2 курс / Микробиология 1 кафедра / Доп. материалы / Соркина_И_Л_Рациональная_фармакотерапия_розацеа_с_учетом_микроциркуляции

21

Согласно мнению других авторов (Кузина З.А. и др., 2011), эндокринные нарушения играют существенную роль в развитии розацеа, особенно дисфункция половых желез, климактерический период.

Доказано, что у женщин чаще после 35 лет, когда нарастает доброкачественная гормональная реакция приливов, формируются легкие формы розацеа.

Эритематозная реакция, вызванная менопаузой, в патофизиологическом смысле представляет собой увеличение кровотока в капиллярах поверхностной дермы.

Таким образом, функциональная дисфункция капиллярного сосудистого русла,

проявляющаяся в виде прилива крови к лицу,- неизменный клинический спутник менопаузы, является одним из ранних видимых симптомов розацеа (Потекаев Н.Н. 2000, 2007).

Исследование Моргулис Ю.А. (2010) показали, что уровень качества жизни у женщин в менопаузе, страдающих розацеа, и получавших заместительную гормональную терапию в сочетании с традиционным наружным лечением улучшился в среднем в 3 раза по сравнению с исходным периодом [8]. Эти данные также косвенно подтверждают роль гормонального дисбаланса в патогенетическом механизме развития розацеа.

Эмоциональные стрессы

Психовегетативным нарушениям долгое время приписывали первостепенную роль в развитии розацеа.

Потекаев Н.Н. (2007) приводит наблюдение Klaber и Wittkover,

харктеризующее психоэмоциональный статус больных с розацеа: «…тихие и скрытные, неброско одевающиеся люди, избегающие всеобщего внимания при каждом удобном случае» [2].

Проведенный психологический скрининг с использованием теста СМОЛ выявил у больных с розацеа эмоционально-вегетативную неустойчивость с тенденцией к подавлению поведенческого отреагирования эмоционального напряжения (Черкасова М.В., Сергеев А.Ю., 1995).

22

Адаскевич В.П. (2003) считает, что роль невротических факторов при розацеа сводится к влиянию обезображивающего косметического дефекта на психику больного [3].

Вместе с тем Потекаев Н.Н. (2000,2007) предполагает, что высокая степень неврастении и депрессии, патологический тест Роршаха, использующийся в неврологической практике, а также эмоциональные нарушения, нередко наблюдаемые у некоторых лиц, страдающих розацеа, нельзя сводить лишь к воздействию косметического дефекта на психику [9,2].

Нарушения в калликреин-кининовой и свертывающей системе крови

Активация калиикреин-кининовой системы и усиление кининогенеза играет существенную роль в развитии розацеа.

Выше в разделе Иммунные нарушения приводились данные о предполагаемой роли калликреина 5 и 7 и кателицидина при этом дерматозе.

В дополнение следует отметить, что систему калликреина считают ответственной за клинические признаки приливов. Бактерии кишечника вызывают активацию калликреин-кининовой системы плазмы крови, что приводит к реакциям приливов, а развитие других характерных клинических признаков розацеа может происходить за счет частых эпизодов нейрогенного воспаления, спровоцированных брадикининовой гиперчувствительностью лицевых афферентных нейронов ( Kendall S.N., 2004).

Потекаевым Н.Н. (2007) были приведены собственные наблюдения,

касающиеся состояния свертывающей системы крови, свидетельствующие о наличии у больных розацеа сдвига функциональной активности системы в сторону гиперкоагуляции [2].

Из 30 больных у 24 отмечалось отклонение от нормы параметров системы гемостаза. Наибольшим изменениям были подвержены следующие показатели:

время и процент агрегации, тромбоэластограмма, фибринолитическая активность крови. В несколько меньшей степени были изменены активированное частичное тромбопластиновое время, фибриноген, протамин-сульфатный тест, активность антитромбина III, протромбиновый индекс.

23

Автор предполагает следующие возможные причины изменения показателей

гемостаза у больных розацеа:

-гиперпродукция компонентов калликреин-кининовой системы, т.к. эти две системы имеют тесную взаимосвязь

-длительно существующая дилатация сосудов и повреждение их стенки

Кроме того, компоненты измененной системы гемостаза спосбны вызывать дилатацию сосудов опосредованно, активируя вазоактивные пептиды.

