2 курс / Микробиология 1 кафедра / Доп. материалы / Хламидийно_ассоциированные_инфекции_Хворик_Д_Ф_

ных к метронидазолу штаммов Т.vaginalis. Выраженная токсичность препарата ограничивает его широкое использование.

Ацетарсол – антипротозойный препарат, представляющий собой органический дериват мышьяковой кислоты, ранее использовался в терапии трихомонадной инфекции, однако в настоящее время его применение не рекомендуется в связи с высокой токсичностью и низкой клинической эффективностью.

Паромомицин (мономицин) – антибиотик класса аминогликозидов, препарат для местного применения. Болезненность и изъязвление слизистых оболочек ограничивают возможности клинического использования препарата.

Антипротозойные и противогельминтные препараты (фуразолидон, мебендазол) в исследованиях in vitro проявляют высокую активность в отношении резистентных к метронидазолу штаммов Т.vaginalis, что свидетельствует о возможности их местного (в связи с довольно низкой системной биодоступностью) использования в терапии трихомонадной инфекции.

По мнению ряда авторов, в условиях роста резистентности трихомонад к препаратам группы 5-нитроимидазола вакцинация может стать одним из важных компонентов комплексной терапии трихомониаза [13]. В настоящее время разработана и широко используется вакцина, активная в отношении Т.vaginalis, СолкоТриховак, которая была внедрена в клиническую практику в конце 1970-х гг. Она представляет собой лиофилизат инактивированных морфологически измененных L.acidophilus, выделенных из влагалища женщин, страдающих УТ. Механизм действия вакцины заключается в индукции выработки антител против аберрантных лактобацилл. Поскольку микроорганизмы способны обмениваться поверхностными антигенами в пределах биоценоза, антитела к аберрантным лактобациллам проявляют некоторую активность и в отношении трихомонад. Эффект от использования вакцины связан, предположительно, не с прямым воздействием на Т.vaginalis, а с повышением неспецифической иммунной зашиты, что приводит к уменьшению выраженности

211

клинической симптоматики и способствует элиминации трихомонад.

Вакцинация проводится следующим образом: препарат вводится внутримышечно, 3 инъекции по 0,5 мл с интервалом в 2 недели. Она обеспечивает годичную защиту. Через год проводится повторная вакцинация однократно по 0,5 мл. Ревакцинация обеспечивает защиту еще на 2–3 года [13].

Титр антител поднимается в течение 1–2 недель после начала терапии. Поэтому первые симптомы улучшения больные начинают замечать не ранее чем через 14 дней с момента проведения первой инъекции. В случае острого и распространенного процесса рекомендуется сочетать применение СолкоТриховака с местной терапией [13].

Несмотря на то, что вакцина рекомендовалась как средство профилактики и терапии трихомонадной инфекции, в дальнейших исследованиях была поставлена под сомнение эффективность ее использования в виде монотерапии при данной патологии. В то же время установлено, что применение вакцины СолкоТриховак в комбинации с препаратами группы 5-нитроимидазола при трихомониазе сопровождалось уменьшением клинических проявлений инфекции и позволяло снизить дозы препаратов.

Местное лечение УТ. При свежих неосложненных трихомонадных поражениях нет необходимости в местном лечении. При торпидно протекающих свежих воспалительных процессах и хронических формах трихомониаза на фоне общей терапии назначается местное лечение. Местно действующие препараты применяются одновременно с препаратами общего действия. В настоящее время широко используются:

метронидазол-гель был одобрен для лечения БВ, но, как и другие местные антибактериальные ЛС, концентрация которых не достигает терапевтического уровня в уретре или в больших вестибулярных железах, он значительно менее эффективен для лечения УТ, чем пероральные препараты метронидазола, и потому не рекомендуется для применения;

метронидазол – вагинальные шарики (таблетки) по 0,5 г 1 раз в сутки интравагинально (6 дней);

212

орнидазол – вагинальные таблетки по 0,5 г однократно (3–6 дней);

гиналгин – 1 таблетка интравагинально (10 дней);

клиндамицин – 2% вагинальный крем ежедневно

(4 дня);

клион Д (метронидазол) – вагинальные таблетки по

0,1 г (5 дней);

атрикан (тенонитрозол) – по 250 мг 2 раза в день

(4 дня);

инстилляции в уретру 0,25–0,5% раствора нитрата серебра через день;

инстилляции в уретру 2% раствора протаргола;

инстилляции в уретру 1% раствора колларгола.

Клинический протокол лечения пациентов с УТ в РБ (приложение к приказу МЗ РБ № 1020 от 29.10.2009 г.) представлен в таблице 37 [68].

