2 курс / Микробиология 1 кафедра / Доп. материалы / Хламидийно_ассоциированные_инфекции_Хворик_Д_Ф_

10–14 дней) в виде инстилляций уретры или интравагинально эффективно при смешанном, осложненном УГХ.

Неовир – низкомолекулярный синтетический индуктор эндогенного интерферона, стимулирующий образование интерферонов α и β в высоких титрах. Неовир назначается по 250 мг внутримышечно с интервалом 48 часов, курс лечения состоит из 5–7 инъекций.

Амиксин – первый пероральный российский низкомолекулярный синтетический индуктор интерферона – стимулятор, обеспечивающий длительную циркуляцию терапевтической концентрации интерферонов α, β и γ. Иммунокорригирующее действие препарата обусловлено стимуляцией стволовых клеток костного мозга, активацией макрофагов и цитотоксических ЕК-клеток, коррекцией соотношения Т-хелперов / Т-супрессоров, дозозависимым эффектом на антителообразование. Его использование в комплексной терапии УГХ (по 0,25 г в день в течение 2 дней, затем по 0,125 г через 48 часов в течение 4 недель) обеспечивало клинический и этиологический эффект в 96% случаев.

Ридостин – препарат РНК штаммов дрожжей Sacharomyces cerevisia, стимулирующий выработку интерферонов α, β и γ, модулирующий клеточный и гуморальный иммунный ответ, нормализующий соотношение Т-хелперов / Т-супрес- соров, стимулирующий фагоцитарную активность макрофагов и нейтрофилов крови. Высокоэффективен в комплексном лечении УГХ (по 8 мг внутримышечно один раз в 3 дня, курс лечения состоит из 3–5 инъекций).

Полудан – индуктор эндогенного интерферона, клиническая эффективность которого при лечении 150 больных УГХ соствавила 86,6%.

Суперлимф обладает свойствами цитокинов, усиливает фагоцитоз, презентацию и распознавание антигена возбудителя. Применение данного препарата служит своеобразным механизмом запуска репродуктивного цикла С.trachomatis, в связи с чем предполагается возможность его использования для лечения персистирующего УГХ [124].

В комплексном лечении осложненного УГХ применяются протеолитические ферменты, повышающие интенсивность обменных процессов, обладающие противовоспали-

61

тельным действием, способные лизировать нежизнеспособные ткани, усиливать активность антибактериальных препаратов и разжижать секрет предстательной железы.

При этом используют лидазу (гиалуронидазу) по 64 ЕД подкожно 1 раз в день курсами по 10–20 дней; стрептокиназу по 50–150 тыс. ME внутривенно ежедневно (курсовая доза зависит от индивидуальной чувствительности и первоначального титра антител); трипсин (химотрипсин) – по 10 мг в 10 мл 1% раствора новокаина внутримышечно (на курс 6–12 инъекций) или трансперитонеально в предстательную железу, а также фибринолизин, каллекреин, террилитин, терридеказу, рибонуклеазу, ДНКазу, лизоцим и др.

В последнее время в лечении хронического УГХ с успехом используются комбинированные энзимные препараты вобэнзим и флогэнзим, которые представляют собой целенаправленную комбинацию ферментов растительного и животного происхождения.

Вобэнзим применяется внутрь по 5 таблеток 2 раза в день в течение 2 недель, затем в той же дозе через день в течение 1 месяца.

Флогэнзим – по 2 таблетки 3 раза в день в течение 3–4 недель ежедневно.

Помимо фибринолитического и противоотечного действия, данные препараты оказывают противовоспалительный и иммуномодулирующий эффект, значительно повышают концентрацию антибиотиков в крови и тканях воспаленного органа, что позволяет усилить степень антибактериального воздействия на очаг воспаления.