Все вышесказанное подтверждает возможную патогенетическую роль калликреин-кининовой и свертывающей систем крови в развитии розацеа.

1.2. Клиническая картина

Внастоящее время не существует единой общепринятой классификации розацеа.

ВРоссии наиболее часто применяется классификация, предложенная Рыжковой Е.И. в 1976 году [5], где выделяют 4 стадии заболевания:

1.Эритематозная

2.Папулезная

3.Пустулезная

4.Инфильтративно-продуктивная (ринофима).

Как своеобразный вариант пустулезной розацеа автор выделяет кистозную форму.

В 1975 году немецкий исследователь Steigleder G.K. предложил следующую классификацию розацеа [72]:

1. Ограниченная форма розацеа а) классическая форма с поражением только лица б) обостренная форма в) розацеа с вовлечением глаз

2.Распространенная форма розацеа

3.Изолированные формы розацеа а) розацеа волосистой части головы б) pseudo-granulosis rubra nasi

24

в) односторонняя розацеа лица

4.Ринофима

5.Эритроз лица

По мнению Самцова А.В. (2011), целесообразность выделения в классификации изолированных форм розацеа вызывает сомнение, поскольку, по данным литературы, они представляют собой казуистические случаи [1].

Удачной является классификация, предложенная Wilkin J.K.(1994) с учетом этиологических и патогенетических факторов [73], также обозначающая 4 стадии:

1.Прерозацеа – периодические приливы

2.Сосудистая розацеа – эритема и телеангиэктазии

3.Воспалительная розацеа – папулы и пустулы

4.Поздняя розацеа – ринофима.

Вкачестве особой формы была выделена офтальморозацеа.

Наиболее удачным, на наш взгляд, является подразделение розацеа на классическое стадийное течение с учетом многообразных клинических вариантов,

предложенное Plewig G. и Kligman A.M. в 1994 году [74]. Согласно этой классификации выделяется:

Классическая розацеа:

Эпизодические приливы – розацеа-диатез

Стадия I: Эритематозно-телеангиэктатическая (персистирующая умеренная эритема и редкие телеангиэктазии)

Стадия II: Папулопустулезная (персистирующая эритема, многочисленные телеангиэктазии, папулы и пустулы)

Стадия III: Пустулезноузловатая (персистирующая эритема, многочисленные телеангиэктазии, папулы, пустулы, отечные узлы)

Особые формы розацеа:

-стероидная

-гранулематозная или люпоидная

-грамнегативная

-фульминантная (молниеносная)

-конглобатная

-офтальморозацеа

25

-персистирующий отек лица (болезнь Морбигана)

-фима при розацеа: ринофима, гнатофима, метафима, блефарофима, отофима Национальное общество розацеа США опубликовало собственные стандарты в

классификации и стадировании розацеа (Wilkin J., Dahl M. и др., 2004):

-Стадия 0: характеризуется приливами и преходящей эритемой после определенной пищи, алкоголя, специй, воздействия жары и холода, продуктов по уходу за кожей, нахождении под воздействием УФ дольше обычного. Затем преходящая эритема становится стойкой

-Стадия I: сочетание стойкой эритемы с воспалительными папулами и телеангиэктазиями, кожа очень чувствительна

-Стадия II: воспалительные папулы и пустулы как основной симптом

-Стадия III: воспалительные узлы и фимы, среди которых наиболее часто встречается ринофима.

В2004 г. Wilkin J. и соавторы предложили следующие диагностические критерии для постановки диагноза розацеа [75]:

1.Наличие одного или более первичных признаков: преходящая эритема, стойкая эритема, папулы и пустулы, телеангиэктазии

2.Возможно наличие одного или более вторичных признаков: жжение или болезненность, бляшки, сухость, отек, поражение глаз, периферическая локализация очагов поражения, фиматозные изменения.

Эритематозно-телеангиэктатическая розацеа

Дебютом розацеа обычно служит ливидная приливная эритема кожи лица,

длительностью от нескольких минут до нескольких часов, сопровождается ощущением жара или жжения, затем бесследно исчезает, но под влиянием провоцирующих факторов или спонтанно возникает вновь. В виде подобных,

достаточно частых рецидивов, процесс может продолжаться месяцы или даже годы. В дальнейшем уже на фоне стойкой застойной эритемы с различной интенсивностью окраски появляется умеренная инфильтрация, формируются ветвистые, переплетающиеся капиллярные телеангиэктазии яркоили темно-

красного цвета (Потекаев Н.Н..2007).