Таблица 37 – Клинический протокол лечения пациентов с УТ

[68]

213

214

6.2 Урогенитальныйкандидоз

Проблема терапии урогенитального кандидоза заключается в том, что часть видов Candida проявляют резистентность к некоторым противогрибковым препаратам. Устойчивость различных видов Candida к современным антимикотическим препаратам – главная причина, которая заставляет обращать внимание на этиологическую неоднородность кандидоза. Считается, что если бы все грибы рода Candida имели одинаковую чувствительность, или антимикотики – универсальный широкий спектр действия, то в определении вида данного возбудителя не было бы необходимости [89, 91, 113, 152, 160, 180].

Устойчивость возбудителей кандидоза к противогрибковым препаратам представлена в таблице 38.

Таблица 38 – Устойчивость возбудителей кандидоза к противогрибковым препаратам

Этиологическая неоднородность кандидоза, увеличение роли редких видов (С.glabrata и С.krusei), устойчивость штаммов к антифунгальной терапии нередко обусловливает рецидивирование урогенитального кандидоза. В качестве факторов риска рецидивирования урогенитального кандидоза рассматриваются возрастающее число половых партнеров и оральный секс [91, 121, 158, 184].

Методы генотипирования показали, что около 86% всех рецидивов имеют эндогенное происхождение и не являются хронической кандидозной инфекцией, а характеризуются рецидивными эпизодами, связанными с иммунологическими проблемами местного и системного характера. Иссле-

215

дование в Бельгии с участием 612 женщин показало, что примерно у 20% пациенток была подтверждена грибковая колонизация, причем превалирование видов С.albicans и неalbicans было, соответственно, ниже и выше, чем в аналогичных исследованиях в Северной Америке, что может свидетельствовать о большей частоте встречаемости не-albicans Candida инфекций в некоторых этнических группах и геогра-

фических областях [89, 110, 157, 162, 181].

В современных условиях следует учитывать неодинаковую чувствительность видов Candida к основным антимикотикам. Особо это относится к С.krusei и С.glabrata. Использование стандартных и традиционных схем при лечении урогенитального кандидоза, вызванного резистентными неalbicans штаммами, приводит к неудачам в терапии. Бессистемное лечение, потенцирующее множественную микробную устойчивость к антимикотическим препаратам, а также широкое использование генериков флуконазола с неустановленной эффективностью и отсутствием данных по чувствительности к ним, приводит к хронизации течения инфекции [5, 6, 7, 91, 161].

Кроме того, по мнению ряда авторов, чувствительность грибов к антимикотикам invitro является плохим индикатором терапевтической эффективности последних, однако резистентность, определяемая высокими уровнями МПК, коррелирует с клинической неэффективностью этих препаратов. Важным фактором для Candida является то, что каждый вид invitro имеет свой профиль резистентности к антимикотикам, тем самым давая возможность с определенной степенью вероятности предполагать степень чувствительности как к флуконазолу, так и к итраконазолу, если вид Candida известен.

Установлено, что С.albicans, С.tropicalis, С.parapsilosis и

С.lusitaniae чувствительны к триазолам. Предполагается, что для С.krusei характерна природная резистентность к флуко-

назолу [23, 132, 158, 182].

Учитывая вышеизложенное, очевидно, что терапия урогенитального кандидоза должна быть комплексной, поэтапной, включая не только этиотропное лечение, но и ликвидацию предрасполагающих факторов, а также лечение сопутствующих заболеваний[10, 159, 183]. Основная цель ле-

216

чения – устранение (уменьшение) симптомов, предотвращение развития рецидивов заболевания, минимизация побочных эффектов применения ЛС [23, 82]. Выбор метода терапии определяется характером клинической картины и степенью тяжести заболевания. Терапия сопутствующих заболеваний имеет большое значение в лечении урогенитального кандидоза. Одним из основных условий на период лечения является, по возможности, отмена кортикостероидов, цитостатиков, гормональных препаратов, антибиотиков; отказ от вредных привычек [7, 10, 82, 89, 93].

Анализ схем лечения, рекомендуемых международными стандартами, показывает почти полную идентичность перечня и дозировок антимикотиков, при этом среди препаратов системного назначения первое место принадлежит флуконазолу, который характеризуется широким спектром действия, включающим большинство видов Candida [5, 10, 23, 60, 89, 106, 135, 142].

Средства для лечения урогенитального кандидоза подразделяются на:

-азолы: имидазолы (клотримазол, кетоконазол, изоконазол, миконазол, бутоконазол, омоконазол, сертаконазол, эконазол, тиоконазол, фентиконазол), итриазолы (флуконазол, итраконазол, терконазол);

-полиены: амфотерицин, нистатин, леворин, натами-

цин;

-пиримидиновые производные: флуцитозин (не зарегистрирован в Республике Беларусь);

-другие препараты: циклопирокс (циклопироксоламин), повидон йод, хлоргексидинбиглюконат, борная кислота;

-комбинированные препараты: неомицин, нистатин и полимиксин В; тернидазол, неомицин, нистатин и преднизолон; нифурател и нистатин; метронидазол и миконазол; метронидазол и хлорхиналдол.

