2 курс / Микробиология 1 кафедра / Доп. материалы / Соркина_И_Л_Рациональная_фармакотерапия_розацеа_с_учетом_микроциркуляции

62

Таким образом, выявляемое при дерматосиаскопии расширение капиллярной сети, увеличение диаметра и количества сосудов, позволило выделить группу пациентов с эритематозной розацеа, которым были назначены препараты,

нормализующие тонус сосудистой стенки (витамины группы В).

2.3 Медикаментозные препараты, использовавшиеся в исследовании

Для системной терапии пациентов использовались следующие препараты:

- поливитамины, содержащие витамины группы В

-доксициклина моногидрат, 100 мг в пересчете на доксициклин (таблетки диспергируемые)

-итраконазол, 100 мг, в капсулах

-таблетки гомеопатические, содержащие

63

- комбинированный оральный контрацептив, содержащий этинилэстрадиола 30

мкг, дроспиренона 3 мг (таблетки, покрытые пленочной оболочкой).

Следует отметить, что препарат итраконазола был выбран для лечения больных в связи с появившимися в зарубежной литературе работами о том, что в добавление к противогрибковому эффекту итраконазол оказывают противовоспалительное действие за счет подавления метаболитов 5-

липооксигеназы. Так как эти метаболиты вовлечены в большое число воспалительных и иммунореактивных процессов, двойное действие этого препарата можно использовать при формах розацеа, трудно поддающихся другой терапии (Remmling R. и др., 2001, Choczaj-Kukula A. и Kwasniewska J., 2004).

Для наружной терапии использовались следующие препараты:

-адапален 0,1% (гель для наружного применения)

-адапален 1 мг, клиндамицин (в форме фосфата) 10 мг в 1г (гель для наружного применения)

-азелаиновая кислота (гель для наружного применения) 15%

-фузидовой кислоты гемигидрат (крем для наружного применения) 2%

-метронидазол (крем для наружного применения) 1%

2.4Оценка качества жизни пациентов – участников исследования

Для оценки качества жизни пациентов мы использовали Дерматологический индекс качества жизни (ДИКЖ), называемый в англоязычной практике

Dermatology Life Quality Index (DLQI). Данный индекс представляет собой специальное анамнестическое анкетное средство, разработанное F.Y.Finlay (Уэльский университет, Великобритания). Применяется дерматологами для оценки степени негативного влияния кожного заболевания на различные аспекты жизни больного, характеризующие в целом его качество жизни. ДИКЖ может быть использован как один из критериев оценки эффективности терапии кожного заболевания у конкретного больного. Русифицированная версия индекса Finlay

подготовлена и апробирована на валидность отечественными дерматологами Н.Г.Кочергиным и Е.П.Буровой.

64

Опросник включает 10 вопросов, адресованных самому больному и сформированных таким образом, чтобы охватить разные аспекты снижения качества жизни. Анкета включает в себя оценочные показатели от 0 до 30 баллов.

Максимальное значение достигает 30-ти баллов, что соответствует существенному снижению качества жизни за счет болезни. Качество жизни оценивается по 6 основным параметрам: 1,2 вопросы – симптомы/самочувствие, 3,4 – ежедневная активность, 5,6 – досуг, 7 – работа/учеба, 8,9 – личные отошения, 10 – лечение. На каждый вопрос дается один из четырех предложенных ответов, а каждый ответ оцениается по четырехбальной шкале Likert в формате

«очень сильно», «сильно», «незначительно», «совсем нет».

Между значениями индекса ДИКЖ и уровнем качества жизни существует обратная зависимость – чем выше ДИКЖ, тем более тяжелые расстройства наблюдаются у данного пациента. Цифровой индекс, получаемый в результате ответов на все вопросы анкеты, отражает степень негативного влияния симптомов болезни на качество жизни больного: чем выше индекс, тем сильнее болезнь ухудшает качество жизни.

65

Таблица 1

Анкета по оценке качества жизни пациентов с дерматологическими

заболеваниями (Dermatology life quality index, DLQI).

66

2.5Статистическая обработка материалов исследования

Статистическая обработка материалов исследования проводилась в соответствии с точным тестом Фишера для таблиц сопряженности и по методу Клоппера-Пирсона.

Точный тест Фишера для таблиц сопряженности 2*2 используется для проверки гипотезы о том, что две выборки, полученные в двух экспериментах по схеме Бернулли, происходят из распределений с одной и той же вероятностью

«успеха».

