2 курс / Микробиология 1 кафедра / Доп. материалы / Соркина_И_Л_Рациональная_фармакотерапия_розацеа_с_учетом_микроциркуляции
.pdf
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
71 |
|
70 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
60 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
50 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
40 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
30 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Кол-во обнаружений |
|
20 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
10 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
0 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
f |
|
schl |
|
|
|
|
s |
c |
|
|
|
|
aureus |
|
|
|
_ |
|
|
cohnii |
capitis |
_ |
_ |
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
_ |
|
|
|
|
|||||
|
|
|
haemol |
proteus |
|
|
interms |
|
|
|
|
|
|||||
|
|
_ |
|
|
_ |
|
|
|
_ |
_ |
|
|
|
||||
|
epidermsaproph |
_ |
pantoeacandida |
|
s |
|
|
s |
s |
|
|
|
|
||||
_ |
_ |
|
s |
|
|
enteroc |
|
|
|
|
|
|
|
enterocenterob |
|||
s |
s |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
Рисунок 16 - Количество обнаружений микроорганизмов до начала лечения. |
|||||||||||||||||
70 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
60 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
50 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
40 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
30 |
|
|
|
|
|
|
|
Кол-во обнаружений |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
20 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
10 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
0 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
epiderm |
|
saproph |
- |
candida |
enterococci |
|
other |
|
|
|
Gramm |
|
||||||
|
|
_ |
|||||||
|
|
s |
|
||||||
_ |
_ |
aureus+haemol |
|
|
|
|
|||
s |
|
s |
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
||
Рисунок 17 - Количество обнаружений микроорганизмов до начала лечения с группировкой.
72
На основании этих данных нами (при помощи метода Клоппера-Пирсона для биномиального распределения) были оцены 95%-ые доверительные интервалы
(ДИ) распространенности соответствующих микроорганизмов среди больных розацеа в г. Москва, как показано на таблице 2.
Таблица 2
Распространенность встречаемости микроганизмов среди больных розацеа.
Виды |
Количество |
Количество |
95% ДИ |
микроорганизмов |
пациентов |
пациентов (%) |
распространенности |
S.epidermidis |
60 |
54.5% |
44.8%-64.1% |
S.saprophyticus |
32 |
29.1% |
20.8%-38.5% |
S.aureus |
6 |
5.45% |
2.03%-11.5% |
S.haemolyticus |
5 |
4.55% |
1.49%-10.3% |
Pantoea |
7 |
6.36% |
2.6%-12.7% |
agglomerans |
|
|
|
Candida albicans |
2 |
1.82% |
0.22%-6.41% |
Proteus inconstans |
1 |
0.909% |
0.023%-4.96% |
Enterococcus |
3 |
2.73% |
0.566%-7.76% |
faecalis |
|
|
|
S.intermedius |
1 |
0.909% |
0.023%-4.96% |
S.schleiferi |
1 |
0.909% |
0.023%-4.96% |
S.cohnii |
1 |
0.909% |
0.023%-4.96% |
S.capitis |
1 |
0.909% |
0.023%-4.96% |
Enterococcus |
1 |
0.909% |
0.023%-4.96% |
saprophyticus |
|
|
|
Enterobacter |
1 |
0.909% |
0.023%-4.96% |
cloacae |
|
|
|
Таким образом, мы видим преобладание в посевах бактериальной,
преимущественно кокковой флоры. Значительный интерес представляет присутствие в микрофлоре кожного покрова Pantoea agglomerans, что не описывалось ранее в доступной нам литературе.
Pantoea agglomerans – грам-отрицательный микроорганизм, относящийся к семейству Enterobacteriacae, ранее называвшийся Enterobacter agglomerans.
Является оппортунистическим патогеном для иммунокомпрометированных лиц,
73
вызывая инфекционные поражения легких, крови и мочевыводящих путей.
Определяется на поверхности растений, в фекалиях человека и животных.
Обнаружение этого микроорганизма в бактериологических посевах с кожи пациентов, страдающих розацеа, может объясняться нарушением барьерного иммунитета кожи в следствие неадекватной предшествующей терапии, в том числе топическими стероидами.