Всовременных клинических руководствах и монографиях предложены разные подходы к ведению пациентов с кандидозным вульвовагинитом и баланопоститом (таблица

39 и 40).

217

Таблица 39 – Лечение кандидозного вульвовагинита

Таблица 40 – Лечение кандидозного баланопостита

При наличии аллергической реакции на имидазолы – нистатин

(100 000 ЕД) местно

218

Для лечения острых форм урогенитального кандидоза применяется только местное лечение препаратами группы имидазола (миконазол, эконазол, изоконазол, клотримазол, бутоконазол, тиоконазол, терконазол) и полиенов (натамицин, нистатин, леворин) [46].

Миконазол – противогрибковый препарат из группы азолов, синтетическое производное имидазола. Местная форма – миконазола нитрат – широко применяется в лечении микозов кожи и слизистых оболочек, начиная с 1970-х гг. Механизм действия – нарушает синтез эргостерина, что проявляется фунгистатическим эффектом. Кроме того, обладает фунгицидным действием, дезорганизуя липидный слой мембраны. При лечении острых форм урогенитального кандидоза используются следующие лекарственные формы миконазола: гино-дактанол 0,2 г (вагинальные таблетки); гино-дактарин 0,1 г (вагинальные свечи) – вводятся в задний свод влагалища по 1 шт. на ночь однократно [84, 107, 153].

Эконазол – противогрибковый препарат из группы азолов, синтетическое производное имидазола, впервые появился в 1974 г. Механизм действия – как у всей группы азолов. Действие эконазола преимущественно фунгистатическое. При лечении острых форм урогенитального кандидоза используются следующие лекарственные формы эконазола: ги- но-певарил 50 (крем 1%, гранулы 0,05 г; вагинальные свечи 0,15) – вводятся в задний свод влагалища один раз в сутки на ночь в течение 2 недель; гино-певарил 150 (вагинальные свечи 0,15 г) – вводятся во влагалище один раз в сутки на ночь в течение 3 дней.

Изоконазол – противогрибковый препарат из группы азолов, синтетическое производное имидазола. В качестве средства для местной терапии грибковых инфекций кожи изоконазола нитрат используется с середины 1980-х гг. Механизм действия – как и у других препаратов из группы азолов. Действие изоконазола преимущественно фунгистатическое. При лечении острых форм урогенитального кандидоза используются следующие лекарственные формы изоконазола: гино-травоген 0,6 г (вагинальные шарики) – вводятся в

задний свод влагалища на ночь; травоген 0,01 г (крем) – на-

219

носится на пораженные участки один раз в сутки до исчезновения симптомов.

Клотримазол – противогрибковый препарат из группы азолов, синтетическое производное имидазола. Клотримазол появился в 1969 г. и с тех пор широко применяется в местной терапии микозов кожи и слизистых оболочек. Механизм действия: как и другие азольные средства, снижает синтез эргостерина, способствует подавлению респираторных систем, метаболизма пуринов, триглицеридов и фосфолипидов. Эффект клотримазола преимущественно фунгистатический, дополняется фунгицидным эффектом, в больших концентрациях.

Оксиконазол – противогрибковый препарат из группы азолов, синтетическое производное имидазола. Механизм действия такой же, как и у всей группы азолов. Действие оксиконазола преимущественно фунгистатическое. При лечении острых форм урогенитального кандидоза используются следующие лекарственные формы оксиконазола: мифунгар крем оксиконазола в 1 г содержит 10 мг (1%) оксиконазола, выпускается в тубах по 30 г.

Бутоконазол – противогрибковый препарат из группы азолов. При лечении острых форм урогенитального кандидоза используются следующие лекарственные формы бутоконазола: гинофорт 2% крем по 5,0 г – наносится однократно ин-

травагинально [29, 49, 59, 118, 225].

Тиоконазол – противогрибковый препарат из группы азолов. При лечении острых форм урогенитального кандидоза используются следующие лекарственные формы тиоконазола: мазь 6,5% по 5,0 г – наносится однократно интравагинально.

Терконазол – противогрибковый препарат из группы азолов. При лечении острых форм урогенитального кандидоза используются следующие лекарственные формы терконазола: вагинальные таблетки по 80 мг на ночь – вводятся 1 раз

всутки, в течение 3 дней; 0,4% крем по 5,0 г – вводится 1 раз

всутки, в течение 7 дней.

Полиены (натамицин, нистатин, леворин, амфотерицин В) – противогрибковые антибиотики из ряда полиеновмакролидов. Механизм действия заключается в связывании с

220