2 курс / Микробиология 1 кафедра / Доп. материалы / Хламидийно_ассоциированные_инфекции_Хворик_Д_Ф_

микробных ассоциациях [41, 112, 154]. Значение местного иммунитета в патогенезе микоплазменных инфекций неоспоримо. Однако последние исследования факторов неспецифической резистентности организма (комплемента, лизоцима, фагоцитоза), как и изучение факторов гуморального иммунитета, выявили при урогенитальном микоплазмозе неоднозначные результаты. Точки зрения на характер многопрофильной корреляционной зависимости между уровнем сывороточных антител, частотой выделения микоплазм и клинической формой заболевания противоположные [41, 104].

Многие исследователи отмечают многообразие клинической картины у пациентов, инфицированных микоплазмами, и сложность дифференциальной диагностики от аналогичных патологических процессов другой этиологии. Микоплазмоносительство, как стало известно, далеко не всегда сопровождается патологическим процессом, развитие которого может зависеть от других патогенов (сочетанные инфекции), локализации и количества возбудителей, состояния иммунной и других органов и систем пациента. Другими словами, микоуреаплазмы не являются безусловными патогенами, и их обнаружения недостаточно для постановки диагноза и назначения терапии – необходим тщательный качественный и количественный анализ клинического материала. Вместе с тем, имеются многочисленные сообщения о возможности латентно протекающих, тяжелых манифестных форм микоплазменной инфекции (Балуянц Э.С., 1994; Фомичева E.H. и соавт., 1997). С другой стороны, выделение инфекционного агента у клинически здоровых лиц и наличие субклинического течения микоплазмоза позволяет отнести микоплазмы к условнопатогенным микробам, проявляющим свои «потенции» лишь при определенных, до конца не изученных ситуациях [37, 154].

Распространенность урогенитального микоплазмо-

за. Наиболее распространенной среди всех микоплазм является U.urealyticum. Она встречается в 4 раза чаще М.hominis, причем чаще во влагалище, чем в уретре. Обсуждается значение U.urealyticum для развития нарушений репродуктивной функции – ее выявили у 10,8% бесплодных мужчин без признаков поражения мочеполовой сферы (Кисина В.И., Забиров

131

К.И., 2005). Кроме бесплодия, некоторые исследователи связывают наличие уреаплазм с негонококковыми уретритами, циститами, воспалительными заболеваниями органов малого таза, пиелонефритом и другими заболеваниями, а также с развитием острого уретрального синдрома и трубной беременности, хотя с этим согласны не все исследователи [22, 112].

Генитальные микоплазмы довольно часто выявляются у разных групп населения. По данным литературы, около 40% воспалительных заболеваний мочеполовых органов вызываются микоплазмами. Показатели инфицированности М.hominis, по данным разных авторов, варьируют от 10 до

50%, а U.urealyticum – от 11 до 80%. Выделение микоплазм из канала шейки матки у женщин репродуктивного возраста вне беременности не превышает 13,3%, увеличиваясь до 23,6% при вагинитах и достигая 37,9% при эктопиях шейки матки. Во время беременности частота обнаружения микоплазм увеличивается в 1,5–2 раза, а у женщин с невынашиванием беременности данный показатель и вне беременности составляет – 24,4%. Высокую частоту верификации U.urealyticum у беременных можно предположительно объяснить тем, что уреаплазмы являются комменсалами УГТ, а степень инфицированности тканей зависит либо от гормонального фона, либо от изменений других условий среды их обитания, связанных с физиологическими процессами в организме человека, в частности от иммунного статуса [104, 112].

М.hominis выявляется у 7% женщин с эндометритом, при этом у 44% больных она выделяется в ассоциации с U.urealyticum или С.trachomatis. Проводились исследования, которые показали, что выделение М. hominis не оказывало влияния на эпидемиологические характеристики БВ. По данным некоторых исследователей, у 40% женщин с М.hominis выявляется БВ (среди женщин без М. hominis – 9,3%).