Схема Бернулли состоит в том, что проводится N испытаний, результат каждого испытания бинарен – либо «успех», либо «неуспех», испытания статистически независимы друг от друга, вероятность «успеха» P (и,

соответственно, вероятность «неуспеха» P-1) одинакова для всех испытаний в рамках одного эксперимента. Классическим примером экспериментом по схеме Бернулли является подбрасывание монеты N раз и ассоциация «успеха» и «неуспеха» с выпадением «орла» или «решки». Также экспериментом по схеме Бернулли можно считать проведение лечения N пациентов с бинарным результатом (например, «излечен»/«не излечен»), если мы предположим, что исход лечения носит чисто вероятностный характер и его не обуславливают какие-либо другие факторы. Случайная величина количества «успехов» k в

эксперименте по схеме Бернулли имеет биномиальное распределение

Два эксперимента по схеме Бернулли, сравниваемые при помощи точного теста Фишера, обычно соответствуют двум однотипным экспериментам,

проведенным в двух разных условиях или при наличии и отсутствии какого-то воздействующего бинарного фактора (например, подбрасыванию двух разных мотет или лечению пациентов с наличием и отсутствием отягощающего фактора).

При такой постановке задачи точный тест Фишера проверяет гипотезу о

67

независимости вероятности «успеха» от воздействующего бинарного фактора

(т.е., для наших примеров, это гипотезы «монеты одинаковы» и «отягощающий фактор не влияет на эффективность лечения»).

Отклонение нулевой гипотезы о равенстве вероятностей «успеха» в двух экспериментах трактуется как обнаружение статистически значимой зависимости вероятности «успеха» от воздействующего фактора.

Для реализации точного теста Фишера составляется таблица сопряженности

2*2:

В этой таблице записываются количества «успехов» и «неуспехов» в

эксперименте при действии «фактора 1» (a и b соответственно), и количества

«успехов» и «неуспехов» в эксперименте при действии «фактора 2» (с и d

соответственно).

В предположении справедливости нулевой гипотезы о равенстве вероятностей

«успеха» в двух «факторных группах» вероятность получить любую такую таблицу (при условии сохранения строчных и столбцовых сумм таблицы) есть

pˆ (a b)!(c d)!(a c)!(b d)!.

(a b c d)!a!b!c!d!

Достигнутый уровень значимости теста p (p-value) определяется как суммарная вероятность полученной в эксперименте выборки (т.е. конкретной таблицы сопряженности) и всех «более экстремальных» выборок. В случае точного теста Фишера «более экстремальные» варианты таблицы сопряженности определяются как таблицы, которые еще более «перекошены», чем полученная в эксперименте таблица, но при этом имеют те же строчные и столбцовые суммы.

Перечисление всех «более перекошенных» таблиц и вычисление и суммирование их вероятностей слишком трудоемко для ручного вычисления даже при небольших значениях a, b, c и d, а поэтому производится при помощи специализированных компьютерных программ.

68

В случае, если достигнутый уровень значимости p оказывается меньше заданного (обычно 5%), то нулевая гипотеза отклоняется и делается вывод о значимом различии вероятностей «успеха» в «факторных группах».

Преимуществом точного теста Фишера перед другими тестами для исследования связей в таблицах сопряженности является то, что он не использует никаких приближений распределений «успехов» в подгруппах, а потому не имеет ограничений на минимальное количество отсчетов a, b, c и d. В отличие от него,

часто используемый критерий 2 опирается на приближение биномиального распределения нормальным, а потому обычно требуется, чтобы a, b, c и d имели значение не менее 10.

Метод Клоппера-Пирсона служит для вычисления доверительного интервала для вероятности «успеха» p в испытаниях по схеме Бернулли (распределение количества успехов в ней является биномиальным). Метод Клоппера-Пирсона использует точное выражение для вероятностей биномиального распределения, а

поэтому его покрытие гарантированно не меньше заданного уровня (в нашем исследовании – 95%). Однако в силу дискретности биномиального распределения точное соответствие доверительного интервала заданному уровню значимости невозможно. Известно, что доверительный интервал Клоппера-Пирсона отличается от других доверительных интервалов для биномиального распределения некоторой консервативностью (т.е. он несколько шире, чем большинство других доверительных интервалов), но это является «платой» за гарантию покрытия не ниже заданного уровня.

Для вычисления доверительного интервала используются квантили бета-

распределения, которое тесно связано с биномиальным распределением:

B(α/2;x;n-x+1)<p<B(1-α/2;x+1;n-x),

где B(y;v;w) – y-ая квантиль бета-распределения с параметрами v и w. Квантили бета-распределения вычисляются при помощи библиотечных функций или соответствующих таблиц.

В качестве прикладных средств использовались компьютерные программы

EXCEL и STADIA.

70

помощью точного теста Фишера попарное сравнение вероятностей достижения клинического излечения между всеми группами показало отсутствие статистической значимости различий (все p>0,35), что косвенно подтверждает отсутствие существенной роли Демодекса в патогенезе и клинической тяжести розацеа.

100%

80%

60%

клиническое выздоровление

значительное

улучшение

40%

улучшение

20%

0%

Рисунок 15 – Эффективность лечения в зависимости от выявления Demodex.

3.2 Анализ данных бактериологического исследования

Всем 110 пациентам – участникам основной группы исследования было проведено микробиологическое исследование чешуек с поверхности кожи и содержимого пустул до и после лечения.

На рисунке 16 показано количество обнаружений микроорганизмов до начала лечения. На рисунке 17 приведены те же данные с более грубой группировкой (по близкородственным видам).