Нами был проведен анализ влияния лечения до обращения к нам на высеваемость тех или иных микроорганизмов. На гистограммах показана связь между предшествующим лечением пациентов и результатами посева на микроорганизмы (перед началом нашего лечения). Пациенты делятся на четыре группы по предшествующему лечению: без предшествующего лечения (26
человек), лечение стероидами (40 человек), лечение антибиотиками (19 человек) и
лечение Метронидазолом (24 человека). Для изучения выбраны четыре наиболее многочисленных группы пациентов по обнаруженным микроорганизмам: «обнаружен S. epidermidis» (60 человек), «обнаружен S. saprophyticus» (32
человека), «обнаружены Pantoea» (7 человек), «микроорганизмы не обнаружены»
(10 человек).
На рисунке 18 показано распределение пациентов по основным классам по предшествующему лечению и выявлению микроорганизмов. На рисунке 19 те же данные представлены в долях от соответствующего класса по предшествующему лечению.
В группе без предшествующего лечения у 16 человек был выявлен S. epidermidis, у 5 человек – S. saprophyticus, у 2 человек – Pantoea, у 3 человек – не обнаружено ничего. В группе с предшествующим лечением стероидами у 19
человек был выявлен S. epidermidis, у 16 человек – S. saprophyticus, у 2 человек –
Pantoea, у 3 человек – не обнаружено ничего. В группе с предшествующим лечением антибиотиками у 12 человек был выявлен S. epidermidis, у 5 человек – S. saprophyticus, у 2 человек – Pantoea. В группе с предшествующим лечением Метронидазолом у 13 человек был выявлен S. epidermidis, у 6 человек – S. saprophyticus, у 1 человека – Pantoea, у 4 человек – не обнаружено ничего.
74
Сравнения между группами проводилось по вероятности выявления S. saprophyticus и по вероятности отсутствия микроорганизмов (использовался точный тест Фишера для таблиц сопряженности 2*2). Статистически значимых попарных различий между группами по предшествующему лечению обнаружено не было (все p>0.10 и все p>0.11). По обнаружению S. saprophyticus наибольшие различия были между группами без предшествующего лечения и ранее лечившихся стероидами (p=0.106). По вероятности необнаружения микроорганизмов наибольшие различия наблюдались между группами лечившихся ранее антибиотиками и Метронидазолом (p=0.118).
пациентов |
50 |
|
|
необнаруж. |
|
40 |
|
|
|||
30 |
|
|
pantoea |
||
Количество |
20 |
|
|
s_saproph |
|
10 |
|
|
|||
|
|
s_epiderm |
|||
0 |
|
|
|||
|
|
|
|||
нелечился |
стероиды |
антибиотики |
Метронидазол |
||
|
|||||
Рисунок 18 – Основные результаты посева в зависимости от предыдущего |
|||||
лечения. |
|
|
|
||
|
100% |
|
|
|
|
80% |
|
|
необнаруж. |
|
60% |
|
|
|
Доля |
|
|
pantoea |
|
|
|
|
||
40% |
|
|
s_saproph |
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
20% |
|
|
s_epiderm |
|
0% |
|
|
|
|
нелечился |
стероиды |
антибиотики |
Метронидазол |
Рисунок 19 - Основные результаты посева в зависимости от предыдущего |
||||
лечения. |
|
|
|
|
75
Нами была определена чувствительность выделенных в бактериологических
посевах микроорганизмов к ряду антибактериальных препаратов (таблица 3).
Таблица 3
Чувствительность микроорганизмов к антибактериальным препаратам.