По сведениям Н.Н. Полещука, БВ в сочетании с выделением генитальных микоплазм (U.urealyticum и М.hominis) выявляется у 88 (68,3%) обследованных, из них у 65,4% в титре выше 104 КОЕ/мл.

132

U.urealyticum выделяются у 55,4% гинекологических больных, у 45,8% клинически здоровых женщин, у 8% девочек, у 4,3% пожилых женщин, а также у 5% мальчиков. По данным Я.А. Юцковской, среди инфекций, вызываемых условнопатогенными микроорганизмами, в 50% случаев обна-

руживаются U. urealyticum.

М.genitalium выявляется у 18,4–45,5% больных негонококковым нехламидийным уретритом и является патогеном УГТ.

При БВ частота обнаружения U.urealyticum составляет 46%. U.urealyticum гораздо чаще верифицировались у больных с такими инфекциями, как генитальный герпес и кандидоз. Выявлена связь между гонококковой инфекцией и инфицированностью генитальными микоплазмами, которые идентифицировались на поверхности колонии гонококков [112].

По данным О. С. Загребиной, U.urealyticum выявляли у 70,2% женщин, из них у 94,1% – с массивностью диссеминации выше 104 КОЕ/мл. В ассоциации с патогенными микро-

организмами (С.trachomatis, N.gonorrhoeae, Т.vaginalis) и/или условнопатогенными микроорганизмами в титре выше 103 КОЕ/мл U.urealyticum обнаружены в 56,3 и 43,7% наблюдений, соответственно.

Отмечается также возможность синергидного действия

U.urealyticum и G.vaginalis. Причем у женщин М.hominis и U.urealyticum выявляются в 2–3 раза чаще, чем у мужчин, и в более высоких титрах, частота выявления имеет прямо пропорциональную зависимость от сексуальной активности. На сегодняшний день установлено, что присутствие генитальных микоплазм в исследуемом материале в титре выше 104 КОЕ/мл свидетельствует о значении данных возбудителей в развитии патологических процессов [112].

Учитывая вышеизложенное, данные возбудители привлекают большое внимание клиницистов и исследователей по следующим причинам [11, 154]:

• У человека микоплазмы могут вызывать заболевания респираторного тракта, УГТ, суставов и, возможно, являются кофакторами в развитии некоторых патологических синдромов: СПИДа, болезни Крона, ревматоидного артрита и др.

133

•Микоплазмы могут спонтанно контаминировать культуры клеток и штаммы вирусов, тем самым осложняя процессы приготовления вакцин и диагностических препаратов, способны искажать результаты исследований, проводимых с использованием контаминированных клеток.

•Микоплазмы могут оказывать влияние на репродукцию некоторых вирусов, в том числе вируса иммунодефицита человека, способны вызывать различные иммуномодулирующие эффекты.

•В силу маленького размера генома микоплазмы являются чрезвычайно привлекательным и удобным объектом для генетиков и эволюционистов. Новые методы молекулярной биологии и позволили полностью секвенировать геномы четырех видов микоплазм (М.pneumoniae, М.genitalium,

М.pulmonis, U.parvum) и приблизиться к расшифровке геномов еще некоторых видов. Относительная легкость получения мутационных форм ДНК и экспрессии микоплазменных генов в других микроорганизмах позволяет проводить транскрипционный и протеомный анализ [144].

•Отсутствие клеточной стенки облегчает выделение цитоплазматических мембран микоплазм. Они являются идеальной моделью для фундаментальных исследований структуры и функций мембран.

