пациента постепенно восстанавливается возможность к самостоятельному контролю.

сообществ отмечается, что вестибулярная стимуляция значительно улучшает симптомы при одностороннем игнорировании [15]. В отечественной литературе исследования, посвященные данному методу, немногочисленны [1].

Приведем пример эффективного применения данной методики при работе с пациентом, страдающим синдромом неглекта.

Пример выраженного положительного влияния вестибулярного стимулирования при коррекции выраженного синдромом неглекта (рис. 4). Пациентка К. с выраженным синдромом неглекта после перенесенного ОНМК. До вестибулярного стимулирования пробу на деление линии выполняет со значительным перекосом вправо. Процедура вестибулярного стимулирования у данной пациентки вызывает мгновенный эффект смещения средней линии восприятия выражено влево, что можно было наблюдать по направлению взгляда и повторному проведению пробы. В первые дни эффект от процедуры сохранялся первые 3–5 минут и далее постепенно редуцировался. Во время действия эффекта пробы наблюдалась также общая активизация пациентки, улучшались показатели устойчивости внимания на задании. В последующие дни улучшалось выполнение пробы на деление линии в целом до вестибулярной стимуляции (постепенное смещение разделительной линии влево); уменьшился эффект чрезмерного смещения средней линии восприятия влево, после процедуры средняя линия восприятия стремилась к середине. На четвертый и последующие дни проба на деление линии выполнялась пациенткой верно без вестибулярной стимуляции, эффект сохранялся до выписки пациентки из отделения.

Рис. 4. Динамика уменьшения выраженности симптоматики неглекта у пациентки К.

Другие примеры влияния данной процедуры на процесс восстановления при синдроме неглекта приведены в Приложении 1.

Метод вестибулярной калорической стимуляции является медицинской манипуляцией и не может проводиться специалистом, не имеющим соответствующего образования! В связи с этим данный метод не включен нами в программу нейропсихологической восстано-