антибактериальный |
распространенность |
ДИ |
препарат |
чувствительности |
|
цефалотин |
81.82% |
70.39%-90.24% |
|
|
|
цефазолин |
89.39% |
79.36%-95.63% |
|
|
|
цефалексин |
74.24% |
61.99%-84.22% |
|
|
|
цефуроксим |
90.91% |
81.26%-96.59% |
|
|
|
цефотаксим |
69.70% |
57.15%-80.41% |
|
|
|
канамицин |
42.42% |
30.34%-55.21% |
|
|
|
гентамицин |
78.79% |
69.42%-86.36% |
|
|
|
рифампицин |
83.84% |
75.09%-90.47% |
|
|
|
ципрофлоксацин |
76.77% |
67.21%-84.67% |
|
|
|
ванкомицин |
84.85% |
76.24%-91.26% |
|
|
|
клиндамицин |
59.60% |
49.26%-69.34% |
|
|
|
эритромицин |
18.18% |
11.15%-27.20% |
|
|
|
линкомицин |
24.24% |
14.54%-36.36% |
|
|
|
оксациллин |
49.49% |
39.29%-59.73% |
|
|
|
офлоксацин |
71.43% |
29.04%-96.33% |
|
|
|
доксициклин |
46.15% |
30.09%-62.82% |
|
|
|
бензилпенициллин |
8.08% |
3.55%-15.30% |
|
|
|
амоксициллин |
57.14% |
18.41%-90.10% |
|
|
|
левофлоксацин |
78.79% |
61.09%-91.02% |
|
|
|
котримаксазол |
57.58% |
39.22%-74.52% |
|
|
|
линезалид |
87.88% |
71.80%-96.60% |
|
|
|
левомицетин |
57.58% |
39.22%-74.52% |
|
|
|
фуцидин |
60.61% |
42.14%-77.09% |
76
Исходя из полученных данных микробиологического исследования, все пациенты были разделены на 3 группы по проводимой наружной терапии:
I группу – 48 человек составили пациенты, применявшие наружно препарат адапалена и комбинированный препарат адапалена и клиндамицина (1 раз в сутки)
II группу – 49 человек составили пациенты, применявшие наружно препарат азелаиновой кислоты (1 раз в сутки)
III группу – 13 человек составили пациенты, применявшие наружно препарат метронидазола и фузидовой кислоты (1 раз в сутки).
В зависимости от формы заболевания, возраста пациентов, результатов посевов, пациентам назначалась следующая системная терапия: витамины группы В по 2 драже в сутки в течение 6 месяцев - 32 человека, доксициклин по 100мг 2
раза в сутки в течение 2х недель, затем по 100 мг 1 раз в сутки в течение 2х
недель - 43 человека, итраконазол по 100 мг 2 раза в сутки в течение 2х недель,
затем двухнедельный перерыв, затем аналогичный повторный курс -16 человек,
серосодержащий препарат по 2 таблетки в сутки в течение 3х месяцев - 16
человек, комбинированный оральный контрацептив по 1 таблетки в сутки
21дневными турами с 7 дневными перерывами в течение 6 месяцев -3 человека.
Группу контроля составили 98 пациентов с розацеа, которым не проводилось бактериологическое исследование, назначалось стандартное лечение антибиотиками внутрь (преимущественно доксициклином) и препаратами метронидазола наружно.
По окончании лечения всем пациентам было проведено контрольное микробиологическое исследование.
На рисунке 20 показаны количества обнаружений некоторых микроорганизмов до и после лечения. Для сравнения были выбраны те микроорганизмы, которые достаточно часто встречались у пациентов, включенных в наше исследование.
S.epidermidis был обнаружен у 60 пациентов до лечения и у 18 после (снижение на
70,0%). S.saprophyticus был обнаружен у 32 пациентов до лечения и у 5 после
(снижение на 84,4%). S.aureus был обнаружен у 6 пациентов до лечения и ни у
77
одного после (снижение на 100,0%). S.haemolyticus был обнаружен у 5 пациентов до лечения и у 1 после (снижение на 80,0%). Pantoea agglomerans была обнаружена у 7 пациентов до лечения и у 1 после (снижение на 85,7%).
Таким образом, полученные данные говорят о достоверной нормализации микрофлоры кожи лица пациентов в результате лечения.
70 |
|
60 |
|
50 |
|
40 |
Кол-во обнаружений (до лечения) |
|
|
30 |
Кол-во обнаружений (контроль) |
|
|
20 |
|
10 |
|
0 |
|
|
s_epid_ks_sapr_ks_haem_kcand_k l_lach_ks_cohn_k pant_k |
Рисунок 20 – Сравнение обнаружения микроорганизмов до и после лечения.
На гистограмме показаны частоты (доли) выявления чувствительных к антибиотикам микроорганизмов до и после лечения (рисунок 21). Сравнение пар столбцов «до» и «после» позволяет зрительно оценить изменения чувствительности в результате лечения. На представленной гистограмме мы видим увеличение чувствительности к основным антибиотикам после лечения.