•Микоплазмы способны ингибировать пролиферацию опухолевых клеток in vitro, вызывать их гибель, сопровождающуюся фрагментацией ядер и другими морфологическими изменениями, характерными для апоптоза – программированной генетически опосредованной гибели клеток. Такой эффект наблюдали в лимфоидных, лейкемических, Г- лимфобластоидных и миелоидных лейкемических линиях клеток человека, инфицированных М.arginini, М.penetrans и М.fermentans. Геномная нестабильность хронически инфицированных микоплазмами клеток, проявляющаяся в разнообразных хромосомных аберрациях, и их пролиферация или отмена апоптоза гипотетически могут привести к малигнизации клеток.

Таким образом, несмотря на значительное количество публикаций, ясность относительно роли урогенитальных микоплазмозов в развитии заболеваний мочеполовой сферы, а

134

также об уровне инфицированности данными возбудителями отсутствуют [37, 144].

Характеристика возбудителя. По современной клас-

сификации, микоплазмы относятся к классу Mollicutes, порядку Mycoplasmotales, включающему в себя два рода: Mycoplasma (более 100 видов) и Ureaplasma (3 вида и 16 сероти-

пов). Человек является хозяином 16 видов микоплазм, шесть из которых выделяют в УГТ: Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma primatum, Mycoplasma genitalium, Mycoplasma spermatophilum, Mycoplasma penetrans [22].

В настоящее время известны два биовара уреаплазм – Parvo и Т960, которые разделены на 14 сероваров. Последние достижения молекулярной биологии в исследовании ДНК и рибосомальной РНК уреаплазм позволили некоторым авторам (F.Kongetal., 2000) отказаться от классической классификации и разделить все уреаплазмы на два вида – Ureaplasma urealyticum (бывший биовар Т960) и Ureaplasma parvum (бывший биовар Parvo). Также были предприняты попытки установить связь между серотипами и формой заболевания (Загребина O.E., 2001; Кисина В.И. и соавт., 2002). В частности, биовар Parvo был выделен у 81% больных уреаплазмозом, Т960 – у 30%, оба биовара – у 6% из 254 обследуемых женщин. Биовар Т960 по сравнению с Parvo чаще отмечен при воспалительных заболеваниях органов малого таза и при выкидышах в анамнезе, его выявление оказалось прогностически неблагоприятным для исхода беременности (низкий вес новорожденного, преждевременные роды), а также для более высокой степени резистентности к тетрациклину. Однако, в силу различных обстоятельств, подтвердить на практике связь между серотипами и формами заболевания пока не удалось [22].

Среди микоплазм, вызывающих поражение мочеполовой сферы, наименее изучена М.genitalium. Согласно современной таксономии, микоплазмы относятся к отделу

Tenericutes царства Procaryotae. Отдел Tenericutes представ-

лен одним классом Mollicutes, в состав которого входят:

135

•порядок Mycoplasmatales, включающий семейства Мусорlasmataceae (род Mycoplasma и род Ureaplasma) и Spiroplasmataceae (род Spiroplasma);

•порядок Acholeplasmatales, включающий семейство

Acholeplasmataceae (род Acholeplasma);

•порядок Anaeroplasmatales, включающий семейст-

во Anaeroplasmataceae (род Anaeroplasma, род Astaeroplasma, род Termoplasma).

Микоплазмы – свободно живущие прокариоты без клеточной стенки, которую они не способны образовывать из-за отсутствия собственных ферментов, участвующих в синтезе

еекомпонентов. Функцию клеточной стенки выполняет трехслойная цитоплазматическая мембрана, поэтому микроорганизмы осмотически неустойчивы и проявляют пластичность и разнообразие форм. Микоплазмы имеют минимальное количество органелл. Благодаря отсутствию ригидной клеточной стенки, микроорганизмы способны проходить через поры диаметром до 0,22 мкм, резистентны к различным агентам (антибиотикам, в том числе пенициллину и его производным), подавляющим синтез клеточной стенки. Отсутствие клеточной стенки и ее предшественников сближает микоплазмы с L-формами бактерий [22].