26

По мнению других авторов, диагностической для розацеа является длительность эритемы не менее 10 минут, что позволяет дифференцировать начинающееся заболевание от физиологических реакций. Наличие же телеангиэктазий характерно, однако их отсутствие не противоречит диагнозу розацеа (Самцов А.В., 2011).

По данным Powell F. (2009), следующие факторы обостряют эритематозно-

телеангиэктатическую розацеа [23]:

-алкогольные напитки

-горячая пища и напитки

-солнечные лучи, ветер

-очищающие средства, содержащие ацетон или алкоголь

-абразивные или отшелушивающие средства для лица

-медикаменты, вызывающие «воспламенение лица»

-сауны

-стрессы

-физические нагрузки.

Гистологически на этой стадии в слегка отечном сосочковом слое дермы преобладают расширенные, с утолщенной стенкой кровеносные и лимфатические сосуды без резкого воспалительного компонента. Иногда выявляются начальные дистрофические изменения эластических и коллагеновых волокон (Потекаев Н.Н.,2007).

Папулопустулезная розацеа

Эта стадия розацеа характеризуется стойкой эритемой центральной части лица,

на фоне которой располагаются папулы и пустулы.

Возможны периоральная, периназальная или периокулярная локализация поражений. В некоторых случаях может встречаться отек. Телеангиэктазии характерны, однако могут быть плохо заметны из-за интенсивной гиперемии

(Самцов А.В., 2011).

Папулы и пустулы обычно возникают в зоне эритемы, однако ыозможно их появление и за ее пределами.

27

Гистологически в дерме помимо изменения сосудов и фолликулярного аппарата, в содержимом которого выявляются многочисленные полиморфно-

ядерные лейкоциты, отмечается спонгиоз фолликулярной воронки, наблюдается интенсивная воспалительная реакция. Воспаление выражается массивной инфильтрацией дермы лимфоцитами, с примесью нейтрофильных лейкоцитов,

плазматических и гигантских клеток. В эпидермисе могут отмечаться явления паракератоза, гиперкератоза или атрофии (Потекаев Н.Н., 2007).

Инфильтративно-прдуктивная розацеа (ринофима)

Вследствие длительного проградиентного течения розацеа, возможно формирование ринофимы (от греч. rhis, rhinos – нос, phyma – шишка). Иногда в отсутствии характерного анамнеза возможно возникновение ринофимы как самостоятельного заболевания.

Редко встречаются «фимы» других локализаций: метафима – лоб, гнатофима – подбородок, отофима – мочки ушей, блефарофима – веки.

Общепринятой является клинико-гистологическая классификация ринофим,

предложенная Plewig G. и Jansen Th. в 1998 г. [76] :

1.Гландулярная ринофима – характеризуется гиперплазией долек сальных желез

2.Фиброзная ринофима – характерна диффузная гиперплазия соединительной ткани, сальных желез

3.Фиброангиоматозная ринофима – характеризуется медноили темно-

красной окраской и обилием многочисленных ветвистых телеангиэктазий на поверхности

4.Актиническая ринофима – проявляется гиперплазией сальных желез и эластических волокон.

В2009 г. Powell F. предложил выделить следующие формы ринофимы [23]:

1.Гландулярная

2.Ангиоматозная

28

3.Актиническая

4.Акнеформная

5.Фиброзная

6.Обструктивная.

Особые клинические формы розацеа

Офтальморозацеа (окулярная розацеа)

Офтальморозацеа является наиболее частым сопутствующим внекожным поражением при этом дерматозе.

Частота встречаемости этого патологического процесса разнится в зависимости от источника. Так, по данным Wollina U. (2011), от 6 до 18%

пациентов, страдающих розацеа, имеют симптомы окулярной розацеа [44].

Адаскевич В.П. (2003) сообщает, что у каждого третьего пациента розацеа протекает с поражением глаз [3]. Потекаев Н.Н. (2007) говорит о вовлечении в патологический процесс глаз, по разным данным, у 20-60% пациентов с розацеа

[2]. По другим данным, частота офтальморозацеа варьирует от 3 до 58% (Самцов А.В., 2009).