Способ комбинированной терапии БР и ПА, ассо-

циированных с УГХ. С целью совершенствования терапии осложненных форм УГХ разработан способ лечения БР и ПА, ассоциированных с УГХ, предусматривающий проведение комбинированного лечения, включающего назначение антибиотиков и ЛПС по оригинальной патогенетически обоснованной схеме введения препаратов [74, 79, 198].

На первом этапе исследования нами проводилась оценка эффективности предложенного способа терапии у пациентов с болезнью Рейтера (БР), ассоциированной с УГХ. Диагноз БР был установлен у 12 мужчин по данным анамнеза,

62

субъективным и объективным клиническим признакам, результатам лабораторных исследований в соответствии с МКБ-10 (М02.3 – БР). Активность патологического процесса подтверждалась показателями концентрации ДНК C.trachomatis, СОЭ и С-реактивного белка. Средний возраст пациентов составил 41,7±2,5 лет. Средняя продолжительность болезни 4,7±1,0 лет. Количество рецидивов в год до настоящего обращения составило 1,6±0,2 раза. Число госпитализаций до настоящего обращения – 3,6±0,6 раза. Все пациенты отмечали боли в пораженных суставах, имели поражение опорно-двигательного аппарата в виде полиартрита (5), олигоартрита (5), моноартрита (2). У 4 пациентов диагностировано поражение мочеполовых органов в виде хронического хламидийного уретрита. Поражение органа зрения у 5 мужчин протекло в виде умеренно выраженного конъюнктивита, у 2 – в виде увеита. У 2 пациентов отмечались поражения кожи и слизистых по типу псориазиформных высыпаний

[200].

Согласно критериям оценки течения воспалительного процесса, со стороны суставов при БР острое течение установлено у 2 пациентов, подострое у 4, хроническое у 4, хроническое рецидивирующее у 2 пациентов. По степени активности артропатии первая степень диагностирована у 6 пациентов, вторая – у 5, третья – у 1 [200].

Средняя величина СОЭ составила 24,5±3,5 мм/ч. У 2 пациентов С-реактивный белок имел отрицательное значе-

ние, у 7 – «1+», у 2 – «2+», у 1 – «3+». У всех пациентов ди-

агностированы положительные значения IgG к БТШ C.trachomatis. Среднее значение IgG к БТШ составило 0,6±0,04 ед. ОП сыв. У 7 (58,3%) пациентов выявлены гены антибиотикорезистентности к тетрациклинам, у 5 (41,7%) – одновременно к тетрациклинам и макролидам [200].

При серотипировании 5 штаммов C.trachomatis у 3 пациентов выделен серотип K/UW31/Cx (AF063204), у 2 – C/TW-3/OT (AF352789). У всех пациентов ПЦР в режиме реального времени была положительной. Предельные интервалы концентрации C.trachomatis при БР у данных пациентов составлял от 1467,7 до 7546,9 копий/мл. Средняя концентрация ДНК хламидий при БР составила 2540,0±320,0 копий/мл,

63

что соответствует низкому содержанию ДНК. ПИФ была положительной у 5 пациентов, IgG к возбудителю (ИФА) – у 9 [74].

Схема лечения БР с введением антибиотиков и ЛПС (пирогенала) включала следующие этапы [74, 79, 173, 198]:

1.Введение пирогенала через день, утром, однократно, внутримышечно в стартовой дозе 5 мкг.

2.При отсутствии побочных эффектов (головная боль,

повышение температуры выше 38 С) в день введения каждую последующую дозу пирогенала увеличивали на 5 мкг.

3.При наличии дискомфорта (интоксикация, головная боль, температура выше 38 С) дозу пирогенала не увеличивали.

4.Курс лечения пирогеналом составлял 10 инъекций.

5.Через 1–1,5 часа после введения пирогенала вводили базовый антибиотик из группы макролидов – азитромицин

вдозе 500 мг, в течение первых 5 дней внутривенно капельно с 250 мл 0,9% раствором хлорида натрия, в последующие дни перорально в дозе 500 мг 2 раза в сутки.