По своим размерам (0,1–0,45 мкм) микоплазмы приближаются к крупным вирусам, но так же, как и бактерии, содержат обе нуклеиновые кислоты – ДНК и РНК, и поэтому некоторые авторы рассматривают их как переходную ступень от примитивных микроорганизмов, вирусов, к одноклеточным. Сторонники другой теории придерживаются мнения, что микоплазмы представляют собой регрессивную ветвь эволюции определенных грамположительных бактерий. Они имеют наименьший для прокариот размер генома, что обусловливает высокие требования к условиям их культивирова-

ния [11, 154].

На плотной питательной среде они образуют мелкие колонии с центром, который плотно врастает в агар, и светлой периферией. Поверхностную часть обычно составляют крупные клетки, а центральную – мелкие. При световой микроскопии с окраской по Романовскому-Гимза видны полиморфные клетки молликутов: глобулы, зерна, нити. Жизнен-

136

ный цикл и метаболизм напрямую зависит от клетки-хозяина, с которой данные возбудители тесно связаны. Деление микоплазм напоминает аналогичный процесс у бактерий, однако из-за отсутствия клеточной стенки процесс деления цитоплазмы значительно отстает от процесса репликации генома и приводит к появлению многоядерных форм, способных образовывать псевдомицелий. Цикл развития занимает около 6

суток [155].

В настоящее время во многом благодаря развитию ДНК-диагностики получены данные о ее распространенности (Гамзаев Ф.Ш., 1998), причем установлено наличие М.genitalium у высокой доли больных с уретритами (22,4%)

по сравнению с U.urealyticum (29,3%) и М.hominis (19,2%),

что отличается от данных зарубежных авторов, считающих, что этот процент не превышает 10 (5–7%). Видимо, это связано с качеством тест-систем для ПЦР-диагностики и с особенностями контингента обследуемых [112].

Для диагностических целей культуральные методы выделения этого вида микоплазм непригодны, поэтому используют ПЦР. В связи с тем, что М.genitalium трудно культивируется, данные об этиологической роли этого микроорганизма в развитии воспалительных заболеваний УГТ как женщин, так и мужчин стали накапливаться только после разработки молекулярно-биологических методов, основанных на ПЦР. Применение ПЦР позволило получить доказательства того, что М.genitalium – это возбудитель, передаваемый половым путем, способный индуцировать ряд заболеваний репродуктивного тракта у мужчин и женщин.

Микоплазмы и уреаплазмы обладают рядом свойств, уникальных для прокариот, затрудняющих их выявление и интерпретацию результатов исследования данных микроорганизмов в тех или иных участках мочеполового тракта мужчин, женщин и детей [22, 39]:

• отсутствие клеточной стенки и ее предшественников, обусловливающих пластичность, полиморфизм, высокую осмотическую чувствительность, резистентность к химическим агентам и препаратам, ингибирующих синтез клеточной стенки (Овчинников Н.М., Делекторский В.В., 1986; Раков-

137

ская И.В., Вульфович Ю.В., 1995; Дмитриев Г.А., 2003; Сам-

цов A.B., Сухарев A.B., 2003);

•чрезвычайно малые размеры генома, составляющего 1/16 генома кишечной палочки и 1/10 – риккетсий, и едва достаточным для простого воспроизводства;

•низкое соотношением Г + Ц пар ДНК (23–30 моль%);

•способность паразитировать (персистировать) на мембранах клеток эукариот.

Таким образом, отсутствие патогномоничных признаков в течении микоуреаплазменной инфекции, одновременное вовлечение в инфекционный процесс в мочеполовой системе других патогенных и условно-патогенных микроорганизмов, особенности иммунного статуса, а также недостаточность, в отличие от облигатнопатогенных возбудителей ИППП, обнаружения искомого объекта требуют использования при лабораторной диагностике количественных критериев оценки клинического материала.