Последние исследования предполагают роль бактериальных липаз в патогенезе окулярной розацеа, интерлейкина-1α при блефарите и металлопротеиназ матрикса при эпителиопатии роговицы (Stone D.U., Chodosh J., 2004).

Офтальморозацеа может проявляться в виде блефарита, конъюнктивита, ирита,

иридоциклита, гипопионирита или кератита. Типичным для офтальморозацеа является циклически протекающий, сухой кератоконъюнктивит, который характеризуется ощущением инородных частиц в глазах и светобоязнью

(Адаскевич В.П., 2003).

В результате дисфункции мейбомиевых желез может встречаться халазион или хроническая стафилококковая инфекция (Самцов А.В., 2009).

Bamford J. и соавторы (2006) приводят собственное наблюдение из 200

человек, у которых в детстве диагностировали ячмень века [78]. Во взрослом

29

возрасте розацеа развилась у 5,5% пациентов, в то время как в группе котроля – у 1,5%, что несомненно является статистически значимым различием.

Стероидная розацеа

Стероидной называют розацеа, аггравация в клинической картине которой наступила после лечения наружными высокоактивными кортикостероидными препаратами или впервые развившуюся вследствие длительного применения последних по поводу других дерматозов (Потекаев Н.Н., 2007). В результате возникает феномен «стероидной кожи» с легкой субатрофией и обширной темно-

красной эритемой, на поверхности которой расположены телеангиэктазии и папулопустулезные элементы. После отмены местных кортикостероидов, как правило, отмечается реакция обострения (Адаскевич В.П., 2003).

Гранулематозная розацеа

Гранулематозная розацеа – это папулезная, реже папуло-пустулезная форма розацеа, для которой характерно появление желтовато-коричневатой окраски при диаскопии папул, а для гистологической картины – хроническое воспаление с эпителиоидно-клеточной реакцией. Преимущественная локализация высыпаний – щеки и периоральная область. Размеры папул варьирают, однако у одного больного они одинаковы.

Ранее это заболевание описывали как розацеаподобный туберкулид Левандовского или микропапулезный туберкулид по Леверу (Самцов А.В., 2009).

Конглобатная розацеа

Конглобатная розацеа развивается на месте уже существующей розацеа и характеризуется образованием крупных шаровидных абсцедирующих узлов и индуцированных фистул (Адаскевич В.П., 2003). Подобная аггравация изредка наступает после приема препаратов, в состав которых входят галогены (йод,

бром).

30

Возникновение конглобатной розацеа на фоне беременности послужило поводом к предположению о влиянии гормональной перестройки организма, а

также взаимосвязи с гинекологическими заболеваниями (Потекаев Н.Н., 2007).

Фульминантная (молниеносная розацеа)

Это патологическое состояние было впервые описано в 1940 году O`Leary и Kierland, и получило название pyoderma faciale [79]. Однако, через годы Plewig G., Jansen T. и Kligman A.M. пришли к выводу, что это заболевание является наиболее тяжелым вариантом розацеа, и предложили называть его rosacea fulminans (Plewig G. и др., 1992, Jansen T. и др., 1993).

Эта форма розацеа наблюдается только у молодых женщин, начинается остро,

высыпания локализуется только в области лица, отсутствуют признаки себореи.

Причины неизвестны. Предполагается влияние психоэмоциональных факторов,

гормональных нарушений, беременности.

Заболевание начинается внезапно. Общее состояние, как правило, не страдает.

На коже лба, щек и подбородка образуется выраженный отек и застойная эритема,

папулы и пустулы, узлы. Узлы быстро сливаются в мощные конгломераты,

появляется флюктуация, образуются синусы и фистулы. При пальпации отмечается гипертермия.

При бактериологическом исследовании содержимого пустул и флюктуирующих узлов обычно выделяется Staphylococcus epidermidis (Адаскевич В.П., 2003).

Потекаевым Н.Н. было описано появление пузырей при молниеносной розацеа в 1999 [11].

Грамнегативная розацеа

Наиболее подробное наблюдение представили Neubert U, Jansen T, Plewig G. в 1999 г. [40].