На основании тестов чувствительности микроорганизмов до начала лечения была оценена популяционная распространенность чувствительности соответствующих микроорганизмов у больных розацеа, а также вычислены 95%-
ые доверительные интервалы распространенности (при помощи метода Клоппера-
Пирсона для биномиального распределения), как показано на таблице 3.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
78 |
|
|
|
|
1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
0,9 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
0,8 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
0,7 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
0,6 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Доля |
0,5 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Доля устойчивых (до лечения) |
||
|
0,4 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Доля устойчивых (контроль) |
||
|
0,3 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
0,2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
0,1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
0 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
cefalotincefazolincefalexin |
|
rifampic |
|
|
|
levoflox |
|
fuzidin |
|||
|
|
|
lincomycoxacillindoxycyclamoxicil |
linezalid |
|
|||||||
|
canamyc |
ciproflox |
|
|||||||||
|
cefotaximhentamyc |
|
clyndamy |
ofloxacin |
|
|
|
|
||||
|
cefuroxim |
|
|
vancomycerytromyc |
benzylpen cotrimaxalevomycet |
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
Антибиотик |
|
|
|
|
|
Рисунок 21 – Эволюция устойчивости. |
|
|
|
|
||||||||
В этом разделе демонстрируется изменение распространенности ряда микроорганизмов у пациентов в результате лечения различными наружными препаратами. Исследовалась распространенность S. epidermidis, S. saprophyticus и Pantoea. Пациенты были разделены на три группы по применявшимся наружным препаратам: I группа – адапален и адапален с клиндамицином (48 человек), II
группа - азелаиновая кислота (49 человек), III группа – метронидазол и фузидовая кислота (13 человек).
На рисунках 22 и 23 в абсолютных и относительных величинах показаны распространенности S. epidermidis по группам наружного лечения.
Распространенность S. epidermidis в I группе составляла 56.25% (27 чел.) до лечения и 16.67% (8 чел.) после; во II группе 55.10% (27 чел.) до лечения и 16.33% (8 чел.) после; в III группе 46.15% (6 чел.) до лечения и 15.38% (2 чел.) после.
|
|
79 |
30 |
|
|
25 |
|
|
20 |
|
|
15 |
|
s_epidermДО |
10 |
|
s_epidermПОСЛЕ |
|
|
|
5 |
|
|
0 |
|
|
I группа |
II группа |
III группа |
Рисунок 22 – Распространенность S. epidermidis. |
||
0,6 |
|
|
0,5 |
|
|
0,4 |
|
|
0,3 |
|
Доля ДО |
0,2 |
|
Доля ПОСЛЕ |
|
|
|
0,1 |
|
|
0 |
|
|
I группа |
II группа |
III группа |
Рисунок 23 - Распространенность S. epidermidis.
На рисунках 24 и 25 в абсолютных и относительных величинах показаны распространенности S. saprophyticus по группам наружного лечения.
Распространенность S. saprophyticus в I группе составляла 35.42% (17 чел.) до лечения и 8.33% (4 чел.) после лечения; во II группе 22.45% (11 чел.) до лечения и
2.04% (1 чел.) после лечения; в III группе 30.77% (4 чел.) до лечения и 0.00% (0
чел.) после лечения.
|
|
80 |
18 |
|
|
16 |
|
|
14 |
|
|
12 |
|
|
10 |
|
s_saproph ДО |
8 |
|
|
|
s_saproph ПОСЛЕ |
|
6 |
|
|
|
|
|
4 |
|
|
2 |
|
|
0 |
|
|
I группа |
II группа |
III группа |
Рисунок 24 – Распространенность S. Saprophyticus. |
||
0,4 |
|
|
0,35 |
|
|
0,3 |
|
|
0,25 |
|
|
0,2 |
|
Доля ДО |
0,15 |
|
Доля ПОСЛЕ |
0,1 |
|
|
0,05 |
|
|
0 |
|
|
I группа |
II группа |
III группа |
Рисунок 25 –Распространенность S. Saprophyticus.
На рисунках 26 и 27 в абсолютных и относительных величинах показаны распространенности Pantoea по группам наружного лечения. Распространенность
Pantoea в I группе составляла 8.33% (4 чел.) до лечения и 0% (0 чел.) после лечения; во II группе 6.12% (3 чел.) до лечения и 0% (0 чел.) после лечения; в III
группе 0% (0 чел.) до лечения и 7.69% (1 чел.) после лечения.