6.Одновременно с азитромицином, т.е. через 1–1,5 часа после введения пирогенала, назначали антибиотик сопровождения из группы фторхинолонов – офлоксацин. В первый день в дозе 400 мг утром и 200 мг вечером, в последующие дни в дозе 200 мг 2 раза в сутки.

7.Продолжительность курса лечения – 21 день. Симптоматическая терапия проводилась индивидуаль-

но по клиническим показаниям. Контроль излеченности осуществлялся комплексной лабораторной диагностикой (ПИФ, ИФА, ПЦР) через 30 дней после окончания курса приема антибиотиков, через 6 и 12 месяцев после отмены курса лечения.

У большинства пациентов после проведенного курса терапии отмечена положительная динамика клиниколабораторных показателей, включая сроки элиминации возбудителя, доказанные основными методами детекции. Во время и после терапии побочных действий лекарственных препаратов не установлено. У 10 пациентов отмечено снижение интенсивности клинических проявлений со стороны опорно-двигательного аппарата в виде: уменьшения болевого

64

синдрома, увеличения активных движений в суставах, уменьшения припухлости в области пораженных суставов. У всех пациентов после лечения исчезли признаки уретрита, уменьшились клинические проявления конъюнктивита и увеита, улучшилось состояние кожного покрова в местах высыпаний.

Средняя величина СОЭ после лечения составила 15,5±2,2 мм/ч. У 7 пациентов СРБ белок имел отрицательное значение, у 4 – «1+», у 1 – «2+».

У 2-х наблюдаемых пациентов после лечения диагностированы положительные значения IgG к БТШ C.trachomatis, отрицательные – у 10. Средняя величина IgG к БТШ C.trachomatis после лечения составила 0,2±0,03 ед. ОП сыв. ПИФ была отрицательной у всех мужчин, ИФА – у 5, ПЦР – у 10.

Окончательный результат терапии в наблюдаемой группе: у 10 пролеченных пациентов достигнута цель – элиминация возбудителя, клинический эффект, снижение частоты рецидивов в течение первого года наблюдения [199].

Вторым этапом настоящего исследования была оценка эффективности предложенного способа в терапии ПА, ассоциированного с УГХ. Нами проведено клинико-лабораторное обследование и лечение 44 пациентов с артропатическим псориазом, ассоциированным с УГХ. Диагностика кожных проявлений псориаза проводилась до и после окончания терапии на основании клинического обследования, включающего: жалобы, анамнезы жизни и заболевания, данные локального статуса (обнаружение типичных, розового цвета, папул, бляшек, диффузных очагов поражения, эритродермии и их локализация, псориатическая триада), а также стадию заболевания. Оценку изменений качества жизни пациентов с псориазом проводили до терапии и через 1 месяц после ее окончания с помощью дерматологического индекса качества жизни (ДИКЖ). Основным критерием клинической эффективности терапии кожных проявлений псориаза было уменьшение показателей индекса PASI (PASI-ответ): PASI-ответ 90

– практически полный регресс псориатических высыпаний; PASI-ответ 75 – на 75% и более от исходного показателя – выраженное улучшение клинической картины; PASI-ответ 50

65

– на 74–50% – удовлетворительное улучшение; PASI-ответ <50 – объединены показатели на 49–25% (незначительное улучшение) и менее 25% (без видимого улучшения).

Диагноз артропатической формы псориаза устанавливался согласно общепризнанным критериям Н. Mathies. Оценка эффективности терапии суставных проявлений псориаза проводилась на основании изменения показателей активности суставного синдрома (число болезненных суставов, число воспаленных «припухших» суставов, боль в суставах, боль в позвоночнике, выраженность утренней скованности, продолжительность утренней скованности, оценка состояния здоровья пациентом, СОЭ, степень воспалительной активности) в сочетании с индексом HAQ. Градация оценки эффективности терапии по индексу HAQ была следующей: ∆ НАQ < 0,22 балла – нет эффекта; 0,22 ≤ ∆ НАQ ≤ 0,36 – минимальный эффект; 0,36 ≤ ∆ HAQ < 0,80 – удовлетворительный эффект; ∆ HAQ ≥ 0,80 баллов – выраженный эффект.