Методы лабораторной диагностики урогенитальных микоплазмозов

Показаниями для обследования на М.genitalium явля-

ются:

•клинические и/или лабораторные признаки воспалительного процесса органов УГТ (уретрит, вагинит, цистит, цервицит, ВЗОМТ, пиелонефрит, воспаление предстательной железы и др.);

•выявление М.genitalium у полового партнера;

•смена полового партнера при отсутствии использования барьерных методов контрацепции;

•предгравидарное обследование половых партнеров;

•обследование женщин во время беременности;

•предстоящие оперативные (инвазивные) манипуляции на органах малого таза с высоким риском развития инфекционных осложнений;

•наличие отягощенного акушерского или гинекологического анамнеза (невынашивание беременности, перинатальные потери, бесплодие и др.);

•при выявлении других возбудителей ИППП. Показаниями для обследования на U.urealyticum и

М.hominis являются:

138

•клинические и/или лабораторные признаки воспалительного процесса органов УГТ (уретрит, простатит, цистит, цервицит, ВЗОМТ, эрозия шейки матки, пиелонефрит, вагинит и др.);

•рецидивирующие патологические процессы, связанные с нарушением баланса вагинального биотопа (БВ);

•предгравидарное обследование половых партнеров;

•предстоящие оперативные (инвазивные) манипуляции на органах малого таза с высоким риском развития инфекционных осложнений;

•наличие отягощенного акушерского или гинекологического анамнеза (невынашивание беременности, перинатальные потери, бесплодие);

•возможность инфицирования плода при осложненном течении беременности.

Для качественного проведения лабораторной диагностики решающее значение имеет правильное получение клинического материала для исследования от пациента. В случае несоблюдения основных правил получения образцов для исследования повышается вероятность получения ложноположительных и ложноотрицательных результатов [39]. Для получения достоверных результатов лабораторных исследований для идентификации генитальных микоплазм необходимо соблюдение ряда требований, к которым относятся:

•сроки получения клинического материала с учетом применения антибактериальных препаратов (до начала лечения или не ранее чем через 1 месяц после окончания антибактериальной терапии);

•получение образцов клинического материала из очагов максимальной концентрации возбудителя (с учетом пола и возраста пациента);

•получение клинического материала из уретры не ранее чем через 3 часа после последнего мочеиспускания, при наличии обильных уретральных выделений – через 15–20 мин. после мочеиспускания;

•получение клинического материала из цервикального канала и влагалища перед менструацией или через 1–2 дня после ее окончания;

139

•получение клинического материала в достаточном для лабораторных исследований объеме;

•максимальное соблюдение условий получения клинического материала, предотвращающих возможную его контаминацию резидентной микрофлорой УГТ;

•соблюдение условий герметичности, стерильности и целостности образцов клинического материала в процессе его транспортировки в лабораторию.

Клинический материал для лабораторных исследований получают:

•у мужчин: из уретры, по показаниям – из предстательной железы, возможно исследование эякулята и первой порции утренней мочи;

•у женщин: из уретры, влагалища и цервикального ка-

нала;

•у детей и лиц женского пола, не имевших в анамнезе половых контактов с пенетрацией: из уретры (при возможности), влагалища, при осмотре с использованием детских гинекологических зеркал и при проведении вагиноскопии – из цервикального канала.

•у лиц женского пола, перенесших гистерэктомию: из уретры, боковых сводов влагалища.

К основным методам выявления мико- и уреаплазм следует отнести [39, 171]:

•микроскопию;

•реакцию иммунофлюоресценции;

•культуральное исследование;

•серологические методы;

•молекулярно-биологические методы.

Всилу особенностей строения клеточной стенки микоуреаплазмы не могут быть обнаружены при обычной световой микроскопии мазка, окрашенного по Граму или анилиновыми красителями. Однако проведение микроскопии, безусловно, оказывается полезным в плане получения информации

оприсутствии (или отсутствии) облигатных патогенов. Микроскопическое исследование клинического материала из уретры, влагалища и цервикального канала проводится с целью:

140