Диагноз УГХ был установлен по данным анамнезов (болезни, жизни, полового), субъективным и объективным клиническим данным медицинского осмотра, включая гинекологический, результатам лабораторных исследований. Лабораторная диагностика УГХ проводились согласно требованиям действующих клинических протоколов диагностики и лечения инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), с учетом анатомо-физиологических особенностей мужчин и женщин до лечения и через 1 месяц после окончания терапии. Этиологический диагноз УГХ устанавливался только при наличии положительного результата скринингового метода (прямая реакция иммунофлюоресценции (ПИФ) и/или иммуноферментный анализ (ИФА) в сочетании с данными молекулярно-биологического анализа (полимеразная цепная реакция, ПЦР). Постановка реакций проводилась в соответствии с инструкциями производителя к данным тестсистемам.

По клиническим показаниям все больные были обследованы на наличие сопутствующих ИППП общепринятыми методами диагностики, а также по показаниям проконсультированы смежными специалистами (уролог, гинеколог, ин-

66

фекционист, ревматолог, окулист и др.). Инструментальные методы исследования включали сухую уретроскопию и УЗИ.

Клеточный иммунитет оценивали по количественному составу популяций лимфоцитов (CD3, CD4, CD8) в периферической крови, а также по количеству активированных лимфоцитов (CD25) c помощью панели специфических моноклональных антител. Определяли число NK-клеток (CD16) в периферической крови. Гуморальный иммунный ответ оценивали по числу В-лимфоцитов (CD19). Функциональную активность В-лимфоцитов оценивали по уровню сывороточных иммуноглобулинов IgM, IgA, IgG твердофазным иммуноферментным методом с использованием тест-систем «Век- тор-Бест» (Новосибирск) на иммуноферментном анализаторе SUNRISE TECAN (Австрия). Количество циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) исследовали модифицированным методом. Изучение фагоцитарной активности нейтрофилов включало определение фагоцитарного числа (ФЧ) и фагоцитарного индекса (ФИ) нейтрофилов с культурой золотистого стафилококка (S.aureus 209P – музейный штамм кафедры микробиологии, вирусологии и иммунологии им. С.И. Гельберга УО «Гродненский государственный медицинский университет»).

Для оценки клинико-терапевтической эффективности разработанного нами способа комплексного лечения артропатического псориаза, ассоциированного с УГХ, пациенты были разделены на две группы, однородные по возрасту, полу и продолжительности заболевания.

Больным опытной группы, в количестве 21 человека, проводили комплексную терапию с использованием разработанного нами способа.

Симптоматическая терапия назначалась по показаниям и включала введение витаминов групп В1, В6, В12, аскорбиновой кислоты, аевита; 2,5% раствора диклофенака-натрия; физиопроцедур; мазевой терапии 2–3% салициловой или салицилово (2–3%)–дегтярно (3–8%)–ихтиоловой (10–20%) мази.

Пациенты контрольной группы в количестве 23 человек получали традиционную терапию согласно клиническим протоколам диагностики и лечения артропатического псо-

67

риаза и осложненного УГХ, в состав которой входили: доксициклина гидрохлорид по 100 мг 2 раза в сутки (14 дней); биогенные стимуляторы – экстракт алоэ по 1 мл подкожно 1 раз в сутки (10 дней); витамины группы В1, В6, В12, аскорбиновая кислота, аевит; 2,5% раствор диклофенак-натрия; физиопроцедуры; мазевая терапия 2–3% салициловой или салицилово (2–3%)–дегтярно (3–8%)–ихтиоловой (10–20%) мази.

Во время и после проведенной терапии побочных действий лекарственных препаратов не установлено.

Анализ эффективности разработанного нами способа лечения больных артропатическим псориазом, ассоциированным с УГХ, по сравнению с традиционной терапией показал значительное его преимущество. В частности, до лечения у пациентов обеих групп среди кожных проявлений псориаза преобладали зуд в области высыпаний, поражение себорейных зон, наличие «дежурных бляшек», поражение волосистой части головы, шелушение, наличие «псориатической триады», симптомы Пильнова, Кебнера, симптом «псориатической короны» и другие.

В динамике лечения установлено достоверное снижение проявлений таких симптомов, как зуд кожи, наличие «дежурных бляшек» и экскориаций у пациентов опытной группы по сравнению с контрольной группой. Динамика стадии псориаза у пациентов контрольной и опытной групп до терапии и после ее окончания представлена в таблице 11.

Как видно из таблицы 11, у всех пациентов контрольной и абсолютного большинства опытной группы до лечения диагностирована прогрессирующая стадия псориаза. После терапии прогрессирующая стадия сохранилась у 5 пациентов, получавших традиционную терапию, и лишь у 1 – после лечения предложенным нами способом. Из прогрессирующей в стационарную стадию кожные проявления псориаза удалось перевести у 14 пациентов контрольной, и у 8 – опытной группы. Кроме того, после окончания терапии у пациентов опытной группы достоверно чаще, чем в контрольной, регистрировалась регрессирующая стадия дерматоза (57,1% и 17,4%, χ²=5,88, р=0,01).

68

Таблица 11 – Динамика стадии псориаза у пациентов контрольной и опытной групп до терапии и после ее окончания

Следующей задачей исследования была оценка эффективности терапии кожных проявлений псориаза у пациентов контрольной и опытной групп с помощью индекса PASI [76, 77, 79]. Показатели клинико-терапевтической эффективности представлены в таблице 12.

Таблица 12 – Показатели клинико-терапевтической эффективности терапии кожных проявлений псориаза

Как видно из таблицы 12, у обследуемых пациентов контрольной и опытной групп среднее значение индекса PASI до лечения составило 36,7 и 38,2 баллов, соответственно, и характеризовало тяжелое течение псориаза. После терапии в контрольной и опытной группах среднее значение индекса PASI уменьшилось до 15,1 и 11,1 баллов, соответственно (относилось к средней степени тяжести). PASI-ответ 90, характеризующий полный регресс псориатических высыпаний, не был достигнут ни в одной из исследуемых групп. PASI-ответ

69

75, соответствующий выраженному улучшению клинической картины, достоверно чаще выявлялся у пациентов опытной группы, получавших лечение по предложенному нами способу. Достоверных различий по PASI-ответу 50 и менее в исследуемых группах не было установлено.

Динамика изменения показателя качества жизни у пациентов в контрольной и опытной группах до терапии и через 1 месяц после ее окончания представлена в таблице 13.

Таблица 13 – Динамика изменения качества жизни пациентов контрольной и опытной групп до терапии и через 1 месяц после ее окончания (абс/%)

Как видно из таблицы 13, до лечения у 90% пациентов контрольной и опытной групп установлена тяжелая степень снижения качества жизни. Через 1 месяц после терапии у пациентов опытной группы достоверно чаще диагностирована легкая, и реже – тяжелая степень снижения качества жизни.

Показатели активности суставного синдрома у пациентов в контрольной и опытной группах до лечения и после его завершения представлены в таблице 14.

Как видно из таблицы 14, у пациентов опытной группы достоверно чаще отмечалось снижение количества болезненных суставов, уменьшение болевого синдрома, выраженности и продолжительности утренней скованности, СОЭ.

Примерно у половины пациентов обеих групп до лечения диагностирована умеренная степень активности суставного синдрома. Максимальная степень выявлена у 8 пациентов контрольной и 10 – опытной группы. После проведенной терапии у 7 пациентов контрольной и лишь у 3 – опытной группы сохранилась максимальная степень активности суставного синдрома. Однако у пациентов опытной группы дос-

70